高频电剪在会阴侧剪中的应用研究(2)
1.2 病例筛选条件 本文病例选择采用产头位顺产患者，且在生产过程中使用了会阴侧剪。(1)孕妇为初产头位分娩，初产妇一般情况下会因组织较紧、会阴体长、肌肉硬韧，如果在合并将可能造成会阴发育不良、生殖道严重炎症、突发急产、胎儿偏大等情况，会阴组织在未能充分扩张的前提下，胎头直接娩出将会对会阴造成II度甚至更大的裂伤伤害，严重影响会阴组织的功能，并大大增加了出血、伤口感染，因肛门括约肌断裂致大便失禁等并发症的发生。(2)虽是经产妇，但会阴有伤痕。经产妇如果曾经做会阴切开缝合或修补手术后，瘢痕较大且组织弹性差，这些都会影响到会阴的扩展。(3)需要选择产钳助产、胎头吸引器助产或初产臀位经阴道分娩的孕妇。(4)胎儿存在异常。如孕周较小的早产儿、胎儿宫内发育迟缓或胎儿宫内窘迫需要减轻胎头受压而需要尽快分娩的孕妇。(5)孕妇体质较差或有合并症，如有心脏病、高血压、糖尿病等妊娠合并症需缩短第2产程的孕妇。
1.3 排除病例 不符合以下排除条件的病例均不计入本文研究病例范围。(1)顺产不成功转入剖宫产的产妇不在本文研究范畴内。(2)顺产生产没有经过会阴侧剪的产妇不在本文研究范围内。(3)本文研究所有病例为顺产成功的产妇，因为非会阴撕裂伤等因素造成的生产事故不在本文研究范畴内。(4)本文病例筛选中，没有考虑妊娠期三高症状对本文研究的影响，本文研究中的22例妊娠期高血压疾病，17例妊娠期高血糖患者，其临床数据直接进入到本文研究的数据范畴中。(5)本文研究病例中选择的是具有会阴侧剪的适应证的产妇。
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1.4 方法 (1)A组：当研究病例的产妇进入第2产程时，胎儿的胎头快着冠继而产妇宫缩用力时操作者用一手拇指和其余四指分开撑起会阴近阴道口的侧壁，使其充分暴露会阴侧剪部位，另外一手持高频电剪，找到最佳高频电凝和电切功率的情况下，迅速、准确地以45°～60°角度剪开会阴侧壁4～5 cm长度，助产士对产妇进行指导安慰，不在会阴施加压力，然而胎头在会阴处扩展时，只需对胎头稍稍用力就可以，减少并避免会阴损伤，这一过程操作的技术要求不高，操作人员比较容易熟练掌握，设备器械投入成本也不高，只需医务人员熟练掌握高频电剪的适用人群、高频电凝和电切的最佳功率、适用的时机、切位部位等的使用技巧，就可完美的体现高频电剪在会阴侧剪中的优势。(2)B组：选用传统的老式侧切术，先对产妇进行会阴神经阻滞麻醉，操作者用左手的食指和中指放于阴道内分开做指引，右手用会阴侧剪剪刀找到会阴后联合中线后由联合中线向左侧进行45°角度会阴切开，长度达到4～5 cm。传统的会阴侧剪术后，产妇会感觉明显疼痛，有少量出血。(3)缝合方法：两组手术中不管是高频电剪还是传统的会阴侧剪剪刀，其缝合方法和所使用的缝合材料都是一样的，都是使用现在医学上可吸收合成材料缝线间断进行缝合阴道和肌肉，还有包埋皮肤。这样会有效的减轻产妇产后会阴切口的疼痛也可以有效降低产妇在术后侧切切口会裂开的机率。
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1.5 观察指标 (1)观察产妇会阴的损伤情况和修复情况：Ⅰ度会阴损伤会伤及会阴皮肤、阴唇小带和阴道黏膜；Ⅱ度损伤会伤及会阴体的肌肉；Ⅲ度损伤会伤及肛门括约肌；Ⅳ度损伤会伤及直肠黏膜。(2)观察产妇术后会阴的疼痛程度：对产妇的会阴疼痛程度进行测评的方法是10分制视觉模糊评分法(VSA)。也就是用0～10的数字表示疼痛程度的不同，0表示无痛，10则表示重度疼痛，产妇可以自己选择一个数字代表自己现在的疼痛程度，后续就可以观察产妇疼痛程度减轻的情况，轻度疼痛为0～3，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～10分[3]。(3)观察术后产妇会阴的愈合情况：在护理过程中观察产妇会阴局部是否有红、肿、热、痛等症状，有没有水肿以及术后的切口有没有裂开。(4)观察产妇会阴后期的并发病症：术后产妇的长期并发症主要会出现会阴疼痛现象，性交困难等症状。
1.6 统计学处理 使用SPSS 10.0对本文数据进行分析，计量资料采用(x±s)表示，比较行t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 两组产妇术后会阴损伤度比较 A组产妇中98例为Ⅰ度损伤，15例为Ⅱ度损伤，无Ⅲ度损伤、Ⅳ度损伤，侧切时伤口处血很少；B组中86例为Ⅰ度损伤，27例为Ⅱ度损伤，无Ⅲ度损伤、Ⅳ度损伤，侧切时伤口处有出血，两组比较差异有统计学意义( 字2=4.89，P<0.05)。
2.2 两组产妇的会阴疼痛程度比较 A组产妇102例为轻度疼痛，11例为中度疼痛，无重度疼痛病例，产妇基本上无明显痛感，只感觉侧切部位几秒钟的酸胀感；进行高频电剪的会阴侧剪的产妇，在后期愈合恢复的更快，没有切口裂开，局部也没出现红肿，疼痛，水肿等现象，也无其他并发症的发生。B组产妇80例为轻度疼痛，33例为中度疼痛，无重度疼痛病例；大部分产妇都会出现疼痛现象，有少部分产妇会出现切口裂开，局部红肿，疼痛，水肿等现象。两组比较差异有统计学意义( 字2=4.95，P<0.05)。
通过以上两组的研究病例可明确看出，会阴侧剪术由传统的会阴侧剪剪刀改为高频电剪后，手术出血量由50 mL减少至5 mL左右，会阴损伤程度也较传统的会阴侧剪要轻很多，产妇的恐惧和疼痛感明显减轻，而且术后伤口对位生长良好，无感染，瘢痕小，伤口恢复也较快，是一种值得产科医护人员推广的手术方法。
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3 讨论
上世纪80年代以来，随着人民生活水平提高，我国妇产科普遍面临着胎儿重量显著增加，胎儿头部明显增大，胎儿娩出难度普遍增加的问题。与此同时，因为大部分初产妇年龄集中在20～28岁，此期间产妇多经历过节食减肥等问题，从而导致产妇实际臀围逐年下降[4]。因为产妇会阴缺少相应的脂肪层支持，所以分娩过程中经常遇到产道狭窄和弹性不足的现象。使产妇生产后遗症，特别是会阴损伤比例明显升高。
国内外的产科医务人员从上世纪80年代就开始对产妇在分娩时出现会阴弹性差、会阴瘢痕或胎儿出现宫内窒息等需要尽快分娩出的几种情况实施会阴侧剪手术。经过临床数据研究表明，分娩时会阴弹性非常好的产妇，大概有8成的机会还是会发生会阴撕裂的情况。一旦发生这样的情况，其产妇的表现为伤口数量多，边缘较不整齐，后期愈合情况不好控制，严重影响会阴组织的恢复和性生活质量。鉴于这些风险考虑，在顺产过程中尤其是初产妇在分娩中都会进行会阴侧剪。会阴侧剪通常是指在会阴部位切一个斜行的切口，可以有效地保护盆底肌肉，也可有效防止会阴撕裂，帮助会阴部位尽快修补和愈合。, 百拇医药(游玉青 杨伟霞)
1.3 排除病例 不符合以下排除条件的病例均不计入本文研究病例范围。(1)顺产不成功转入剖宫产的产妇不在本文研究范畴内。(2)顺产生产没有经过会阴侧剪的产妇不在本文研究范围内。(3)本文研究所有病例为顺产成功的产妇，因为非会阴撕裂伤等因素造成的生产事故不在本文研究范畴内。(4)本文病例筛选中，没有考虑妊娠期三高症状对本文研究的影响，本文研究中的22例妊娠期高血压疾病，17例妊娠期高血糖患者，其临床数据直接进入到本文研究的数据范畴中。(5)本文研究病例中选择的是具有会阴侧剪的适应证的产妇。
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1.4 方法 (1)A组：当研究病例的产妇进入第2产程时，胎儿的胎头快着冠继而产妇宫缩用力时操作者用一手拇指和其余四指分开撑起会阴近阴道口的侧壁，使其充分暴露会阴侧剪部位，另外一手持高频电剪，找到最佳高频电凝和电切功率的情况下，迅速、准确地以45°～60°角度剪开会阴侧壁4～5 cm长度，助产士对产妇进行指导安慰，不在会阴施加压力，然而胎头在会阴处扩展时，只需对胎头稍稍用力就可以，减少并避免会阴损伤，这一过程操作的技术要求不高，操作人员比较容易熟练掌握，设备器械投入成本也不高，只需医务人员熟练掌握高频电剪的适用人群、高频电凝和电切的最佳功率、适用的时机、切位部位等的使用技巧，就可完美的体现高频电剪在会阴侧剪中的优势。(2)B组：选用传统的老式侧切术，先对产妇进行会阴神经阻滞麻醉，操作者用左手的食指和中指放于阴道内分开做指引，右手用会阴侧剪剪刀找到会阴后联合中线后由联合中线向左侧进行45°角度会阴切开，长度达到4～5 cm。传统的会阴侧剪术后，产妇会感觉明显疼痛，有少量出血。(3)缝合方法：两组手术中不管是高频电剪还是传统的会阴侧剪剪刀，其缝合方法和所使用的缝合材料都是一样的，都是使用现在医学上可吸收合成材料缝线间断进行缝合阴道和肌肉，还有包埋皮肤。这样会有效的减轻产妇产后会阴切口的疼痛也可以有效降低产妇在术后侧切切口会裂开的机率。
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1.5 观察指标 (1)观察产妇会阴的损伤情况和修复情况：Ⅰ度会阴损伤会伤及会阴皮肤、阴唇小带和阴道黏膜；Ⅱ度损伤会伤及会阴体的肌肉；Ⅲ度损伤会伤及肛门括约肌；Ⅳ度损伤会伤及直肠黏膜。(2)观察产妇术后会阴的疼痛程度：对产妇的会阴疼痛程度进行测评的方法是10分制视觉模糊评分法(VSA)。也就是用0～10的数字表示疼痛程度的不同，0表示无痛，10则表示重度疼痛，产妇可以自己选择一个数字代表自己现在的疼痛程度，后续就可以观察产妇疼痛程度减轻的情况，轻度疼痛为0～3，中度疼痛为4～6分，重度疼痛为7～10分[3]。(3)观察术后产妇会阴的愈合情况：在护理过程中观察产妇会阴局部是否有红、肿、热、痛等症状，有没有水肿以及术后的切口有没有裂开。(4)观察产妇会阴后期的并发病症：术后产妇的长期并发症主要会出现会阴疼痛现象，性交困难等症状。
1.6 统计学处理 使用SPSS 10.0对本文数据进行分析，计量资料采用(x±s)表示，比较行t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 两组产妇术后会阴损伤度比较 A组产妇中98例为Ⅰ度损伤，15例为Ⅱ度损伤，无Ⅲ度损伤、Ⅳ度损伤，侧切时伤口处血很少；B组中86例为Ⅰ度损伤，27例为Ⅱ度损伤，无Ⅲ度损伤、Ⅳ度损伤，侧切时伤口处有出血，两组比较差异有统计学意义( 字2=4.89，P<0.05)。
2.2 两组产妇的会阴疼痛程度比较 A组产妇102例为轻度疼痛，11例为中度疼痛，无重度疼痛病例，产妇基本上无明显痛感，只感觉侧切部位几秒钟的酸胀感；进行高频电剪的会阴侧剪的产妇，在后期愈合恢复的更快，没有切口裂开，局部也没出现红肿，疼痛，水肿等现象，也无其他并发症的发生。B组产妇80例为轻度疼痛，33例为中度疼痛，无重度疼痛病例；大部分产妇都会出现疼痛现象，有少部分产妇会出现切口裂开，局部红肿，疼痛，水肿等现象。两组比较差异有统计学意义( 字2=4.95，P<0.05)。
通过以上两组的研究病例可明确看出，会阴侧剪术由传统的会阴侧剪剪刀改为高频电剪后，手术出血量由50 mL减少至5 mL左右，会阴损伤程度也较传统的会阴侧剪要轻很多，产妇的恐惧和疼痛感明显减轻，而且术后伤口对位生长良好，无感染，瘢痕小，伤口恢复也较快，是一种值得产科医护人员推广的手术方法。
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3 讨论
上世纪80年代以来，随着人民生活水平提高，我国妇产科普遍面临着胎儿重量显著增加，胎儿头部明显增大，胎儿娩出难度普遍增加的问题。与此同时，因为大部分初产妇年龄集中在20～28岁，此期间产妇多经历过节食减肥等问题，从而导致产妇实际臀围逐年下降[4]。因为产妇会阴缺少相应的脂肪层支持，所以分娩过程中经常遇到产道狭窄和弹性不足的现象。使产妇生产后遗症，特别是会阴损伤比例明显升高。
国内外的产科医务人员从上世纪80年代就开始对产妇在分娩时出现会阴弹性差、会阴瘢痕或胎儿出现宫内窒息等需要尽快分娩出的几种情况实施会阴侧剪手术。经过临床数据研究表明，分娩时会阴弹性非常好的产妇，大概有8成的机会还是会发生会阴撕裂的情况。一旦发生这样的情况，其产妇的表现为伤口数量多，边缘较不整齐，后期愈合情况不好控制，严重影响会阴组织的恢复和性生活质量。鉴于这些风险考虑，在顺产过程中尤其是初产妇在分娩中都会进行会阴侧剪。会阴侧剪通常是指在会阴部位切一个斜行的切口，可以有效地保护盆底肌肉，也可有效防止会阴撕裂，帮助会阴部位尽快修补和愈合。, 百拇医药(游玉青 杨伟霞)