LC+LCBD与传统开腹取石术在治疗老年胆道结石合并感染中的疗效对比分析(3)
1.5 统计学处理 数据处理采用SPSS 17.0统计学软件，计数资料采用百分率表示，比较采用 字2检验，计量资料符合正态分布采用(x±s)表示，比较采用t检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术及术后相关指标比较 腹腔镜组患者手术时间显著长于开腹组(P<0.001)；腹腔镜组患者的术中失血量、术后镇痛药使用例数、术后下地活动时间、术后胃肠功能恢复时间、术后ICU住院天数、术后住院时间均显著低于传统组(P<0.05)，见表1。
2.2 两组术后并发症比较 两组患者的术后出血、术后胆漏及术后结石残留发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；腹腔镜组患者术后感染率显著低于传统组(P<0.05)，见表2。
3 讨论
胆道结石是引发胆道感染的最为常见原因，国外的一项研究发现，由于结石引发的急性胆管炎比例高达48%，超过90%以上的胆道感染是由于胆道阻塞程度增加，胆道内压增高，胆道结石嵌顿，胆管扩张，血供减少，组织坏死，细菌在胆汁中繁殖所引发的[5]。另外，经内镜逆行胰胆管造影及其他手术引发的胆总管扩张、胆管炎亦可引发胆道梗阻形成[6-7]。老年胆道结石合并胆道感染的患者具有以下特点：(1)病情变化快：老年患者由于机体免疫功能较差，合并多种基础性疾病，胆道感染发病隐匿，起病急骤，进展十分迅速、凶险，短期内可出现严重的病情变化，且由于早期无特异性症状，易形成先兆性急性重型胆道感染或急性重症感染。(2)误诊及漏诊率高：老年人的基础疾病、胆道感染无特异性症状，即使存在急性重症感染亦无明显的体征，容易引发临床的漏诊及误诊。(3)危险度高：老年患者由于Oddi括约肌松弛，细菌感染后易逆行进入胆道，胆道净化能力下降，易引发逆行性胆道感染，且细菌还可由毛细血管及淋巴系统进入全身循环，引发严重的脓毒血症，出现感染性休克甚至多器官功能衰竭(MODS)。(4)手术时机把控难：报道显示我国老年人多数伴有一种或多种慢性基础疾病[8-9]。基础疾病一定程度上增加了手术的危险度，部分患者明确诊断入院后，并不具备手术时机，需要先通过内科的保守性治疗，控制感染症状、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱等，待病情稳定、机体机能明显改善、符合相关手术指征、无手术禁忌证后，才进行手术治疗。
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本研究中首先按照老年胆道结石合并感染的分型标准，明确感染的临床分型诊断，并依据此作为治疗策略及手术时机的把控。对于胆囊穿孔患者立即行急诊手术治疗，对于易穿孔的急性非结石性胆囊炎，经内科保守治疗好转后，再行手术治疗。若经内科保守治疗24 h内无好转或恶化的患者应果断采用手术治疗，最大限度地减少胆道感染的病死率。本研究回顾性分析了本院分别采用LC+LCBD手术及传统的开腹取石术治疗老年胆道结石合并感染患者后发现，腹腔镜组患者术后手术时间显著长于开腹组(P<0.001)；腹腔镜组患者的术中失血量、术后镇痛药使用量、术后下地活动时间、术后胃肠功能恢复时间、术后ICU住院天数、术后住院时间均显著低于开腹组(P<0.05)，表明腹腔镜下胆总管切开探查取石术治疗老年胆道结石合并感染患者，具有术中出血少、术后恢复快、疼痛轻、住院时间短等优势。本研究中腹腔镜组患者的手术时间要显著长于开腹组，这与腹腔镜手术的腹腔镜设备操作孔建立、CO2气腹建立、术中手术视野相对狭窄、术野难暴露、以及微创手术操作技巧是否纯熟有关。LCBD手术与传统的开腹手术比较，采用四孔法建立腹腔镜操作孔，手术创伤相对较小，出血量相对要低，开腹手术于右上腹作一10～15 cm切口，组织创伤较大，出血量相对更高。另外腹腔镜手术组患者腹内各脏器不如开腹手术暴露，有效地减少了手套、纱布、外界空气及手术器械的刺激，因而有更快的术后胃肠道功能恢复[10-12]。传统的开腹取石术，由于需在右上腹部作一长约10～15 cm的切口，手术创伤相对较大，术后患者疼痛较为明显，术后患者由于疼痛，一方面增加了疼痛药物使用比例，另外还延长了下地活动时间，因而术后恢复相对缓慢。
, 百拇医药
本研究还发现腹腔镜组患者术后的术后出血、术后胆漏及术后结石残留发生率与开腹组比较无统计学差异(P>0.05)；腹腔镜组患者术后感染率显著低于开腹组(P<0.05)。提示LCBD手术可有效减少术后感染发生率，且不增加术后出血、结石残留及术后胆漏等并发症发生率。术后结石残留率是衡量取石方法效果的金标准，结石残留率越低，表明术中取石越干净、彻底，取石效果好。对于老年胆道结石合并感染的患者而言，由于病情变化快、手术时机把控不易，手术操作者经验要求高，腹腔镜术后结石残留发生率相对开腹取石术，有较明显提升，报道显示急性重症感染腹腔镜取石后结石残留率为25%～33.3%，先兆性急性重型胆道感染患者的结石残留率为20%左右，而轻症胆道感染的患者结石残留率为5%左右[13-14]。因而对胆道结石合并感染的老年患者手术医师应保持较高警惕，通过术前B超、肝胆系统CT检查，详细了解胆道结石分布、胆道病变情况、严格掌握LCBD手术的禁忌证，采用多种手段取净结石、合理药物控制胆道感染十分重要。
参考文献
, 百拇医药
[1] Ramchandani M，Reddy D N，Gupta R，et al.Role of single-operator peroral cholangioscopy in the diagnosis of indeterminate biliary lesions：a single-center， prospective study[J].Gastrointestinal endoscopy，2011，74(3)：511-519.
[2]刘修元，金运平，扈廷忠，等.应用腹腔镜治疗72例老年胆道结石患者的临床观察[J].实用临床医药杂志，2012，16(15)：140-141.
[3] Zhu Q D，Tao C L，Zhou M T，et al.Primary closure versus T-tube drainage after common bile duct exploration for choledocholithiasis[J].Langenbeck's Archives of Surgery，2011，396(1)：53-62., 百拇医药(周卫忠 梁元 覃华强 伍迎文 邹国源 林坚青 严小玲)
2 结果
2.1 两组手术及术后相关指标比较 腹腔镜组患者手术时间显著长于开腹组(P<0.001)；腹腔镜组患者的术中失血量、术后镇痛药使用例数、术后下地活动时间、术后胃肠功能恢复时间、术后ICU住院天数、术后住院时间均显著低于传统组(P<0.05)，见表1。
2.2 两组术后并发症比较 两组患者的术后出血、术后胆漏及术后结石残留发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)；腹腔镜组患者术后感染率显著低于传统组(P<0.05)，见表2。
3 讨论
胆道结石是引发胆道感染的最为常见原因，国外的一项研究发现，由于结石引发的急性胆管炎比例高达48%，超过90%以上的胆道感染是由于胆道阻塞程度增加，胆道内压增高，胆道结石嵌顿，胆管扩张，血供减少，组织坏死，细菌在胆汁中繁殖所引发的[5]。另外，经内镜逆行胰胆管造影及其他手术引发的胆总管扩张、胆管炎亦可引发胆道梗阻形成[6-7]。老年胆道结石合并胆道感染的患者具有以下特点：(1)病情变化快：老年患者由于机体免疫功能较差，合并多种基础性疾病，胆道感染发病隐匿，起病急骤，进展十分迅速、凶险，短期内可出现严重的病情变化，且由于早期无特异性症状，易形成先兆性急性重型胆道感染或急性重症感染。(2)误诊及漏诊率高：老年人的基础疾病、胆道感染无特异性症状，即使存在急性重症感染亦无明显的体征，容易引发临床的漏诊及误诊。(3)危险度高：老年患者由于Oddi括约肌松弛，细菌感染后易逆行进入胆道，胆道净化能力下降，易引发逆行性胆道感染，且细菌还可由毛细血管及淋巴系统进入全身循环，引发严重的脓毒血症，出现感染性休克甚至多器官功能衰竭(MODS)。(4)手术时机把控难：报道显示我国老年人多数伴有一种或多种慢性基础疾病[8-9]。基础疾病一定程度上增加了手术的危险度，部分患者明确诊断入院后，并不具备手术时机，需要先通过内科的保守性治疗，控制感染症状、纠正水电解质及酸碱平衡紊乱等，待病情稳定、机体机能明显改善、符合相关手术指征、无手术禁忌证后，才进行手术治疗。
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本研究中首先按照老年胆道结石合并感染的分型标准，明确感染的临床分型诊断，并依据此作为治疗策略及手术时机的把控。对于胆囊穿孔患者立即行急诊手术治疗，对于易穿孔的急性非结石性胆囊炎，经内科保守治疗好转后，再行手术治疗。若经内科保守治疗24 h内无好转或恶化的患者应果断采用手术治疗，最大限度地减少胆道感染的病死率。本研究回顾性分析了本院分别采用LC+LCBD手术及传统的开腹取石术治疗老年胆道结石合并感染患者后发现，腹腔镜组患者术后手术时间显著长于开腹组(P<0.001)；腹腔镜组患者的术中失血量、术后镇痛药使用量、术后下地活动时间、术后胃肠功能恢复时间、术后ICU住院天数、术后住院时间均显著低于开腹组(P<0.05)，表明腹腔镜下胆总管切开探查取石术治疗老年胆道结石合并感染患者，具有术中出血少、术后恢复快、疼痛轻、住院时间短等优势。本研究中腹腔镜组患者的手术时间要显著长于开腹组，这与腹腔镜手术的腹腔镜设备操作孔建立、CO2气腹建立、术中手术视野相对狭窄、术野难暴露、以及微创手术操作技巧是否纯熟有关。LCBD手术与传统的开腹手术比较，采用四孔法建立腹腔镜操作孔，手术创伤相对较小，出血量相对要低，开腹手术于右上腹作一10～15 cm切口，组织创伤较大，出血量相对更高。另外腹腔镜手术组患者腹内各脏器不如开腹手术暴露，有效地减少了手套、纱布、外界空气及手术器械的刺激，因而有更快的术后胃肠道功能恢复[10-12]。传统的开腹取石术，由于需在右上腹部作一长约10～15 cm的切口，手术创伤相对较大，术后患者疼痛较为明显，术后患者由于疼痛，一方面增加了疼痛药物使用比例，另外还延长了下地活动时间，因而术后恢复相对缓慢。
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本研究还发现腹腔镜组患者术后的术后出血、术后胆漏及术后结石残留发生率与开腹组比较无统计学差异(P>0.05)；腹腔镜组患者术后感染率显著低于开腹组(P<0.05)。提示LCBD手术可有效减少术后感染发生率，且不增加术后出血、结石残留及术后胆漏等并发症发生率。术后结石残留率是衡量取石方法效果的金标准，结石残留率越低，表明术中取石越干净、彻底，取石效果好。对于老年胆道结石合并感染的患者而言，由于病情变化快、手术时机把控不易，手术操作者经验要求高，腹腔镜术后结石残留发生率相对开腹取石术，有较明显提升，报道显示急性重症感染腹腔镜取石后结石残留率为25%～33.3%，先兆性急性重型胆道感染患者的结石残留率为20%左右，而轻症胆道感染的患者结石残留率为5%左右[13-14]。因而对胆道结石合并感染的老年患者手术医师应保持较高警惕，通过术前B超、肝胆系统CT检查，详细了解胆道结石分布、胆道病变情况、严格掌握LCBD手术的禁忌证，采用多种手段取净结石、合理药物控制胆道感染十分重要。
参考文献
, 百拇医药
[1] Ramchandani M，Reddy D N，Gupta R，et al.Role of single-operator peroral cholangioscopy in the diagnosis of indeterminate biliary lesions：a single-center， prospective study[J].Gastrointestinal endoscopy，2011，74(3)：511-519.
[2]刘修元，金运平，扈廷忠，等.应用腹腔镜治疗72例老年胆道结石患者的临床观察[J].实用临床医药杂志，2012，16(15)：140-141.
[3] Zhu Q D，Tao C L，Zhou M T，et al.Primary closure versus T-tube drainage after common bile duct exploration for choledocholithiasis[J].Langenbeck's Archives of Surgery，2011，396(1)：53-62., 百拇医药(周卫忠 梁元 覃华强 伍迎文 邹国源 林坚青 严小玲)