Ligasure联合单极电凝钩行腹腔镜下全子宫切除术37例临床分析(1)
【摘要】 目的：探讨Ligasure联合单极电凝钩行腹腔镜下全子宫切除术的临床应用价值。方法：将Ligasure联合单极电凝钩行腹腔镜下全子宫切除术患者37例与同期开腹全子宫切除术患者37例的临床资料进行比较，观察术中出血量、手术时间、排气时间、术后发热、切口感染、术后出院时间等情况。结果：腹腔镜组在术中出血量、手术时间、排气时间、术后发热、切口感染、术后出院时间均比开腹组显著减少，差异有统计学意义(P<0.05)。结论：Ligasure联合单极电凝钩可顺利完成腹腔镜下全子宫切除术，较常规开腹手术出血量少，手术时间短，术后胃肠功能恢复快，术后发热患者少，切口感染率低，住院时间短，值得临床应用。
【关键词】 Ligasure； 单极电凝； 腹腔镜； 全子宫切除
腹腔镜手术具有腹部切口小、术中出血少、术后恢复快等特点，在妇科子宫及附件手术中被广泛应用，选取本院2011年9月-2012年12月采用Ligasure联合单极电凝钩行腹腔镜下全子宫切除术37例，其疗效满意，综合手术效果优于开腹手术，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年9月-2012年12月在本院行全子宫切除术的74例患者，分为腹腔镜组和开腹组，每组各37例。腹腔镜组：年龄38～61岁，平均(49±3.5)岁，其中子宫肌瘤15例，子宫腺肌病10例，宫颈CINIII 12例，子宫最大如孕3个半月大小；开腹组：年龄37～59岁，平均(49±3.8)岁，其中子宫肌瘤16例，子宫腺肌病10例，宫颈CINIII 11例，子宫最大如孕3个半月大小。两组患者在年龄、病种类型构成比、子宫大小比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术前均经妇科检查、B超、诊刮、宫颈活检排除恶性肿瘤，术前常规检查无手术禁忌。
1.2 术前准备 入院完善抽血检查及腹部、泌尿系统超声检查，查胸片、心电图等，两组患者术前常规碘伏原液阴道冲洗2～3 d，术前1 d常规磷酸钠盐口服溶液洗肠，术前禁食6 h以上，备皮、更衣，术前30 min给予鲁米那0.1 g、阿托品0.5 mg肌注，此外腹腔镜组患者术前清洁脐部。
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1.3 麻醉 腹腔镜组采用气管插管全身麻醉；开腹组采用腰硬联合麻醉。
1.4 手术器械 腹腔镜组配备腹腔镜及必要的手术器械，包括弯钳、无损伤抓钳、持针器、Ligasure，单极电凝钩，杯状举宫器等。开腹组配备常规开腹手术器械。
1.5 手术步骤
1.5.1 腹腔镜组 气管插管全身麻醉成功后，患者取膀胱截石位，留置导尿管。常规腹部及会阴阴道消毒，铺无菌巾单，根据子宫大小取脐上缘或脐下缘做横行切口，长约1 cm，气腹针穿刺，水试验证实进入腹腔，快速充CO2建立气腹，腹腔压力达到预设压力后，穿刺进10 mm套管针，再置入10 mm腹腔镜，腹腔镜置入后检查盆腹腔情况，在左、右下腹穿刺分别置入10 mm及5 mm套管针，左脐侧韧带旁外侧耻骨联合上3 cm腹中线旁开3 cm穿刺置入5 mm套管针。消毒阴道，探针了解子宫深度，选择合适举宫杯，放置杯状举宫器，托起阴道穹隆，摆动子宫暴露手术部位，用Ligasure钳夹、凝固并切断右侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带后，分离阔韧带前后叶，暴露子宫血管，同法处理左侧，然后将子宫平举上推，分离膀胱子宫返折腹膜，将膀胱下推达超过宫颈外口1 cm，平子宫颈峡部用Ligasure钳夹、凝固后切断右侧子宫血管，贴着宫颈切断主韧带及子宫骶骨韧带，同法处理左侧，助手将杯状举宫器上推，将阴道穹隆顶起，从前穹窿开始用电凝钩在杯状举宫器杯缘上环切阴道穹隆，自阴道取出子宫，用盐水纱布卷包裹乳胶手套塞入阴道内防漏气，重新建立气腹后镜下使用1-0可吸收线横行连续缝合阴道壁断端，并将两侧主、骶骨韧带断端缝合在一起加固盆底，腹膜无须缝合，盐水冲洗检查创面无渗血后关闭气腹，取出套管，缝合腹壁切口，术毕。
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1.5.2 开腹组 根据子宫大小取下腹部纵切口或横切口，逐层开腹，探查后使用大弯钳钳夹两侧宫角提起子宫，逐步切断双侧圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带，7号丝线双重结扎断端，分离阔韧带前后叶，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，切断子宫血管，7号丝线双重结扎，沿阴道穹窿切除子宫，消毒残端后用1-0可吸收线连续扣锁缝合阴道壁，关闭腹膜，常规关腹。
1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
腹腔镜组无中转开腹，无脏器损伤、术后出血、切口感染等并发症，术后2个月检查阴道残端愈合良好，手术效果满意。两组患者术中出血量、手术时间、排气时间、术后发热、切口感染、术后出院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
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3 讨论
腹腔镜有放大术野的作用，在腹腔镜下行全子宫切除，术野清晰开阔，腹腔镜下采取电凝闭合血管，无需打结缝扎等，手术步骤相对简洁，只要腹腔镜手术技术熟练，术中出血较少，甚至可以达到无出血，与常规开腹手术比较，腹腔镜手术腹壁切口小，术后痛苦更小，对胃肠功能影响小，术后肛门排气更快，可较早下床活动及进食早，术后恢复更快，并发症少，可见腹腔镜下全子宫切除术明显优于开腹手术[1-3]。特别行全子宫及双附件切除术，腹腔镜更是首选微创治疗方法，对于子宫大小超过妊娠16周的子宫，手术难度相对增大，对于手术经验不足医生应谨慎选择，手术安全、有效是选择手术方式的基本原则[4]。
腹腔镜下大子宫切除时腹腔镜套管要高于子宫底上最好5 cm，术中可使用垂体后叶素局部注射，可减少术中出血，减少手术时间，并发症与非大子宫手术相近[5]。此外腹腔镜下腹膜后子宫动脉主干阻断对于子宫大于12孕周的患者，可减少术中出血，对于确实单纯腹腔镜下难以完成的大子宫切除也有人行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术[6]。对于怀疑有严重盆腔粘连患者，手术者应具备有腹腔镜下重度盆腔粘连分离手术的经验，否则应视为腹腔镜下全子宫切除的手术禁忌证。随着国内腹腔镜的广泛普及，腹腔镜下操作技巧也不断提高，完全腹腔镜下全子宫切除已不是高难度手术，但腹腔镜下全子宫切除术无触觉感知，止血时容易引起电器械的热损伤，所以腹腔镜下全子宫切除仍较开腹切除术风险更高，术者必须熟悉盆腔解剖，具备良好的腹腔镜下止血及缝合技巧，切断子宫血管前，必须打开阔韧带前后叶及分离膀胱反折腹膜，下推膀胱，切断主韧带时要紧贴宫颈，避免损伤膀胱及输尿管。, http://www.100md.com(米建锋)
【关键词】 Ligasure； 单极电凝； 腹腔镜； 全子宫切除
腹腔镜手术具有腹部切口小、术中出血少、术后恢复快等特点，在妇科子宫及附件手术中被广泛应用，选取本院2011年9月-2012年12月采用Ligasure联合单极电凝钩行腹腔镜下全子宫切除术37例，其疗效满意，综合手术效果优于开腹手术，现报告如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2011年9月-2012年12月在本院行全子宫切除术的74例患者，分为腹腔镜组和开腹组，每组各37例。腹腔镜组：年龄38～61岁，平均(49±3.5)岁，其中子宫肌瘤15例，子宫腺肌病10例，宫颈CINIII 12例，子宫最大如孕3个半月大小；开腹组：年龄37～59岁，平均(49±3.8)岁，其中子宫肌瘤16例，子宫腺肌病10例，宫颈CINIII 11例，子宫最大如孕3个半月大小。两组患者在年龄、病种类型构成比、子宫大小比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术前均经妇科检查、B超、诊刮、宫颈活检排除恶性肿瘤，术前常规检查无手术禁忌。
1.2 术前准备 入院完善抽血检查及腹部、泌尿系统超声检查，查胸片、心电图等，两组患者术前常规碘伏原液阴道冲洗2～3 d，术前1 d常规磷酸钠盐口服溶液洗肠，术前禁食6 h以上，备皮、更衣，术前30 min给予鲁米那0.1 g、阿托品0.5 mg肌注，此外腹腔镜组患者术前清洁脐部。
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1.3 麻醉 腹腔镜组采用气管插管全身麻醉；开腹组采用腰硬联合麻醉。
1.4 手术器械 腹腔镜组配备腹腔镜及必要的手术器械，包括弯钳、无损伤抓钳、持针器、Ligasure，单极电凝钩，杯状举宫器等。开腹组配备常规开腹手术器械。
1.5 手术步骤
1.5.1 腹腔镜组 气管插管全身麻醉成功后，患者取膀胱截石位，留置导尿管。常规腹部及会阴阴道消毒，铺无菌巾单，根据子宫大小取脐上缘或脐下缘做横行切口，长约1 cm，气腹针穿刺，水试验证实进入腹腔，快速充CO2建立气腹，腹腔压力达到预设压力后，穿刺进10 mm套管针，再置入10 mm腹腔镜，腹腔镜置入后检查盆腹腔情况，在左、右下腹穿刺分别置入10 mm及5 mm套管针，左脐侧韧带旁外侧耻骨联合上3 cm腹中线旁开3 cm穿刺置入5 mm套管针。消毒阴道，探针了解子宫深度，选择合适举宫杯，放置杯状举宫器，托起阴道穹隆，摆动子宫暴露手术部位，用Ligasure钳夹、凝固并切断右侧子宫圆韧带、输卵管峡部及卵巢固有韧带后，分离阔韧带前后叶，暴露子宫血管，同法处理左侧，然后将子宫平举上推，分离膀胱子宫返折腹膜，将膀胱下推达超过宫颈外口1 cm，平子宫颈峡部用Ligasure钳夹、凝固后切断右侧子宫血管，贴着宫颈切断主韧带及子宫骶骨韧带，同法处理左侧，助手将杯状举宫器上推，将阴道穹隆顶起，从前穹窿开始用电凝钩在杯状举宫器杯缘上环切阴道穹隆，自阴道取出子宫，用盐水纱布卷包裹乳胶手套塞入阴道内防漏气，重新建立气腹后镜下使用1-0可吸收线横行连续缝合阴道壁断端，并将两侧主、骶骨韧带断端缝合在一起加固盆底，腹膜无须缝合，盐水冲洗检查创面无渗血后关闭气腹，取出套管，缝合腹壁切口，术毕。
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1.5.2 开腹组 根据子宫大小取下腹部纵切口或横切口，逐层开腹，探查后使用大弯钳钳夹两侧宫角提起子宫，逐步切断双侧圆韧带、输卵管、卵巢固有韧带，7号丝线双重结扎断端，分离阔韧带前后叶，打开膀胱反折腹膜，下推膀胱，切断子宫血管，7号丝线双重结扎，沿阴道穹窿切除子宫，消毒残端后用1-0可吸收线连续扣锁缝合阴道壁，关闭腹膜，常规关腹。
1.6 统计学处理 采用SPSS 13.0软件进行统计处理，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
腹腔镜组无中转开腹，无脏器损伤、术后出血、切口感染等并发症，术后2个月检查阴道残端愈合良好，手术效果满意。两组患者术中出血量、手术时间、排气时间、术后发热、切口感染、术后出院时间比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。详见表1。
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3 讨论
腹腔镜有放大术野的作用，在腹腔镜下行全子宫切除，术野清晰开阔，腹腔镜下采取电凝闭合血管，无需打结缝扎等，手术步骤相对简洁，只要腹腔镜手术技术熟练，术中出血较少，甚至可以达到无出血，与常规开腹手术比较，腹腔镜手术腹壁切口小，术后痛苦更小，对胃肠功能影响小，术后肛门排气更快，可较早下床活动及进食早，术后恢复更快，并发症少，可见腹腔镜下全子宫切除术明显优于开腹手术[1-3]。特别行全子宫及双附件切除术，腹腔镜更是首选微创治疗方法，对于子宫大小超过妊娠16周的子宫，手术难度相对增大，对于手术经验不足医生应谨慎选择，手术安全、有效是选择手术方式的基本原则[4]。
腹腔镜下大子宫切除时腹腔镜套管要高于子宫底上最好5 cm，术中可使用垂体后叶素局部注射，可减少术中出血，减少手术时间，并发症与非大子宫手术相近[5]。此外腹腔镜下腹膜后子宫动脉主干阻断对于子宫大于12孕周的患者，可减少术中出血，对于确实单纯腹腔镜下难以完成的大子宫切除也有人行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术[6]。对于怀疑有严重盆腔粘连患者，手术者应具备有腹腔镜下重度盆腔粘连分离手术的经验，否则应视为腹腔镜下全子宫切除的手术禁忌证。随着国内腹腔镜的广泛普及，腹腔镜下操作技巧也不断提高，完全腹腔镜下全子宫切除已不是高难度手术，但腹腔镜下全子宫切除术无触觉感知，止血时容易引起电器械的热损伤，所以腹腔镜下全子宫切除仍较开腹切除术风险更高，术者必须熟悉盆腔解剖，具备良好的腹腔镜下止血及缝合技巧，切断子宫血管前，必须打开阔韧带前后叶及分离膀胱反折腹膜，下推膀胱，切断主韧带时要紧贴宫颈，避免损伤膀胱及输尿管。, http://www.100md.com(米建锋)