腹腔镜手术治疗妇科恶性肿瘤48例临床分析(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择2011年1月-2014年7月本院妇科恶性肿瘤48例(子宫内膜癌23例，子宫肉瘤1例，子宫颈癌19例，宫颈残端癌1例，卵巢癌2例，复发性卵巢癌1例，子宫内膜和卵巢原发性双癌1例)。48例患者年龄26～64岁，平均(49.93±7.39)岁。23例子宫内膜癌患者术前均经子宫内膜活检证实，并按国际妇产科联盟(FIGO)2009年子宫内膜癌手术-病理分期标准分期，Ⅰa期18例(G2 14例，G3 4例)，Ⅰb期2例(G2)，Ⅱ期2例(G2)，Ⅲa期1例(G1)；病理类型：子宫内膜腺癌22例，子宫内膜鳞状细胞癌1例。1例子宫肉瘤按FIGO 2009年手术-病理分期为Ⅰc期，病理类型为子宫内膜间质肉瘤。19例子宫颈癌患者术前均经宫颈活检确诊，并按FIGO 2009年子宫颈癌临床分期标准分期，Ⅰa2期1例(G1)，Ⅰb1期8例(G2 6例，G3 2例)，Ⅰb2期1例(G3)，Ⅱa期8例(G1 3例，G2 3例，G3 2例)，Ⅱb期1例(G2)；病理类型：鳞状细胞癌15例，腺癌4例；1例Ⅰb2期、5例Ⅱa期和1例Ⅱb期子宫颈癌术前行3个疗程先期化疗(紫杉醇+卡铂方案)。1例宫颈残端癌Ⅰb1期(G2)为子宫肌瘤行子宫次全切除术后6年。2例卵巢癌中1例因子宫腺肌病拟行全子宫切除术，术中见卵巢病变，冰冻病理提示：低分化腺癌；另1例术前腹水细胞学检查见腺癌细胞，术后病理提示1例大网膜可见癌种植，2例淋巴结均有癌转移，术后均诊断双卵巢腺癌Ⅲc期(G3)。1例复发性卵巢癌为右卵巢透明细胞癌Ⅱc期肿瘤细胞减灭术后，TC化疗8程，停化疗11个月生化复发，停化疗14个月影像学复发，PET/CT提示肠道表面、腹膜后、髂血管区多发复发灶。1例子宫内膜和卵巢原发性双癌患者术前诊断子宫内膜腺癌Ⅲ期，因诊刮术后下肢血栓形成，外院予先期化疗PA方案2程，本院行腹腔镜子宫内膜癌全面分期术，结合术中所见及术后病理，术后诊断：左卵巢浆液性腺癌Ⅲc期及中分化子宫内膜腺癌Ⅰa期。
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内科合并症：高血压病8例，糖尿病3例，高血压病及糖尿病均有者5例。有下腹部手术史3例(剖宫产手术2例，附件手术1例)。1例子宫颈癌Ⅱb期患者因子宫多发肌瘤，子宫为大子宫(孕15周大小)。
1.2 手术方式 23例子宫内膜癌患者中的7例及1例Ⅰc期子宫内膜间质肉瘤行广泛子宫、双附件切除及盆腔淋巴结清扫术，另16例子宫内膜癌及19例子宫颈癌和1例子宫内膜和卵巢原发性双癌患者均行广泛子宫、双附件切除、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术，其中4例年轻宫颈鳞癌患者保留双侧卵巢并悬吊。1例残余宫颈癌Ⅰb1期患者行残余宫颈、双附件切除、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术。2例卵巢癌患者行全子宫、双附件、盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、大网膜、阑尾切除。1例复发性卵巢癌患者术中见盆腔侧腹膜、双侧结肠侧沟、肠系膜、肠管表面多个粟粒样复发灶，双侧髂血管均可见条索状复发灶，右侧髂外血管间复发灶约3.0 cm×0.5 cm，行再次肿瘤细胞减灭术。
1.3 手术方法 在脐孔处(卵巢癌患者取脐孔上方2 cm)行10 mm切口，10 mm trocar穿刺置入腹腔镜，注入CO2气体建立气腹，腹内压12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左侧下腹部置入第2、3个5 mm trocar，右侧下腹部麦氏点置入第4个5 mm trocar。探查盆腔及膀胱、肠管、肠系膜、阑尾、肝、胆、脾、胃、横膈表面，温生理盐水冲洗盆腹腔，收集冲洗液送细胞学检查。
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腹腔镜广泛子宫、双附件切除和盆腔淋巴结清扫术的手术步骤：(1)近盆壁凝切圆韧带，打开阔韧带前叶至膀胱返折处，从圆韧带切口沿腰大肌打开后腹膜至髂总血管水平，牵拉后腹膜内侧，暴露输尿管，看清输尿管走形后，高位凝切骨盆漏斗韧带，需保留卵巢者离断卵巢固有韧带；(2)打开髂总、髂外、髂内血管鞘，依次清扫髂总、髂外、腹股沟深淋巴结，寻找闭孔神经，依次清扫髂内和闭孔淋巴结；(3)打开子宫膀胱返折腹膜，分离膀胱宫颈间隙，下推膀胱；(4)分离膀胱和直肠侧窝；(5)在髂内动脉前干处游离并凝切子宫动脉，在其内侧打开“隧道”，游离输尿管至进入膀胱处；(6)双极电凝子宫主韧带、骶韧带，离断子宫主韧带、骶韧带3 cm以上；(7)离断阴道旁组织及阴道上段3 cm以上，经阴道取出子宫及清除的淋巴结；(8)镜下缝合阴道残端。
腹主动脉周围淋巴结切除：打开腹主动脉前腹膜，显露出腹主动脉和下腔静脉表面的淋巴组织，将右侧输尿管推向外侧，切除腹主动脉上方及下腔静脉表面的淋巴组织，向上至肠系膜下动脉的水平切断，再切除腹主动脉左侧及后方淋巴结，下腔静脉右侧及后方淋巴结，到肠系膜下动脉水平切断。
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大网膜切除：钳夹横结肠处大网膜，上提，辨清胃、横结肠、大网膜和胃血管弓，沿着胃大弯用超声刀切除大网膜前叶，两侧分别达脾曲和肝曲，遇有大的血管用双极电凝止血。将离断的大网膜前叶下拉，暴露横结肠，在横结肠中部距横结肠约0.5 cm处用超声刀向大网膜后叶切开一切口，钳夹切口处大网膜，暴露切口和横结肠用超声刀沿着横结肠逐步切断大网膜后叶，两侧分别达肝曲和脾曲。
阑尾切除：用双极电凝钳电凝阑尾系膜动脉，剪断，7号丝线结扎阑尾根部，于阑尾根部外侧1 cm处的盲肠壁上用3-0可吸收线荷包缝合，暂不拉紧，用双极钳电凝阑尾切除部位，剪断，拉紧荷包线打结。
1.4 观察指标 观察腹腔镜手术治疗效果，包括有无中转开腹、手术时间、术中出血量、手术并发症、淋巴结切除数量和术后随访情况。
1.5 统计学处理 所有数据均用SPSS 13.0统计学软件处理，计量资料以(x±s)表示。
2 结果
2.1 手术成功率 48例妇科恶性肿瘤均在腹腔镜下完成，无一例中转开腹，手术成功率100%。, 百拇医药(倪琴 米鑫 张风格)
1.1 一般资料 选择2011年1月-2014年7月本院妇科恶性肿瘤48例(子宫内膜癌23例，子宫肉瘤1例，子宫颈癌19例，宫颈残端癌1例，卵巢癌2例，复发性卵巢癌1例，子宫内膜和卵巢原发性双癌1例)。48例患者年龄26～64岁，平均(49.93±7.39)岁。23例子宫内膜癌患者术前均经子宫内膜活检证实，并按国际妇产科联盟(FIGO)2009年子宫内膜癌手术-病理分期标准分期，Ⅰa期18例(G2 14例，G3 4例)，Ⅰb期2例(G2)，Ⅱ期2例(G2)，Ⅲa期1例(G1)；病理类型：子宫内膜腺癌22例，子宫内膜鳞状细胞癌1例。1例子宫肉瘤按FIGO 2009年手术-病理分期为Ⅰc期，病理类型为子宫内膜间质肉瘤。19例子宫颈癌患者术前均经宫颈活检确诊，并按FIGO 2009年子宫颈癌临床分期标准分期，Ⅰa2期1例(G1)，Ⅰb1期8例(G2 6例，G3 2例)，Ⅰb2期1例(G3)，Ⅱa期8例(G1 3例，G2 3例，G3 2例)，Ⅱb期1例(G2)；病理类型：鳞状细胞癌15例，腺癌4例；1例Ⅰb2期、5例Ⅱa期和1例Ⅱb期子宫颈癌术前行3个疗程先期化疗(紫杉醇+卡铂方案)。1例宫颈残端癌Ⅰb1期(G2)为子宫肌瘤行子宫次全切除术后6年。2例卵巢癌中1例因子宫腺肌病拟行全子宫切除术，术中见卵巢病变，冰冻病理提示：低分化腺癌；另1例术前腹水细胞学检查见腺癌细胞，术后病理提示1例大网膜可见癌种植，2例淋巴结均有癌转移，术后均诊断双卵巢腺癌Ⅲc期(G3)。1例复发性卵巢癌为右卵巢透明细胞癌Ⅱc期肿瘤细胞减灭术后，TC化疗8程，停化疗11个月生化复发，停化疗14个月影像学复发，PET/CT提示肠道表面、腹膜后、髂血管区多发复发灶。1例子宫内膜和卵巢原发性双癌患者术前诊断子宫内膜腺癌Ⅲ期，因诊刮术后下肢血栓形成，外院予先期化疗PA方案2程，本院行腹腔镜子宫内膜癌全面分期术，结合术中所见及术后病理，术后诊断：左卵巢浆液性腺癌Ⅲc期及中分化子宫内膜腺癌Ⅰa期。
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内科合并症：高血压病8例，糖尿病3例，高血压病及糖尿病均有者5例。有下腹部手术史3例(剖宫产手术2例，附件手术1例)。1例子宫颈癌Ⅱb期患者因子宫多发肌瘤，子宫为大子宫(孕15周大小)。
1.2 手术方式 23例子宫内膜癌患者中的7例及1例Ⅰc期子宫内膜间质肉瘤行广泛子宫、双附件切除及盆腔淋巴结清扫术，另16例子宫内膜癌及19例子宫颈癌和1例子宫内膜和卵巢原发性双癌患者均行广泛子宫、双附件切除、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术，其中4例年轻宫颈鳞癌患者保留双侧卵巢并悬吊。1例残余宫颈癌Ⅰb1期患者行残余宫颈、双附件切除、盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术。2例卵巢癌患者行全子宫、双附件、盆腔淋巴结、腹主动脉旁淋巴结、大网膜、阑尾切除。1例复发性卵巢癌患者术中见盆腔侧腹膜、双侧结肠侧沟、肠系膜、肠管表面多个粟粒样复发灶，双侧髂血管均可见条索状复发灶，右侧髂外血管间复发灶约3.0 cm×0.5 cm，行再次肿瘤细胞减灭术。
1.3 手术方法 在脐孔处(卵巢癌患者取脐孔上方2 cm)行10 mm切口，10 mm trocar穿刺置入腹腔镜，注入CO2气体建立气腹，腹内压12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，左侧下腹部置入第2、3个5 mm trocar，右侧下腹部麦氏点置入第4个5 mm trocar。探查盆腔及膀胱、肠管、肠系膜、阑尾、肝、胆、脾、胃、横膈表面，温生理盐水冲洗盆腹腔，收集冲洗液送细胞学检查。
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腹腔镜广泛子宫、双附件切除和盆腔淋巴结清扫术的手术步骤：(1)近盆壁凝切圆韧带，打开阔韧带前叶至膀胱返折处，从圆韧带切口沿腰大肌打开后腹膜至髂总血管水平，牵拉后腹膜内侧，暴露输尿管，看清输尿管走形后，高位凝切骨盆漏斗韧带，需保留卵巢者离断卵巢固有韧带；(2)打开髂总、髂外、髂内血管鞘，依次清扫髂总、髂外、腹股沟深淋巴结，寻找闭孔神经，依次清扫髂内和闭孔淋巴结；(3)打开子宫膀胱返折腹膜，分离膀胱宫颈间隙，下推膀胱；(4)分离膀胱和直肠侧窝；(5)在髂内动脉前干处游离并凝切子宫动脉，在其内侧打开“隧道”，游离输尿管至进入膀胱处；(6)双极电凝子宫主韧带、骶韧带，离断子宫主韧带、骶韧带3 cm以上；(7)离断阴道旁组织及阴道上段3 cm以上，经阴道取出子宫及清除的淋巴结；(8)镜下缝合阴道残端。
腹主动脉周围淋巴结切除：打开腹主动脉前腹膜，显露出腹主动脉和下腔静脉表面的淋巴组织，将右侧输尿管推向外侧，切除腹主动脉上方及下腔静脉表面的淋巴组织，向上至肠系膜下动脉的水平切断，再切除腹主动脉左侧及后方淋巴结，下腔静脉右侧及后方淋巴结，到肠系膜下动脉水平切断。
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大网膜切除：钳夹横结肠处大网膜，上提，辨清胃、横结肠、大网膜和胃血管弓，沿着胃大弯用超声刀切除大网膜前叶，两侧分别达脾曲和肝曲，遇有大的血管用双极电凝止血。将离断的大网膜前叶下拉，暴露横结肠，在横结肠中部距横结肠约0.5 cm处用超声刀向大网膜后叶切开一切口，钳夹切口处大网膜，暴露切口和横结肠用超声刀沿着横结肠逐步切断大网膜后叶，两侧分别达肝曲和脾曲。
阑尾切除：用双极电凝钳电凝阑尾系膜动脉，剪断，7号丝线结扎阑尾根部，于阑尾根部外侧1 cm处的盲肠壁上用3-0可吸收线荷包缝合，暂不拉紧，用双极钳电凝阑尾切除部位，剪断，拉紧荷包线打结。
1.4 观察指标 观察腹腔镜手术治疗效果，包括有无中转开腹、手术时间、术中出血量、手术并发症、淋巴结切除数量和术后随访情况。
1.5 统计学处理 所有数据均用SPSS 13.0统计学软件处理，计量资料以(x±s)表示。
2 结果
2.1 手术成功率 48例妇科恶性肿瘤均在腹腔镜下完成，无一例中转开腹，手术成功率100%。, 百拇医药(倪琴 米鑫 张风格)