肿瘤化疗患者留置PICC导管的规范化护理(2)
3.3.3 穿刺点皮肤的护理
3.3.3.1 更换敷料频率 导管置入24 h时后需做第1次敷料更换。此后每周1～2次定期更换。如穿刺点有渗血、敷料潮湿、卷边或松动时立即更换。穿刺点有感染时，增加更换敷料的次数。如对透明敷料过敏，可用纱布加网套或弹性绷带缠绕固定，但应相应缩短更换敷料的间隔时间，一般48 h更换一次。更换敷料操作过程中严格执行无菌技术操作。
3.3.3.2 撕除敷料的方法 用0°角或180°角撕除手法，顺着毛发生长的方向撕除，以免导管脱出。操作者一手固定导管的接头，另一手将敷料由下而上撕下。对于旧敷料粘贴比较紧时，可用胶布粘卷起敷料一边。撕除旧敷料后，用洗必泰快速手消毒剂清洁手。
3.3.3.3 消毒皮肤的方法 首先用酒精棉签清洁消毒皮肤，擦拭血迹、污渍或胶布痕迹。其次用碘伏棉签消毒皮肤3遍，以穿刺点为中心，由内向外顺时针旋转棉签擦拭消毒2次，逆时针再消毒1次，直径15 cm以上，自然待干。最后用洗必泰快速手消毒剂洗手，戴无菌手套更换新的敷料。
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3.3.3.4 粘贴敷料的方法 粘贴敷料时采用无张力垂放(单手持膜)敷料，可避免减压套管对皮肤的切割作用，防止压疮发生。敷料中央对准穿刺点，贴膜区域无菌干燥。操作时捏导管突起，抚压整块敷料，然后边撕边框边按压。
3.3.4 导管的护理
3.3.4.1 固定的方法 用无菌免缝胶带固定导管接头处，再以蝶形交叉固定导管接头和正压接头，以免患者敷料松脱时，手臂用力过度而致导管脱出。
3.3.4.2 更换正压接头的方法 打开新的正压接头包装后，用生理盐水预冲排气。导管接口处用酒精棉片摩擦3遍，接新的正压接头。正压接头用纱布包裹，以免患者活动摩擦损坏接头。
3.3.4.3 保持静脉导管的通畅 每日检查导管固定是否妥当，有无打折，移动，松脱，随时观察输液滴速。液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80滴/min以上[4]，如滴速少于50滴/min时，提示导管阻塞。每次输液、给药前后均用生理盐水冲洗，无治疗时，每周用生理盐水冲管1次，以维持管道通畅。每次输注脂肪乳、血液制品、TPN、白蛋白等高粘性药物后，应立即取20 mL生理盐水冲管[5]。在连续输液情况下，应每12小时冲冼一次。告知患者在做CT等检查时勿让护士在导管内高压注射造影剂，不在置管侧手臂测量血压[6]。
, 百拇医药
3.3.4.4 保持管内正压 凡置管患者尽量用可来福正压接头，以保证管腔内正压，减少血液回流。封管时采用脉冲式正压封管法(即一推一停，使冲洗液在导管内形成小旋涡)。若患者使用肝素帽，先用20 mL注射器的生理盐水脉冲式冲管，不可使用10 mL以下的注射器[7]，再用生理盐水20 mL加肝素钠200 U正压封管，使之产生湍流，冲净导管，在注射液最后0.5 mL时边推活塞边撤注射器，以达到正压封管。
3.4 预防和护理并发症 PICC并发症包括穿刺点渗血、感染、导管破裂或断裂、机械性静脉炎、静脉血栓、堵管等，减少PICC并发症的发生，延长PICC导管的使用时间，是PICC治疗的目的。本组76例PICC置管中出现并发症有穿刺点渗血、机械性静脉炎、静脉血栓。
3.4.1 穿刺点渗血 多见于局部压迫止血不足，或患者运动过频、动作过大。置管前要了解患者血常规结果及凝血功能。同时置管后做好宣教工作，避免不良因素发生。发现有渗血，勤换敷贴，勤加观察，以避免局部感染导致导管拔除。
, 百拇医药
3.4.2 机械性静脉炎 机械静脉炎属于急性无菌性炎症，通常发生于穿刺后48～72 h，该技术应用初期，发生率较高[8-9]。目前通过规范化维护，机械性静脉炎已较初期减少。预防机械性静脉炎可在置管后第2天起将湿(热)毛巾(温度约40度)放置在穿刺点上方约10 cm处：每次30 min，每天3次，持续3 d。湿热敷对组织的穿透力较强，通过热传导，促进深层组织血液循环，帮助炎症吸收[10]。介绍静脉炎的的预防方法，在穿刺点上方沿血管走向反复涂抹喜疗妥等药膏，静脉炎的发生可有效的减少[11]。
对发生机械性静脉炎的患者采取抬高患肢，促进静脉的回流，上臂用湿热敷24～72 h(建议每天4次，每次20 min，最好持续湿热敷)可缓解症状。
3.4.3 静脉血栓 因肿瘤患者血液呈高凝状态加之化疗药物和PICC置管的影响易导致静脉血栓的发生[12]，对于置管前患者血小板(PLT)>300×109/L时，尽量避免行PICC置管。若患者置管侧上肢肿胀、疼痛、皮温增高，即通知医生，行血管彩色多普勒超声检查。按医嘱予溶栓、抗凝治疗。每日测量患肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动情况，做好记录，及时判断效果。注意抬高患肢，禁止热敷和按摩，防止一切使静脉压增高的因素，以免栓子脱落，引起肺栓塞[13]。
, 百拇医药
3.5 治疗间歇期或出院后的护理 因PICC导管留置的时间较长，很多患者要带管多次出入院，患者的健康教育及出院指导在PICC导管的留置使用过程中尤为重要[14]。应向患者强调长期带管的重要性。向患者详细讲解导管维护的注意事项，带管期间保证敷料粘贴牢固，防止导管脱出，保持局部清洁干燥，防止感染。每周来院1～2次进行冲管、换敷料等维护，如不便来院者，应开好门诊医嘱，让其定时到当地医院、卫生院换药，若局部有红肿痛、渗出等异常情况及时去医院处理。
3.6 拔管护理 拔管时让患者处于较舒适的体位(卧位或坐位)，插管的上肢从躯干部向外展45到90度角，在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况，然后轻柔用力均匀地缓慢将导管拔出， 遇阻力时可嘱患者放松，或局部肢体热敷15～30 min后缓缓拔出[15]。导管完全拔出后，按压导管入口处5 min，如没有出血迹象，用透明敷料和小纱块贴于出口处，防止血栓。透明敷料和小纱块24～48 h后取下。嘱患者拔管后24 h内尽量减少穿刺肢体活动，以防止出血[16]。, 百拇医药(凌秀珍 谢春霞 郭素萍)
3.3.3.1 更换敷料频率 导管置入24 h时后需做第1次敷料更换。此后每周1～2次定期更换。如穿刺点有渗血、敷料潮湿、卷边或松动时立即更换。穿刺点有感染时，增加更换敷料的次数。如对透明敷料过敏，可用纱布加网套或弹性绷带缠绕固定，但应相应缩短更换敷料的间隔时间，一般48 h更换一次。更换敷料操作过程中严格执行无菌技术操作。
3.3.3.2 撕除敷料的方法 用0°角或180°角撕除手法，顺着毛发生长的方向撕除，以免导管脱出。操作者一手固定导管的接头，另一手将敷料由下而上撕下。对于旧敷料粘贴比较紧时，可用胶布粘卷起敷料一边。撕除旧敷料后，用洗必泰快速手消毒剂清洁手。
3.3.3.3 消毒皮肤的方法 首先用酒精棉签清洁消毒皮肤，擦拭血迹、污渍或胶布痕迹。其次用碘伏棉签消毒皮肤3遍，以穿刺点为中心，由内向外顺时针旋转棉签擦拭消毒2次，逆时针再消毒1次，直径15 cm以上，自然待干。最后用洗必泰快速手消毒剂洗手，戴无菌手套更换新的敷料。
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3.3.3.4 粘贴敷料的方法 粘贴敷料时采用无张力垂放(单手持膜)敷料，可避免减压套管对皮肤的切割作用，防止压疮发生。敷料中央对准穿刺点，贴膜区域无菌干燥。操作时捏导管突起，抚压整块敷料，然后边撕边框边按压。
3.3.4 导管的护理
3.3.4.1 固定的方法 用无菌免缝胶带固定导管接头处，再以蝶形交叉固定导管接头和正压接头，以免患者敷料松脱时，手臂用力过度而致导管脱出。
3.3.4.2 更换正压接头的方法 打开新的正压接头包装后，用生理盐水预冲排气。导管接口处用酒精棉片摩擦3遍，接新的正压接头。正压接头用纱布包裹，以免患者活动摩擦损坏接头。
3.3.4.3 保持静脉导管的通畅 每日检查导管固定是否妥当，有无打折，移动，松脱，随时观察输液滴速。液体经中心静脉导管的重力滴速一般应达80滴/min以上[4]，如滴速少于50滴/min时，提示导管阻塞。每次输液、给药前后均用生理盐水冲洗，无治疗时，每周用生理盐水冲管1次，以维持管道通畅。每次输注脂肪乳、血液制品、TPN、白蛋白等高粘性药物后，应立即取20 mL生理盐水冲管[5]。在连续输液情况下，应每12小时冲冼一次。告知患者在做CT等检查时勿让护士在导管内高压注射造影剂，不在置管侧手臂测量血压[6]。
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3.3.4.4 保持管内正压 凡置管患者尽量用可来福正压接头，以保证管腔内正压，减少血液回流。封管时采用脉冲式正压封管法(即一推一停，使冲洗液在导管内形成小旋涡)。若患者使用肝素帽，先用20 mL注射器的生理盐水脉冲式冲管，不可使用10 mL以下的注射器[7]，再用生理盐水20 mL加肝素钠200 U正压封管，使之产生湍流，冲净导管，在注射液最后0.5 mL时边推活塞边撤注射器，以达到正压封管。
3.4 预防和护理并发症 PICC并发症包括穿刺点渗血、感染、导管破裂或断裂、机械性静脉炎、静脉血栓、堵管等，减少PICC并发症的发生，延长PICC导管的使用时间，是PICC治疗的目的。本组76例PICC置管中出现并发症有穿刺点渗血、机械性静脉炎、静脉血栓。
3.4.1 穿刺点渗血 多见于局部压迫止血不足，或患者运动过频、动作过大。置管前要了解患者血常规结果及凝血功能。同时置管后做好宣教工作，避免不良因素发生。发现有渗血，勤换敷贴，勤加观察，以避免局部感染导致导管拔除。
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3.4.2 机械性静脉炎 机械静脉炎属于急性无菌性炎症，通常发生于穿刺后48～72 h，该技术应用初期，发生率较高[8-9]。目前通过规范化维护，机械性静脉炎已较初期减少。预防机械性静脉炎可在置管后第2天起将湿(热)毛巾(温度约40度)放置在穿刺点上方约10 cm处：每次30 min，每天3次，持续3 d。湿热敷对组织的穿透力较强，通过热传导，促进深层组织血液循环，帮助炎症吸收[10]。介绍静脉炎的的预防方法，在穿刺点上方沿血管走向反复涂抹喜疗妥等药膏，静脉炎的发生可有效的减少[11]。
对发生机械性静脉炎的患者采取抬高患肢，促进静脉的回流，上臂用湿热敷24～72 h(建议每天4次，每次20 min，最好持续湿热敷)可缓解症状。
3.4.3 静脉血栓 因肿瘤患者血液呈高凝状态加之化疗药物和PICC置管的影响易导致静脉血栓的发生[12]，对于置管前患者血小板(PLT)>300×109/L时，尽量避免行PICC置管。若患者置管侧上肢肿胀、疼痛、皮温增高，即通知医生，行血管彩色多普勒超声检查。按医嘱予溶栓、抗凝治疗。每日测量患肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动情况，做好记录，及时判断效果。注意抬高患肢，禁止热敷和按摩，防止一切使静脉压增高的因素，以免栓子脱落，引起肺栓塞[13]。
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3.5 治疗间歇期或出院后的护理 因PICC导管留置的时间较长，很多患者要带管多次出入院，患者的健康教育及出院指导在PICC导管的留置使用过程中尤为重要[14]。应向患者强调长期带管的重要性。向患者详细讲解导管维护的注意事项，带管期间保证敷料粘贴牢固，防止导管脱出，保持局部清洁干燥，防止感染。每周来院1～2次进行冲管、换敷料等维护，如不便来院者，应开好门诊医嘱，让其定时到当地医院、卫生院换药，若局部有红肿痛、渗出等异常情况及时去医院处理。
3.6 拔管护理 拔管时让患者处于较舒适的体位(卧位或坐位)，插管的上肢从躯干部向外展45到90度角，在插管的上臂下放置一条止血带，以应付导管断裂的情况，然后轻柔用力均匀地缓慢将导管拔出， 遇阻力时可嘱患者放松，或局部肢体热敷15～30 min后缓缓拔出[15]。导管完全拔出后，按压导管入口处5 min，如没有出血迹象，用透明敷料和小纱块贴于出口处，防止血栓。透明敷料和小纱块24～48 h后取下。嘱患者拔管后24 h内尽量减少穿刺肢体活动，以防止出血[16]。, 百拇医药(凌秀珍 谢春霞 郭素萍)