病案举例

    病案一 崔某，男，68岁，干部。2010年11月15日就诊主诉：口内两颊溃烂1年余。现病史：一年前无明显诱因口内两颊出现不适，近期溃烂疼痛，曾在某省级医院病理切片诊断为口腔扁平苔癣，行局部切除术，术后症状非但不轻，反而糜烂加重，遂来就诊。患者平素纳呆，神疲乏力，口出热气，口内黏腻，口臭，头昏沉，大便干，两日一行，查见：两颊黏膜色红，有白色网纹，糜烂面较大，疼痛明显，舌苔厚腻污黄，脉沉数有力。辨证为：脾虚湿热，热重于湿。治法：健脾祛湿，清热解毒兼以活血。处方：太子参30 g、白术10 g、茯苓30 g、佩兰10 g、当归15 g、赤芍10 g、牡丹皮10 g、制乳香10 g、制没药10 g、白藓皮10 g、苦参12 g、蛇床子10 g、茵陈6 g、金银花30 g、公英20 g、黄芩10 g、鸡内金10 g、神曲10 g、麦芽10 g、山楂10 g、甘草6 g。7剂水煎服，日1剂，早晚分服。同服西药红霉素、奥硝唑、维生素AD胶丸、维生素E、西帕依固龈液及自制含漱散交替含漱。2010年11月22日复诊。服上方后疼痛明显减轻，黏膜色基本正常，糜烂面显著缩小，饮食量较以前增加。效不更方，10剂继服。红霉素、奥硝唑停服，其余西药继服。2011年12月2日复诊。服上方后糜烂已愈，疼痛消失，黏膜色正常，网纹仍明显，大便稍稀，一日两次，本次去二花、公英、黄芩、蛇床子加炒山药20 g、炒薏米20 g、桃仁10 g。10剂继服。并加服血塞通软胶囊以巩固疗效 ......