基于国家药物政策的医院合理用药研究探讨(2)
1.3 统计学处理 使用Microsoft Excel 2007将调查数据录入，数据采用Excel/SPSS 17.0软件进行统计分析，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 药品结构比较 医院药品目录品规数在实施前和实施后两个阶段分别为1496、1455和1385种；药品收入比例分别为：41.05%、38.03%和33.71%；销售金额排名前10名药品主要有心血管类药物、生殖类药物、肿瘤类药物、消化类药物、抗菌药药物，各药物销售在各阶段排名分类情况见表1。
2.2 药品费用 每门诊人次药品费用在实施前和实施后两个阶段分别为118、116和115元；每住院床日药品费用分别为515、509和512元；每出院人次药品费用分别为4594、4387和4211元。
2.3 基本药物 基本药物品规数在实施前和实施后两个阶段分别为322、563和719种，基本药物占门急诊处方用药的百分数分别为17%、34%和51%，基本药物金额使用率分别为13%、15%和33%。
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2.4 三组抗菌药物主要指标比较 政策实施前后抗菌药物临床使用药物中，三组的住院患者抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3 讨论
3.1 落实基本药物制度对药品费用控制效果显著 医院高度重视基本药物制度实施和执行，按照“优先选用”原则，制定了基本药物制度实施细则，并纳入医疗管理核心制度，临床使用基本药物意识增强，基本药物处方使用率明显增加，达51%。医院目录中基本药物品规数达719种，占总目录的52%。基本药物金额使用比例在2013年之后明显增多，可能与《国家基本药物目录》(2012年版)和《广东省基本药物增补目录》的执行有关，金额排名前10名的心血管用药如：硫酸氢氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片和阿托伐他汀片均进入基本药物目录。
2012年和2013年两次广东省基本药物招标，通过多次竞价和低价中标模式，使得药品价格进一步降低，医院药品费用得到明显控制，这与文献[3]报道一致。药品收入比例、次均药品费用包括门诊和住院均呈现下降趋势。
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3.2 抗菌药物临床应用变化趋势 在抗菌药物专项整治活动实施前，除抗菌药物使用金额占比，其他指标均未达标。在整治活动开展1阶段，门、急诊和住院抗菌药物使用率达到控制标准，抗菌药物使用强度和Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例也有所下降。整治2阶段，上述两项指标有明显下降，其中抗菌药物使用强度目前已低于标准40DDD。此外，抗菌药物进入全院金额排名前10名药品的几率明显下降，目前仅有一种抗菌药物，排名第六，排名前10名药品的结构以专科用药为主，逐步趋于合理[7-9]。
抗菌药物合理使用与本院全面的整治措施开展有关，2011年底，医院制定抗菌药物临床应用实施细则，细化各科室抗菌药物应用控制指标标准，作为科室绩效考核的依据，同时出台强有力的扣罚措施，纳入医院奖惩条例[10]。以抗菌药物使用强度为例，每季度对主要超标科室的DDD数排名前5名药品进行合理性分析，结果在医疗质量大会进行汇报，现场要求相应科室负责人做出解释和说明。对于不合理使用的科室，将根据超标幅度实行阶梯式处罚[11-12]。可以看出，在医学实施全面整治之前，本院在门诊中对抗菌药物的使用率为24.49%，在实施全面整治第1阶段后，对抗菌药物使用率下降到15.93%，在全面整治的第2阶段，直接下降到13.69%，总体下降了10.8%；急诊科在全面整治的第2阶段，对抗菌药物的使用直接下了9.14个百分点，住院抗菌药物使用率下降了10.06个百分点[13-15]。由此得出，本院实施全面整治措施效果良好，减少了对抗菌药物的使用率。
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3.3 信息手段促进药品管理 信息化建设与抗菌药物管理密不可分，通过设置抗菌药物技术屏障，使得抗菌药物管理更加精细化。医生开具抗菌药物医嘱时，必填使用的目的和原因，必填相应内容(治疗指征、感染部位、联合用药指征等)，做到强制过关[16-17]。必填Ⅰ类切口手术预防用药的指征，并对预防用抗菌药物的疗程进行设置，用药时间不超过24 h，特殊情况可延长至48 h，其中心外科、胸外科、骨科可根据病情适当延长至120 h，超过120 h医嘱自动停止。通过信息化屏障，抗菌药物使用强度和Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例两项指标有显著下降[18]。
3.4 多部门联合工作机制实现持续改进 医院领导层高度重视合理用药相关政策的执行力度，成立“4+2”(医务、信息、药学、纪检联合门办、物价医保)多部门联合工作机制，每季度医疗质量大会的固定议题要求对药品监控和合理用药情况进行汇报，临床医生合理用药的意识逐步增强，形成长效机制，实现持续达标。
一系列与药有关的医药卫生政策和整治干预措施的出台，对促进合理用药和控制药品费用增长产生了一定的影响[4-5]。本研究表明，基本药物的普及和广泛使用，抗菌药物临床使用合理率的明显上升，体现了政策实施的可行性和有效性。
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参考文献
[1]陈昊.湖北省三级医院合理用药国际指标调研[J].重庆医学，2009，38(14)：1831-1832.
[2]李青，曾繁典.制定我国国家药物政策的紧迫性及其建议[J].药物流行病学杂志，2013，12(6)：281-285.
[3]吴永佩，颜青，李喜西，等.加强教育与干预促进临床合理用药[J].中国医院，2011，8(8)：10-12.
[4]王莉，喻佳洁，周帮曼，等.17国国家药物政策的系统评价[J].中国循证医学杂志，2009，9(7)：715-729.
[5]孙燕.国家基本药物制度应促进医院合理用药[J].中国现代药物应用，2011，5(1)：242-243.
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[6]常伟.国家基本药物制度应促进医院合理用药[J].健康必读(下旬刊)，2013，20(1)：367-367.
[7]朱倩.义乌医院药学人员合理用药知识问卷调查[J].中国中医药咨讯，2010，2(30)：290-291.
[8]旃志勇.临床合理用药审核咨询系统的开发和应用[J].临床合理用药杂志，2011，4(33)：3-4.
[9]苏玉永，伍三兰.国家基本药物政策与合理用药的关系[J].医药导报，2009，28(7)：954-957.
[10]廖晓玲，白建萍，许海玲，等.对医院护理人员合理用药认知程度的调查[J].护理研究，2013，17(23)：1377-1378.
[11]张林海.加强对新分配临床轮转实习医生合理用药的正确指导[J].浙江临床医学，2011，13(3)：359-360.
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[12]邓颖慧，王黛莹.浅谈医疗机构合理用药存在的问题及关键措施[J].中国民族民间医药，2011，20(9)：45-46.
[13]李少丽.合理用药永恒主题——为《中国医院用药评价与分析》创刊致词[J].中国医院用药评价与分析，2011，1(1)：3.
[14]国家食品药品监督管理总局.《国家基本药物目录》(2012年版)(卫生部令第93号)[S].北京：中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会，2013.
[15]卫生部办公厅.关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知[S].广东：广东省卫生和计划生育委员会，2011.
[16]王政，高佳莹，杜渝.集中招标采购对西药基本药物临床应用的影响[J].中国医院用药评价与分析，2014，14(9)：798-801.
[17]高钧，卢守四.专项整治后抗菌药物的使用情况分析[J].中国医院用药评价与分析，2014，14(6)：528-530.
[18]朱卫江，张丹，郭喜红.Ⅰ类切口手术围术期预防用抗菌药物规范的制定与实施效果评价[J].中国药房，2012，23(18)：1658-1660.
(收稿日期：2014-12-17) (本文编辑：周亚杰), http://www.100md.com(汪邯 郸辛立)
2 结果
2.1 药品结构比较 医院药品目录品规数在实施前和实施后两个阶段分别为1496、1455和1385种；药品收入比例分别为：41.05%、38.03%和33.71%；销售金额排名前10名药品主要有心血管类药物、生殖类药物、肿瘤类药物、消化类药物、抗菌药药物，各药物销售在各阶段排名分类情况见表1。
2.2 药品费用 每门诊人次药品费用在实施前和实施后两个阶段分别为118、116和115元；每住院床日药品费用分别为515、509和512元；每出院人次药品费用分别为4594、4387和4211元。
2.3 基本药物 基本药物品规数在实施前和实施后两个阶段分别为322、563和719种，基本药物占门急诊处方用药的百分数分别为17%、34%和51%，基本药物金额使用率分别为13%、15%和33%。
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2.4 三组抗菌药物主要指标比较 政策实施前后抗菌药物临床使用药物中，三组的住院患者抗菌药物使用强度、Ⅰ类切口手术患者预防使用抗菌药物比例比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3 讨论
3.1 落实基本药物制度对药品费用控制效果显著 医院高度重视基本药物制度实施和执行，按照“优先选用”原则，制定了基本药物制度实施细则，并纳入医疗管理核心制度，临床使用基本药物意识增强，基本药物处方使用率明显增加，达51%。医院目录中基本药物品规数达719种，占总目录的52%。基本药物金额使用比例在2013年之后明显增多，可能与《国家基本药物目录》(2012年版)和《广东省基本药物增补目录》的执行有关，金额排名前10名的心血管用药如：硫酸氢氯吡格雷片、瑞舒伐他汀片和阿托伐他汀片均进入基本药物目录。
2012年和2013年两次广东省基本药物招标，通过多次竞价和低价中标模式，使得药品价格进一步降低，医院药品费用得到明显控制，这与文献[3]报道一致。药品收入比例、次均药品费用包括门诊和住院均呈现下降趋势。
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3.2 抗菌药物临床应用变化趋势 在抗菌药物专项整治活动实施前，除抗菌药物使用金额占比，其他指标均未达标。在整治活动开展1阶段，门、急诊和住院抗菌药物使用率达到控制标准，抗菌药物使用强度和Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例也有所下降。整治2阶段，上述两项指标有明显下降，其中抗菌药物使用强度目前已低于标准40DDD。此外，抗菌药物进入全院金额排名前10名药品的几率明显下降，目前仅有一种抗菌药物，排名第六，排名前10名药品的结构以专科用药为主，逐步趋于合理[7-9]。
抗菌药物合理使用与本院全面的整治措施开展有关，2011年底，医院制定抗菌药物临床应用实施细则，细化各科室抗菌药物应用控制指标标准，作为科室绩效考核的依据，同时出台强有力的扣罚措施，纳入医院奖惩条例[10]。以抗菌药物使用强度为例，每季度对主要超标科室的DDD数排名前5名药品进行合理性分析，结果在医疗质量大会进行汇报，现场要求相应科室负责人做出解释和说明。对于不合理使用的科室，将根据超标幅度实行阶梯式处罚[11-12]。可以看出，在医学实施全面整治之前，本院在门诊中对抗菌药物的使用率为24.49%，在实施全面整治第1阶段后，对抗菌药物使用率下降到15.93%，在全面整治的第2阶段，直接下降到13.69%，总体下降了10.8%；急诊科在全面整治的第2阶段，对抗菌药物的使用直接下了9.14个百分点，住院抗菌药物使用率下降了10.06个百分点[13-15]。由此得出，本院实施全面整治措施效果良好，减少了对抗菌药物的使用率。
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3.3 信息手段促进药品管理 信息化建设与抗菌药物管理密不可分，通过设置抗菌药物技术屏障，使得抗菌药物管理更加精细化。医生开具抗菌药物医嘱时，必填使用的目的和原因，必填相应内容(治疗指征、感染部位、联合用药指征等)，做到强制过关[16-17]。必填Ⅰ类切口手术预防用药的指征，并对预防用抗菌药物的疗程进行设置，用药时间不超过24 h，特殊情况可延长至48 h，其中心外科、胸外科、骨科可根据病情适当延长至120 h，超过120 h医嘱自动停止。通过信息化屏障，抗菌药物使用强度和Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物比例两项指标有显著下降[18]。
3.4 多部门联合工作机制实现持续改进 医院领导层高度重视合理用药相关政策的执行力度，成立“4+2”(医务、信息、药学、纪检联合门办、物价医保)多部门联合工作机制，每季度医疗质量大会的固定议题要求对药品监控和合理用药情况进行汇报，临床医生合理用药的意识逐步增强，形成长效机制，实现持续达标。
一系列与药有关的医药卫生政策和整治干预措施的出台，对促进合理用药和控制药品费用增长产生了一定的影响[4-5]。本研究表明，基本药物的普及和广泛使用，抗菌药物临床使用合理率的明显上升，体现了政策实施的可行性和有效性。
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参考文献
[1]陈昊.湖北省三级医院合理用药国际指标调研[J].重庆医学，2009，38(14)：1831-1832.
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