多囊卵巢综合征内分泌紊乱患者胰岛素增敏剂治疗效果探讨(2)
1.2 方法 观察组和对照组患者均结合自身的具体情况给予常规治疗(利尿剂、ACEI类药物、硝酸酯类药物等)。
对照组行枸橼氯米芬、妈富隆、戊酸雌二醇片联合治疗，枸橼氯米芬(H22022100，通化长青药业股份有限公司)在月经周期5 d开始使用，50～100 mg/d，连用1周，戊酸雌二醇片(H20080108拜耳医药保健有限公司广州分公司)治疗，1 mg/d，连用两周，至黄体中期停药，在自然月经或撤退出血的第1天后，开始口服妈富隆(H20080511，荷兰欧加农公司)治疗，持续给药3周。
观察组在对照组的常规治疗基础上，加用胰岛素增敏剂治疗，胰岛素增敏剂选择罗格列酮(H20030569成都恒瑞制药有限公司)，胰岛素增敏剂在月经开始时使用，4 mg/d，持续给药3周。
1.3 观察指标 对两组患者治疗后进行口服葡萄糖耐量试验以及胰岛素释放试验，观察空腹、餐后1、2、3 h的血糖水平胰以及岛素水平，并对比两组患者的胰岛素抵抗水平(采用Homa稳态模型评估患者的胰岛素抵抗，胰岛素抵抗指数IR=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mIU/L)/22.5以及B超检测下患者卵巢形态。并对比两组患者疗效。
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1.4 疗效判断标准 显效：治疗后经超声检查显示无多囊卵巢，卵巢恢复正常，月经恢复正常；有效：超声检查显示无多囊卵巢，卵巢恢复正常，月经情况也有所改善；无效：治疗后患者月经周期不正常，多囊卵巢依然存在。
1.5 统计学处理 将研究所得数据录入SPSS 19.0软件中进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较 观察组治疗后显效18例(64.29%)，有效8例(28.57%)，无效2例，总有效患者26例，治疗总有效率为92.86%；对照组显效12例(42.86%)，有效8例(28.57%)，无效8例(28.57%)，总有效患者20例，治疗总有效率为71.43%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
, 百拇医药 2.2 两组患者治疗后血糖与胰岛素水平比较 两组患者治疗后各时间点的血糖情况比较，差异无统计学意义；但是观察组治疗后空腹、1、2、3 h胰岛素水平与胰岛素抵抗指数明显低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者治疗后血糖与胰岛素水平比较(x±s)
组别时间血糖
(mmol/L)胰岛素
(IU)胰岛素抵抗指数
观察组(n=28)空腹4.25±0.7417.84±5.68
1 h7.75±1.35111.24±41.68
2 h6.58±1.84 40.58±11.943.24±1.24
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3 h5.26±1.4224.56±5.34
对照组(n=28)空腹4.51±0.8132.68±8.54
1 h8.24±2.34158.97±41.625.61±2.94
2 h6.35±2.41 88.94±14.65
3 h5.36±1.54 43.51±16.94
3 讨论
多囊卵巢综合征是一种高发于女性群体的内分泌紊乱疾病，是以性腺轴失调为主的全身性神经内分泌一代谢网络失控的特异性疾病[6]，其中涉及中枢与周围乃至卵巢局部的因素，涉及卵巢轴与肾上腺轴的关系，主要与神经系统、内分泌系统及代谢系统失调有关因体内激素分泌紊乱，主要内分泌特征为高雄激素血症、高胰岛素血症、LH水平升高，LH/FSH比值升高，本病常可导致女性无法正常生育，甚至出现多毛与肥胖等症状，其主要为卵巢与肾上腺激素酶会在激素紊乱后发生功能失调[6]。多囊卵巢综合征大多数为雄激素增高，或者出现胰岛素抵抗。近些年来，随着不断深入的研究，越来越多的学者认为胰岛素抵抗可能是多囊卵巢综合征发生的主要病理基础[7-8]。近年来大量的研究证实，胰岛素的糖代谢调节作用对外周组织不敏感，而胰岛素的刺激作用对卵巢比较敏感，高雄激素血症是胰岛素抵抗诱发的[9]。因此在临床治疗过程中，不仅需要改善雄激素增高情况，还需要降低胰岛素抵抗指数[10]。
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口服避孕药是本病的首选治疗方法[11]。众所周知，大剂量使用避孕药物会增加胰岛素抵抗的副作用，但相关研究证实，低剂量的避孕药物对葡萄糖和胰岛素的影响比较小，在临床中的应用是比较安全的[12]。因此，在治疗本病时，建议口服避孕药和胰岛素增敏剂合用，临床效果会更好。半数以上的多囊卵巢综合征的患者存在不同程度的胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症。过量的胰岛素可以作用于垂体的胰岛素受体，增加黄体生成素的释放，同时使雄激素的分泌增加，并且还能够抑制肝脏性激素结合球蛋白的合成，从而增加游离睾酮的含量[13-15]。胰岛素增敏剂大致可分为两类，双胍类和噻唑烷二酮类药物，两者作用机制不尽相同，双胍类药物是以抑制肝脏葡萄糖合成为主，噻唑烷二酮类药物是以提高外周组织对胰岛素的敏感性为主，而从发病机理上讲，噻唑烷二酮类药物似乎更适合治疗，但将两者联合应用，可起到协同改善的作用[16]。罗格列酮为噻唑烷二酮类的胰岛素增敏剂口服类，是一种竞争性、特异性激活过氧物酶体增殖激活受体γ(PPARγ)，氧化物酶体增值时，一旦罗格列酮起作用，则会使受体快速激活，患者脂肪细胞分化时会出现大量小细胞，增加脂肪细胞总量，能对胰岛素敏感性有显著的改善作用，在代谢综合征的改善过程中，激素水平也会逐渐改善，恢复到正常状态[17]。另外，由于胰岛素抵抗是多囊卵巢综合征的重要发病特征，而本病又是属于具有性别特异性的代谢综合征类型，患者多伴有糖耐量异常，相关报道结果显示[18]，本病患者中有10%左右在40多岁时出现2型糖尿病、高密度脂蛋白胆固醇降低、低密度脂蛋白胆固醇以及三酰甘油增高的情况。因此，多囊卵巢综合征还是代谢综合征、糖尿病以及心血管疾病的高危发病因素。罗格列酮可以通过降低血糖，来降低血液中的游离脂肪酸、纤溶酶原激活剂抑制剂、甘油三酯的水平，从而增加机体的溶栓的能力，抵抗动脉硬化，最终能够延缓和预防多囊卵巢综合征对内分泌、心血管疾病的不利影响[19-21]。, http://www.100md.com(梁春艳 谭淑英 张晓露)
对照组行枸橼氯米芬、妈富隆、戊酸雌二醇片联合治疗，枸橼氯米芬(H22022100，通化长青药业股份有限公司)在月经周期5 d开始使用，50～100 mg/d，连用1周，戊酸雌二醇片(H20080108拜耳医药保健有限公司广州分公司)治疗，1 mg/d，连用两周，至黄体中期停药，在自然月经或撤退出血的第1天后，开始口服妈富隆(H20080511，荷兰欧加农公司)治疗，持续给药3周。
观察组在对照组的常规治疗基础上，加用胰岛素增敏剂治疗，胰岛素增敏剂选择罗格列酮(H20030569成都恒瑞制药有限公司)，胰岛素增敏剂在月经开始时使用，4 mg/d，持续给药3周。
1.3 观察指标 对两组患者治疗后进行口服葡萄糖耐量试验以及胰岛素释放试验，观察空腹、餐后1、2、3 h的血糖水平胰以及岛素水平，并对比两组患者的胰岛素抵抗水平(采用Homa稳态模型评估患者的胰岛素抵抗，胰岛素抵抗指数IR=空腹血糖(mmol/L)×空腹胰岛素(mIU/L)/22.5以及B超检测下患者卵巢形态。并对比两组患者疗效。
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1.4 疗效判断标准 显效：治疗后经超声检查显示无多囊卵巢，卵巢恢复正常，月经恢复正常；有效：超声检查显示无多囊卵巢，卵巢恢复正常，月经情况也有所改善；无效：治疗后患者月经周期不正常，多囊卵巢依然存在。
1.5 统计学处理 将研究所得数据录入SPSS 19.0软件中进行统计学分析，计量资料以(x±s)表示，采用t检验，计数资料采用 字2检验，P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者治疗效果比较 观察组治疗后显效18例(64.29%)，有效8例(28.57%)，无效2例，总有效患者26例，治疗总有效率为92.86%；对照组显效12例(42.86%)，有效8例(28.57%)，无效8例(28.57%)，总有效患者20例，治疗总有效率为71.43%，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。
, 百拇医药 2.2 两组患者治疗后血糖与胰岛素水平比较 两组患者治疗后各时间点的血糖情况比较，差异无统计学意义；但是观察组治疗后空腹、1、2、3 h胰岛素水平与胰岛素抵抗指数明显低于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 两组患者治疗后血糖与胰岛素水平比较(x±s)
组别时间血糖
(mmol/L)胰岛素
(IU)胰岛素抵抗指数
观察组(n=28)空腹4.25±0.7417.84±5.68
1 h7.75±1.35111.24±41.68
2 h6.58±1.84 40.58±11.943.24±1.24
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3 h5.26±1.4224.56±5.34
对照组(n=28)空腹4.51±0.8132.68±8.54
1 h8.24±2.34158.97±41.625.61±2.94
2 h6.35±2.41 88.94±14.65
3 h5.36±1.54 43.51±16.94
3 讨论
多囊卵巢综合征是一种高发于女性群体的内分泌紊乱疾病，是以性腺轴失调为主的全身性神经内分泌一代谢网络失控的特异性疾病[6]，其中涉及中枢与周围乃至卵巢局部的因素，涉及卵巢轴与肾上腺轴的关系，主要与神经系统、内分泌系统及代谢系统失调有关因体内激素分泌紊乱，主要内分泌特征为高雄激素血症、高胰岛素血症、LH水平升高，LH/FSH比值升高，本病常可导致女性无法正常生育，甚至出现多毛与肥胖等症状，其主要为卵巢与肾上腺激素酶会在激素紊乱后发生功能失调[6]。多囊卵巢综合征大多数为雄激素增高，或者出现胰岛素抵抗。近些年来，随着不断深入的研究，越来越多的学者认为胰岛素抵抗可能是多囊卵巢综合征发生的主要病理基础[7-8]。近年来大量的研究证实，胰岛素的糖代谢调节作用对外周组织不敏感，而胰岛素的刺激作用对卵巢比较敏感，高雄激素血症是胰岛素抵抗诱发的[9]。因此在临床治疗过程中，不仅需要改善雄激素增高情况，还需要降低胰岛素抵抗指数[10]。
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口服避孕药是本病的首选治疗方法[11]。众所周知，大剂量使用避孕药物会增加胰岛素抵抗的副作用，但相关研究证实，低剂量的避孕药物对葡萄糖和胰岛素的影响比较小，在临床中的应用是比较安全的[12]。因此，在治疗本病时，建议口服避孕药和胰岛素增敏剂合用，临床效果会更好。半数以上的多囊卵巢综合征的患者存在不同程度的胰岛素抵抗和代偿性高胰岛素血症。过量的胰岛素可以作用于垂体的胰岛素受体，增加黄体生成素的释放，同时使雄激素的分泌增加，并且还能够抑制肝脏性激素结合球蛋白的合成，从而增加游离睾酮的含量[13-15]。胰岛素增敏剂大致可分为两类，双胍类和噻唑烷二酮类药物，两者作用机制不尽相同，双胍类药物是以抑制肝脏葡萄糖合成为主，噻唑烷二酮类药物是以提高外周组织对胰岛素的敏感性为主，而从发病机理上讲，噻唑烷二酮类药物似乎更适合治疗，但将两者联合应用，可起到协同改善的作用[16]。罗格列酮为噻唑烷二酮类的胰岛素增敏剂口服类，是一种竞争性、特异性激活过氧物酶体增殖激活受体γ(PPARγ)，氧化物酶体增值时，一旦罗格列酮起作用，则会使受体快速激活，患者脂肪细胞分化时会出现大量小细胞，增加脂肪细胞总量，能对胰岛素敏感性有显著的改善作用，在代谢综合征的改善过程中，激素水平也会逐渐改善，恢复到正常状态[17]。另外，由于胰岛素抵抗是多囊卵巢综合征的重要发病特征，而本病又是属于具有性别特异性的代谢综合征类型，患者多伴有糖耐量异常，相关报道结果显示[18]，本病患者中有10%左右在40多岁时出现2型糖尿病、高密度脂蛋白胆固醇降低、低密度脂蛋白胆固醇以及三酰甘油增高的情况。因此，多囊卵巢综合征还是代谢综合征、糖尿病以及心血管疾病的高危发病因素。罗格列酮可以通过降低血糖，来降低血液中的游离脂肪酸、纤溶酶原激活剂抑制剂、甘油三酯的水平，从而增加机体的溶栓的能力，抵抗动脉硬化，最终能够延缓和预防多囊卵巢综合征对内分泌、心血管疾病的不利影响[19-21]。, http://www.100md.com(梁春艳 谭淑英 张晓露)