十八大视角下推进医改应辩证认识“政府主导”作用(1)
【摘要】 推进医改，离不开市场机制的引擎，但作为政府，应更好地把握在政府主导市场机制上作文章。文章分析了医改选择政府主导的必然性，探讨了全民医保应作为政府主导医改的战略思路，并提出推进医改应防止“政府主导”陷入误区。
【关键词】 政府主导； 公平与效率； 全民医保； 市场机制
谈起医改，人们对其市场化倾向颇有微词，要求找回公益性成为社会各界一致呼声。究竟如何处理好计划与市场的关系，一直是政府部门苦苦努力和实践的重大课题。要把医改推向深入，在十八大精神的指引下，必须进一步解放思想，以更大的勇气和更高的智慧，在“体制机制”入手，才有可能在深水区摸到赖以渡河的“石头”。笔者以为，推进医改，离不开市场机制的引擎，但作为政府，应更好地把握在政府主导市场机制上作文章，才能真正实现将医改推向纵深。
1 医改选择政府主导的必然性分析
, 百拇医药 1.1 政府是医疗服务市场失灵与竞争的不争管理者 在一般经济领域，市场在国家宏观调控下发挥资源配置的基础性作用，对此并无争议。但在医疗卫生领域，无论是理论学者还是政策决策者都认为政府与市场应该相结合。国务院《深化医改意见》明确指出：“坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合。”然而，人们对于如何发挥市场机制的作用以及怎样发挥作用争议颇多。在当下的医疗服务领域，市场失灵观点更具普遍性，然而，市场失灵并不意味着要取消市场机制。“在医院日益走向市场化的过程中，国家并没有退出，而是扮演了竞争管理者的新角色[1]。”对医疗服务市场进行管理，也被称为“有管理的市场化”[2]，这成为当今全球性医疗改革的发展趋势。即使是发达国家对医疗服务市场的管理，如美国对其医疗服务市场的管理举措称为“管理型医疗”，欧洲许多国家采取的是所谓“计划性型市场”或“有计划的市场”。
1.2 我国医疗体制的现状迫切呼喊政府主导 我国医疗体制改革是在计划体制的大背景下进行，引入市场机制是一个新思路，也取得一定成效。但政府对医疗服务竞争的管理存在着“缺位”、“错位”和“越位”现象不容乐观。“缺位”，即政府管理市场竞争缺少成熟的制度安排、缺少完整初级医疗服务体系守门人制度、真正意义的医疗服务第三方购买者尚未形成、医疗保障体系尚未完全覆盖、医疗服务公平竞争局面尚未形成等；“错位”，即医疗保障体系过高比例自付额的设定导致部分丧失保障功能、公立医院回归公益性存在制度设计性障碍、多数医疗机构治理结构不清导致不公不私、政府缺少强大服务购买力引导医疗服务机构承担社会责任等；“越位”，即对市场可以发挥作用的如医疗服务与药品的价格确定等领域政府承担了过多的责任、对本已有强大生存能力的医疗机构给予了大量投入、一些地区医疗服务的市场垄断还不同程度地存在等。此种现象导致我国对医疗卫生服务市场管理实际上出现了“政府失灵”现象，失灵表现为：公共卫生投入不足；偿付机制不合理；三级转诊网络失灵；政府存在多头管理等。
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1.3 医疗卫生公平与效率价值的实现离不开政府主导 不可否认，市场机制可以最大限度提高卫生系统效率，从一定意义上，通过市场机制的基础性作用，在卫生系统中实现医疗公平。然而，我国医改的经验教训以及国际医疗改革的潮流却提示，医疗卫生公平和效率价值的实现离不开政府的主导。因为，市场机制发挥基础性作用的前提是政府发挥其应有主导作用，医疗卫生领域更是如此。《深化医改意见》指出：“坚持政府主导，就要强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用，从而建立政府主导的多元卫生投入机制。”政府通过建立和完善基本医疗卫生制度来体现“主导”作用，以实现医疗卫生公平价值取向。政府主导“四位一体”的基本医疗卫生制度建设，并使之覆盖城乡居民，最终实现医疗卫生的筹资公平、提供公平、利用公平和产出公平[3]。
2 全民医保：政府主导医改的战略思路
2.1 政府：医疗卫生公益性主导力量不可推卸 《关于卫生改革和发展的决定》指出：“医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。”如何理解并实现医疗卫生事业的社会公益性？一些学者将我国医疗卫生事业的社会公益性理解为医疗机构的社会公益性，这是极端错误的。必须明确的是，政府才是医疗卫生公益的真正责任主体，包括公立医院在内的整个医疗服务体系仅是医疗卫生公益性的责任载体而已。基于此就没有必要也没有权利去要求医疗服务机构，尤其是那些营利性的医疗机构或民营的非营利性医疗机构，成为具有社会公益性的医疗机构，更没有必要引导或者迫使公立医疗机构们成为实现社会公益性的责任主体。恰恰相反，作为社会呼喊的实现医疗卫生公益性的真正责任主体只能由政府来主导并承担[4]。整个医药卫生服务体系是否具有社会公益性，主要取决于其购买方的购买行为而不是其提供方的组织形式。
, 百拇医药
2.2 全民医保：基本医疗卫生制度建设的关键 《深化医改意见》指出：“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度是深化医药卫生体制改革的总体目标。”可见，政府“主导”医疗卫生事业，最主要应体现在建立和完善基本医疗卫生制度上，而基本医疗卫生制度包括公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系等“四位一体”，其中，在基本医疗卫生制度中，全民医保，即实现医疗保障制度的全民覆盖，是“政府主导”发挥战略作用的关键。实践中的“看病贵”、“看病难”根本原因并非医疗卫生服务的提供体系造成，而是缺乏一套适应市场经济体制的医疗卫生运行机制。即在目前体制框架下，医疗服务是患者和医疗服务提供者双方的事，由于双方拥有信息不对称，实力不对等。提供方有可能利用其信息优势，诱导消费方过度消费。目前制度中出现的种种弊端，如医疗机构诱导过度消费导致医疗费用急剧上涨，其根源并非医疗机构市场化惹的祸，而是因医疗保障体系不健全，自费患者太多。破解“供方诱导过度消费”的有效方法必须建立医疗服务第三方购买者，通过集中性力量取代势单力薄的个人消费者来约束提供者行为。政府主导，才能实现全民医保保障[5]。, 百拇医药(崔正武 李操君 赵洪远)
【关键词】 政府主导； 公平与效率； 全民医保； 市场机制
谈起医改，人们对其市场化倾向颇有微词，要求找回公益性成为社会各界一致呼声。究竟如何处理好计划与市场的关系，一直是政府部门苦苦努力和实践的重大课题。要把医改推向深入，在十八大精神的指引下，必须进一步解放思想，以更大的勇气和更高的智慧，在“体制机制”入手，才有可能在深水区摸到赖以渡河的“石头”。笔者以为，推进医改，离不开市场机制的引擎，但作为政府，应更好地把握在政府主导市场机制上作文章，才能真正实现将医改推向纵深。
1 医改选择政府主导的必然性分析
, 百拇医药 1.1 政府是医疗服务市场失灵与竞争的不争管理者 在一般经济领域，市场在国家宏观调控下发挥资源配置的基础性作用，对此并无争议。但在医疗卫生领域，无论是理论学者还是政策决策者都认为政府与市场应该相结合。国务院《深化医改意见》明确指出：“坚持政府主导与发挥市场机制作用相结合。”然而，人们对于如何发挥市场机制的作用以及怎样发挥作用争议颇多。在当下的医疗服务领域，市场失灵观点更具普遍性，然而，市场失灵并不意味着要取消市场机制。“在医院日益走向市场化的过程中，国家并没有退出，而是扮演了竞争管理者的新角色[1]。”对医疗服务市场进行管理，也被称为“有管理的市场化”[2]，这成为当今全球性医疗改革的发展趋势。即使是发达国家对医疗服务市场的管理，如美国对其医疗服务市场的管理举措称为“管理型医疗”，欧洲许多国家采取的是所谓“计划性型市场”或“有计划的市场”。
1.2 我国医疗体制的现状迫切呼喊政府主导 我国医疗体制改革是在计划体制的大背景下进行，引入市场机制是一个新思路，也取得一定成效。但政府对医疗服务竞争的管理存在着“缺位”、“错位”和“越位”现象不容乐观。“缺位”，即政府管理市场竞争缺少成熟的制度安排、缺少完整初级医疗服务体系守门人制度、真正意义的医疗服务第三方购买者尚未形成、医疗保障体系尚未完全覆盖、医疗服务公平竞争局面尚未形成等；“错位”，即医疗保障体系过高比例自付额的设定导致部分丧失保障功能、公立医院回归公益性存在制度设计性障碍、多数医疗机构治理结构不清导致不公不私、政府缺少强大服务购买力引导医疗服务机构承担社会责任等；“越位”，即对市场可以发挥作用的如医疗服务与药品的价格确定等领域政府承担了过多的责任、对本已有强大生存能力的医疗机构给予了大量投入、一些地区医疗服务的市场垄断还不同程度地存在等。此种现象导致我国对医疗卫生服务市场管理实际上出现了“政府失灵”现象，失灵表现为：公共卫生投入不足；偿付机制不合理；三级转诊网络失灵；政府存在多头管理等。
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1.3 医疗卫生公平与效率价值的实现离不开政府主导 不可否认，市场机制可以最大限度提高卫生系统效率，从一定意义上，通过市场机制的基础性作用，在卫生系统中实现医疗公平。然而，我国医改的经验教训以及国际医疗改革的潮流却提示，医疗卫生公平和效率价值的实现离不开政府的主导。因为，市场机制发挥基础性作用的前提是政府发挥其应有主导作用，医疗卫生领域更是如此。《深化医改意见》指出：“坚持政府主导，就要强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，加强政府在制度、规划、筹资、服务、监管等方面的职责。基本医疗服务由政府、社会和个人三方合理分担费用，从而建立政府主导的多元卫生投入机制。”政府通过建立和完善基本医疗卫生制度来体现“主导”作用，以实现医疗卫生公平价值取向。政府主导“四位一体”的基本医疗卫生制度建设，并使之覆盖城乡居民，最终实现医疗卫生的筹资公平、提供公平、利用公平和产出公平[3]。
2 全民医保：政府主导医改的战略思路
2.1 政府：医疗卫生公益性主导力量不可推卸 《关于卫生改革和发展的决定》指出：“医疗卫生事业是政府实行一定福利政策的社会公益事业。”如何理解并实现医疗卫生事业的社会公益性？一些学者将我国医疗卫生事业的社会公益性理解为医疗机构的社会公益性，这是极端错误的。必须明确的是，政府才是医疗卫生公益的真正责任主体，包括公立医院在内的整个医疗服务体系仅是医疗卫生公益性的责任载体而已。基于此就没有必要也没有权利去要求医疗服务机构，尤其是那些营利性的医疗机构或民营的非营利性医疗机构，成为具有社会公益性的医疗机构，更没有必要引导或者迫使公立医疗机构们成为实现社会公益性的责任主体。恰恰相反，作为社会呼喊的实现医疗卫生公益性的真正责任主体只能由政府来主导并承担[4]。整个医药卫生服务体系是否具有社会公益性，主要取决于其购买方的购买行为而不是其提供方的组织形式。
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2.2 全民医保：基本医疗卫生制度建设的关键 《深化医改意见》指出：“建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度是深化医药卫生体制改革的总体目标。”可见，政府“主导”医疗卫生事业，最主要应体现在建立和完善基本医疗卫生制度上，而基本医疗卫生制度包括公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系等“四位一体”，其中，在基本医疗卫生制度中，全民医保，即实现医疗保障制度的全民覆盖，是“政府主导”发挥战略作用的关键。实践中的“看病贵”、“看病难”根本原因并非医疗卫生服务的提供体系造成，而是缺乏一套适应市场经济体制的医疗卫生运行机制。即在目前体制框架下，医疗服务是患者和医疗服务提供者双方的事，由于双方拥有信息不对称，实力不对等。提供方有可能利用其信息优势，诱导消费方过度消费。目前制度中出现的种种弊端，如医疗机构诱导过度消费导致医疗费用急剧上涨，其根源并非医疗机构市场化惹的祸，而是因医疗保障体系不健全，自费患者太多。破解“供方诱导过度消费”的有效方法必须建立医疗服务第三方购买者，通过集中性力量取代势单力薄的个人消费者来约束提供者行为。政府主导，才能实现全民医保保障[5]。, 百拇医药(崔正武 李操君 赵洪远)