罗哌卡因复合舒芬太尼双管法硬膜外分娩镇痛的有效性研究(2)
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产妇分娩第一产程的疼痛主要是宫缩痛，是交感神经由T10～L1脊髓阶段传入，属于典型的“内脏痛”，特点为疼痛范围弥漫不定，产妇对疼痛部位和性质诉说不清；第一产程后期及第二产程的疼痛是由骶副交感神经(S2～S4)传入，胎儿娩出时骶丛皮神经参与了疼痛的传导，带有明显的躯体性质，特点为刀割样剧烈疼痛，疼痛部位明确集中在阴道、直肠和会阴部[8]。由此可以看出，产妇的分娩疼痛不是由一个部位局限的脊髓阶段传入神经支配，而是分散于两个更广的脊髓阶段(从T10～L1到S2～S4)，且随着产程的进展，疼痛的程度、性质、部位也在发生变化。而目前通常采用的L2～L3或L3～L4穿刺头向置管的单管法椎管内阻滞，并没有准确针对产痛产生的生理解剖阶段，且镇痛所用的药液浓度较低，穿透力较弱，除非增加剂量使用局部麻醉药，否则局部麻醉药难以扩散至骶丛神经。增加剂量使用局部麻醉药又存在着抑制子宫收缩力、腹肌下屏力，导致滞产的顾虑。这也是“突破性疼痛”发生的根本原因[7，9]。
由此，笔者将研究思路转向麻醉操作穿刺点的选择上。针对分娩疼痛中的两个基本来源进行分段阻滞，采用双管法，上管从L1～L2穿刺，头向置管4 cm，目的是阻滞T10～L1交感神经；下管从L4～L5，间隙穿刺，尾向置管4 cm，目的是阻滞骶副交感神经(S2～S4)及胎儿娩出时参与疼痛传导的骶丛皮神经，并根据产程的进展，及时调整用药策略，以求实现对分娩疼痛的“精确打击”，取得局部麻醉药的最大使用效率。试验显示，双管硬膜外阻滞相比单管硬膜外阻滞，阻滞针对性高，硬膜外腔镇痛混合液的分布与两个产痛基本来源点一致，对胎头的下降与旋转、宫缩的影响较小，双管硬膜外阻滞将更适合用于潜伏期镇痛。潜伏期分娩镇痛时仅阻滞T10～L1节段即可，下管可仅给予少量的药物软化宫颈口 ......
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