1.3 根因分析法护理管理 对手术室护士中成立安全管理小组，有护理部、护士长以及经验丰富的手术室护士组成，根据日常工作所存在的问题进行详细工作制度及工作职责的制定。将安全管理小组成员进行相关RCA的知识培训，其主要学习内容为RCA的应用，RCA与相关个体之间的分析，RCA对具体问题的实践能力以及解决能力等[3]。

    对于手术室因护理失误造成的不良事件应首先听取当事人以及与事件密切相关的医护人员对事情进行简述，全面了解相关事件后进行相关资料的收集，包括患者病历，手术知情书，术前谈话记录，手术过程的记录等等相关书面文件。然后将收集的信息员进行统计分析。对于不良事件，列出可能存在的原因，找出错在哪里，导致的后果，与工作流程和工作职责规定的是否有违背，然后分别找出这件事件的所有有关的人为因素、技术因素、设备因素以及可控或不可控的环境因素。然后针对这些条件，来采取有效措施，将不良事件所对患者造成的影响降低到最小[4]。

    然后根据不良事件的直接原因，制定出行之有效的改进计划，彻底杜绝此类事件的再次发生，制定计划可遵照RCA中的PDCA循环原理，以具体事件为依据，确保其可行性。

    采用鱼骨分析法将12 000例手术患者中遇到的问题进行具体根因分析。

    2 结果

    采用根因分析法对本院近1年共计12 000台手术的护理问题进行鱼骨图分析见图1 ......