剖宫产再孕的妇女孕期B超监测下剖宫产瘢痕形态学改变(1)

http://www.100md.com 2013年8月15日 中国医学创新 2013年第23期

     【摘要】 目的：通过B超监测评价剖宫产再孕的孕妇在整个妊娠过程中剖宫产瘢痕处的形态改变，并评价最后的分娩结局。方法：应用阴道超声观察320例有剖宫产史并再次妊娠的妇女怀孕11～13周、19～21周以及32～34周时剖宫产瘢痕的变化，主要测量剖宫产瘢痕处子宫肌层的厚度变化。结果：在320例孕妇中，284例发现剖宫产瘢痕的宽度、长度及厚度均发生改变，比例达到88.7%， 瘢痕的长度和宽度明显增大，瘢痕的厚度明显变薄。2例孕妇因剖宫产瘢痕处子宫肌层发生破裂而终止妊娠，这2例病例，B超监测瘢痕处子宫肌层厚度为0.5 mm，整个孕期减少了2.7 mm、2.5 mm。结论：通过观察，建立了相关的B超参考数据，并证明了剖宫产瘢痕在下一次妊娠中会发生形态学上的改变。菲薄的瘢痕处肌层厚度以及该处厚度的快速减少是剖宫产瘢痕破裂的先兆，在剖宫产再孕产妇的孕期监测过程中，瘢痕处肌层厚度的快速改变是提示剖宫产瘢痕破裂的潜在预警信号。这对防止剖宫产再孕的孕妇发生子宫破裂具有重要的意义。

    【关键词】 剖宫产再孕； 剖宫产瘢痕； 经阴道超声； 剖宫产瘢痕处残余子宫肌层厚度

    在中国剖宫产再孕的妇女大多数会选择再次剖宫产结束妊娠，而英国的妇女，即使有过剖宫产史，通常也会选择自然分娩。笔者正好有机会参加英国医院的一个课题，探讨剖宫产瘢痕在妊娠期的形态变化。目前有许多文献报道用B超监测剖宫产瘢痕的愈合情况[1-3]，但是大多数的报道都是监测非孕期或早孕期妇女子宫剖宫产瘢痕的情况，缺少对剖宫产再孕的妇女整个孕期过程中剖宫产瘢痕变化的监测数据。然而，对于有过剖宫产史的妇女再次妊娠时，随着孕周的增加，子宫体积的增大，剖宫产瘢痕处存在潜在破裂的风险，一旦发生子宫破裂，将会对孕妇和胎儿的生命造成极大威胁[4]。笔者希望通过B超监测发现剖宫产瘢痕在孕期的变化规律，建立相关的B超参考数据，找到先兆剖宫产瘢痕破裂的预警信号。通常B超下剖宫产瘢痕包括2个组成部分：表面的纤维结缔组织的强回声影(或表面的缺损)和瘢痕处残余的子宫肌层厚度(the residual myometrial thickness RMT)。

    查阅国内外大量文献，目前B超下用不同种方法测量子宫下段(the lower uterine segment LUS)以预测子宫破裂的危险性[5-7]，有的医生用腹部B超(transabdaominal sonography，TAS)测量子宫下段全层，而有的医生用阴道B超(transvaginal sonography，TVS)只测量子宫下段肌层的厚度。后一种测量方法对临床医生来说，更有意义。Jastrow[8]和他的团队在一项研究中发现妊娠过程中子宫下段的厚度与剖宫产瘢痕的破裂之间有紧密的关联性。然而，测量子宫下段厚度没有明确的B超定位，并且需要更高的测量技术[6-8]。能够成功地预测剖宫产再孕的产妇是否能够顺利妊娠并且自然分娩对产科医生非常重要。有些文献已经报道监测剖宫产再孕产妇孕期的剖宫产切口和子宫下段(LUS)的厚度对获得好的分娩结局非常重要[3，6，8]。在本研究中，笔者监测整个孕期的剖宫产瘢痕处残余的子宫肌层的厚度(RMT)来评判分娩结局。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 英国伦敦切尔西.威斯特敏斯产科自2012年12月-2013年5月收治了剖宫产再孕的孕妇389例，这些产妇至少有一次子宫下段剖宫产史，其中有19例因多胎妊娠被排除，其中24例因有过中期引产史被排除，26例孕妇在孕期中途转院，未继续产检。最后剩余320例产妇分别在孕11～13、19～21 和32～34周来本院用腹部B超监测剖宫产瘢痕处残余的子宫肌层的厚度(RMT)。

    1.2 方法 剖宫产瘢痕处的形态用B超测量长、宽和高来描述。主要测量剖宫产切口处表面的瘢痕结缔组织和残余的子宫肌层组织。3个孕周瘢痕处的B超测量数据将记录在空白的Excel表格上。

    1.3 统计学处理 数据录入EXCEL表格并应用SPSS 17.0进行数据统计分析，剖宫产瘢痕的长、宽和厚度用(x±s)表示，采用方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

    2 结果

    总共320例妇女参加本次研究，平均年龄(32.1±1.2)岁，体重指数(26.7±1.5)kg/m2，其中糖尿病12例(3.8%)，合并其他慢性病12例(3.8%)，有吸烟史24例(7.5%)。剖宫产瘢痕在整个孕期发生形态学改变的有284例(88.7%)，剩下的36例(11.3%)孕期B超监测剖宫产瘢痕未发现形态学改变。在284例孕妇中，有一次剖宫产史的妇女207例(72.9%)，有二次剖宫产史的妇女72例(25.3%)，有三次或以上剖宫产史的妇女5例(1.8%)。这284名孕妇在12周B超检查中发现剖宫产瘢痕处发生形态学改变，20周后对这些孕妇跟踪B超检查中，284/284(100%)名孕妇瘢痕的形态学继续发生改变，在34周B超检查中，274/284(96%)孕妇瘢痕的形态学继续发生改变。在284例孕妇中，77例孕妇有超过1次的剖宫产史，因此选择在孕39周以后给这些孕妇做剖宫产术结束分娩，在这些孕妇中，17例在39周之前临产而选择剖宫产，余下60例孕妇顺利地在39周以后行剖宫产结束分娩。在284例孕妇中，207例只有一次剖宫产史，计划选择阴道分娩，其中10例因临床各种原因而早产，150例(72.5%)成功阴道分娩，57例(27.5%)因阴道分娩失败而选择紧急剖宫产。在这57例病例中，有2例(0.97%)因B超发现瘢痕处肌层断裂，先兆子宫破裂而选择剖宫产。孕12周时B超监测剖宫产瘢痕无变化的36例产妇，在以后的孕周里继续监测剖宫产瘢痕的变化。剖宫产瘢痕的形态改变与子宫的位置有关，当子宫后倾后屈时，B超不易监测到子宫剖宫产瘢痕处的改变。有80/320例孕妇(25%)发现了2处或以上的剖宫产瘢痕痕迹。

    B超检测下284名妇女在孕期的剖宫产瘢痕形态学的改变见表1。在2例剖宫产瘢痕破裂的病例中，瘢痕处残余子宫肌层的厚度减少了2.7 mm和2.5 mm。在32周B超检查中发现这2例的瘢痕处残余子宫肌层厚度仅为0.5 mm，而大部分的孕妇在32周瘢痕处残余子宫肌层的厚度为(3.6±0.4)mm。见表1。(段华等)

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