卵巢过度刺激综合征中西医结合诊治心得(1)
【摘要】 卵巢过度刺激综合征是辅助生殖技术应用过程中引起的并发症，是指诱导排卵药物刺激卵巢后，导致多个卵泡发育、卵巢增大、雌激素水平过高、毛细血管通透性增高，引起全身血流动力学改变的病理状态。笔者结合多年临床经验，对本病的中西医病因及发病机制、临床症状及分类、治疗、预后及预防的体会作一总结。
【关键词】 卵巢过度刺激综合征； 中西医； 诊治
随着辅助生殖技术的日益成熟，促排卵治疗及体外受精一胚胎移植(IVF-ET)等已成为越来越多不孕患者的有效选择。然而，促排卵药物如克罗米芬(CC)、绒毛膜促性腺激素(hCG)、绝经妇女尿促性腺激素(HMG)等的应用，常可引发卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)，导致多个卵泡发育，出现卵巢增大、雌激素水平过高、毛细血管通透性增加、血液浓缩等病理改变；患者临床出现腹胀腹痛、恶心、呕吐、腹水胸水、胸闷不适，甚者出现少尿无尿、呼吸困难、凝血功能障碍等，严重者危及生命。据报道，在促排卵治疗及IVF-ET过程中，OHSS的发生率为23.3%，其中重度OHSS的发生率为0.008%～10%[1]。鉴于此，笔者结合多年临床经验，对OHSS的中西医病因及发病机制、临床症状及分类、治疗、预后及预防的体会作一总结，抛砖引玉，以期寻求中西医结合诊治OHSS的有效措施。
, 百拇医药
1 病因及发病机制
1.1 中医病因病机 祖国医学无卵巢过度刺激综合征的记载，然结合临床胸腹腔积液、卵巢增大等体征，可归属于中医“子肿”、“臌胀”“癥瘕”等范畴，病变涉及肺、脾、肾、肝等脏腑。笔者近年来通过一定病例的临床观察及病症分析，发现OHSS的中医病理机制主要是在脾肾阳虚的基础上导致水饮停滞，或兼有气滞血瘀。中医学认为，“肾藏精，主生长发育与生殖”、“肾为先天之本”。宋代《圣济总录》曰：“妇女所以无子，冲任不足，肾气虚寒也。”即强调肾虚在不孕症病理过程中的主导作用。肾藏精主生殖，卵泡的生长、妊娠的维持等生殖机能都靠肾精的滋养濡化、肾阳的促进推动作用，卵泡发育、卵子质量与肾精盛亏、肾气强弱最为密切。由于超促排卵药的应用，短时间内有多个卵泡同时成熟，这势必会耗损大量肾精。复又感受寒邪或久病耗气损伤脾肾之阳气，脾虚阳气不足，脾阳虚衰，运化失职，阳虚水湿不化，表现为水饮内停，造成腹水、胸水。大量血浆外渗到组织中，血容量减少，则为阴血亏虚；血液黏稠，甚至血栓形成，是为瘀血。瘀血、水饮阻滞，气机不利，气滞腹中则腹胀、胸闷；升降失常，清浊相干，则恶心、大便稀薄；影响脾运化则纳差。水饮内停，膀胱气化失常，则小便不利。痰瘀阻滞胞宫，则有卵巢增大，形成癥瘕。
, 百拇医药
综述所述，OHSS病机较为复杂，是在脾肾阳虚的病理基础上引发的水饮内停，或兼有气滞血瘀。
1.2 西医病因病机 目前认为，OHSS病因分两个阶段论述。早期为外源性hCG所致，晚期为妊娠分泌的hCG所致。在各种促排卵药物使用后，多个卵泡同时发育，特征性表现是卵巢囊性增大，毛细血管通透性增加，以致体液从血管内漏入血管间隙，结果一方面使血容量减少；另一方面产生水肿、腹水和心包积液，造成心脏及肝肾功能的损害，如不及时控制则会产生血栓栓塞，严重者可以危及生命[2]。与OHSS有关的高危因素主要有：(1)卵巢对促排卵药物高度敏感，常见于多囊卵巢综合征患者及年轻(年龄<35岁)瘦小者；(2)使用绒毛膜促性腺激素(hCG)促排卵或维持妊娠黄体；(3)早孕期的内源性hCG分泌；(4)既往有OHSS病史者。此外，也有文献[1]报道在自然妊娠、葡萄胎、绒毛膜上皮癌及多胎妊娠时亦有发生OHSS者。
2 临床症状及分类
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为了指导治疗及评估预后，目前临床常将卵巢过度刺激综合征分为轻、中、重3度[3]。(1)轻度：卵巢直径<5 cm，卵泡数不少于10个，雌二醇(E2)水平至少在1500 pg/mL以上，可有腹胀和不适。(2)中度：卵巢直径5～10 cm，E2至少升高达3000 pg/mL，可有恶心、呕吐和腹胀、腹痛等胃肠道症状，中等量腹水少于115 mL。(3)重度：卵巢直径大于10 cm，超声或临床证实大量腹水和/或胸水，可有体重增加、少尿、呼吸困难，继发水电解质失衡，血液浓缩引起的高凝状态，肝肾功能损害，危及生命。
3 治疗
3.1 中医药治疗 鉴于OHSS病机以脾肾阳虚为本，水饮停滞为标，或兼有气滞血瘀。因此，标本兼治，温阳健脾利水当为本病的基本治法。根据其有孕未孕，分而论治。
3.1.1 未孕期 治以温阳行气、健脾利水，苓桂术甘汤加味。笔者的临床经验方选药：茯苓、桂枝、白术、炙甘草、猪苓、泽泻、白术、生黄芪、丹参、车前子、桔梗。同时，又当结合兼证的不同而辅以活血化瘀、消瘕散结法，药物可酌加：枳壳、赤芍、桃仁、红花等。并可同时配合针灸治疗，取穴：中极、关元、子宫、足三里、三阴交、太冲等。
, 百拇医药
3.1.2 已孕期 若合并妊娠，则用药勿损伤胎儿，治病与安胎并举。治以益肾安胎，健脾利水，寿胎丸加味。笔者的临床经验方选药：生黄芪、炒白术、炒白芍、桑寄生、菟丝子、川断、苎麻根、钩藤、炒黄芩、淡竹叶、生甘草、砂仁、苏梗、桔梗。
3.2 西医治疗 因本病是自限性疾病，可以自然缓解，大部分OHSS患者为轻度，只需观察随诊，不至于对患者产生严重继发性损害，中、重度者应住院治疗。治疗目的是及时扩容，改善微循环，维持尿量，解除胸腹水的压迫症状，出现水、电解质及酸碱平衡失调、肝肾功能异常时给予相应处理。笔者在临床多例病例中总结，如轻中度OHSS患者合并妊娠，则要预测到其妊娠早期病情可能会进一步加重，应住院观察监测病情变化较为安全。
3.2.1 轻度 不需要药物治疗，鼓励患者多饮水、多排尿，多进食高蛋白饮食，适当限制活动，可3～7 d复查B超等。, 百拇医药(仰漾 许小凤)
【关键词】 卵巢过度刺激综合征； 中西医； 诊治
随着辅助生殖技术的日益成熟，促排卵治疗及体外受精一胚胎移植(IVF-ET)等已成为越来越多不孕患者的有效选择。然而，促排卵药物如克罗米芬(CC)、绒毛膜促性腺激素(hCG)、绝经妇女尿促性腺激素(HMG)等的应用，常可引发卵巢过度刺激综合征(ovarian hyperstimulation syndrome，OHSS)，导致多个卵泡发育，出现卵巢增大、雌激素水平过高、毛细血管通透性增加、血液浓缩等病理改变；患者临床出现腹胀腹痛、恶心、呕吐、腹水胸水、胸闷不适，甚者出现少尿无尿、呼吸困难、凝血功能障碍等，严重者危及生命。据报道，在促排卵治疗及IVF-ET过程中，OHSS的发生率为23.3%，其中重度OHSS的发生率为0.008%～10%[1]。鉴于此，笔者结合多年临床经验，对OHSS的中西医病因及发病机制、临床症状及分类、治疗、预后及预防的体会作一总结，抛砖引玉，以期寻求中西医结合诊治OHSS的有效措施。
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1 病因及发病机制
1.1 中医病因病机 祖国医学无卵巢过度刺激综合征的记载，然结合临床胸腹腔积液、卵巢增大等体征，可归属于中医“子肿”、“臌胀”“癥瘕”等范畴，病变涉及肺、脾、肾、肝等脏腑。笔者近年来通过一定病例的临床观察及病症分析，发现OHSS的中医病理机制主要是在脾肾阳虚的基础上导致水饮停滞，或兼有气滞血瘀。中医学认为，“肾藏精，主生长发育与生殖”、“肾为先天之本”。宋代《圣济总录》曰：“妇女所以无子，冲任不足，肾气虚寒也。”即强调肾虚在不孕症病理过程中的主导作用。肾藏精主生殖，卵泡的生长、妊娠的维持等生殖机能都靠肾精的滋养濡化、肾阳的促进推动作用，卵泡发育、卵子质量与肾精盛亏、肾气强弱最为密切。由于超促排卵药的应用，短时间内有多个卵泡同时成熟，这势必会耗损大量肾精。复又感受寒邪或久病耗气损伤脾肾之阳气，脾虚阳气不足，脾阳虚衰，运化失职，阳虚水湿不化，表现为水饮内停，造成腹水、胸水。大量血浆外渗到组织中，血容量减少，则为阴血亏虚；血液黏稠，甚至血栓形成，是为瘀血。瘀血、水饮阻滞，气机不利，气滞腹中则腹胀、胸闷；升降失常，清浊相干，则恶心、大便稀薄；影响脾运化则纳差。水饮内停，膀胱气化失常，则小便不利。痰瘀阻滞胞宫，则有卵巢增大，形成癥瘕。
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综述所述，OHSS病机较为复杂，是在脾肾阳虚的病理基础上引发的水饮内停，或兼有气滞血瘀。
1.2 西医病因病机 目前认为，OHSS病因分两个阶段论述。早期为外源性hCG所致，晚期为妊娠分泌的hCG所致。在各种促排卵药物使用后，多个卵泡同时发育，特征性表现是卵巢囊性增大，毛细血管通透性增加，以致体液从血管内漏入血管间隙，结果一方面使血容量减少；另一方面产生水肿、腹水和心包积液，造成心脏及肝肾功能的损害，如不及时控制则会产生血栓栓塞，严重者可以危及生命[2]。与OHSS有关的高危因素主要有：(1)卵巢对促排卵药物高度敏感，常见于多囊卵巢综合征患者及年轻(年龄<35岁)瘦小者；(2)使用绒毛膜促性腺激素(hCG)促排卵或维持妊娠黄体；(3)早孕期的内源性hCG分泌；(4)既往有OHSS病史者。此外，也有文献[1]报道在自然妊娠、葡萄胎、绒毛膜上皮癌及多胎妊娠时亦有发生OHSS者。
2 临床症状及分类
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为了指导治疗及评估预后，目前临床常将卵巢过度刺激综合征分为轻、中、重3度[3]。(1)轻度：卵巢直径<5 cm，卵泡数不少于10个，雌二醇(E2)水平至少在1500 pg/mL以上，可有腹胀和不适。(2)中度：卵巢直径5～10 cm，E2至少升高达3000 pg/mL，可有恶心、呕吐和腹胀、腹痛等胃肠道症状，中等量腹水少于115 mL。(3)重度：卵巢直径大于10 cm，超声或临床证实大量腹水和/或胸水，可有体重增加、少尿、呼吸困难，继发水电解质失衡，血液浓缩引起的高凝状态，肝肾功能损害，危及生命。
3 治疗
3.1 中医药治疗 鉴于OHSS病机以脾肾阳虚为本，水饮停滞为标，或兼有气滞血瘀。因此，标本兼治，温阳健脾利水当为本病的基本治法。根据其有孕未孕，分而论治。
3.1.1 未孕期 治以温阳行气、健脾利水，苓桂术甘汤加味。笔者的临床经验方选药：茯苓、桂枝、白术、炙甘草、猪苓、泽泻、白术、生黄芪、丹参、车前子、桔梗。同时，又当结合兼证的不同而辅以活血化瘀、消瘕散结法，药物可酌加：枳壳、赤芍、桃仁、红花等。并可同时配合针灸治疗，取穴：中极、关元、子宫、足三里、三阴交、太冲等。
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3.1.2 已孕期 若合并妊娠，则用药勿损伤胎儿，治病与安胎并举。治以益肾安胎，健脾利水，寿胎丸加味。笔者的临床经验方选药：生黄芪、炒白术、炒白芍、桑寄生、菟丝子、川断、苎麻根、钩藤、炒黄芩、淡竹叶、生甘草、砂仁、苏梗、桔梗。
3.2 西医治疗 因本病是自限性疾病，可以自然缓解，大部分OHSS患者为轻度，只需观察随诊，不至于对患者产生严重继发性损害，中、重度者应住院治疗。治疗目的是及时扩容，改善微循环，维持尿量，解除胸腹水的压迫症状，出现水、电解质及酸碱平衡失调、肝肾功能异常时给予相应处理。笔者在临床多例病例中总结，如轻中度OHSS患者合并妊娠，则要预测到其妊娠早期病情可能会进一步加重，应住院观察监测病情变化较为安全。
3.2.1 轻度 不需要药物治疗，鼓励患者多饮水、多排尿，多进食高蛋白饮食，适当限制活动，可3～7 d复查B超等。, 百拇医药(仰漾 许小凤)