超声、CT及MR在诊断胰头壶腹癌中的对比价值(2)
1.2.3 MR检查方法 采用GE Signa Infinity 1.5 T核磁共振仪进行检查。所有病例均行低张MRI平扫、MRCP及增强扫描。检查前，患者给予禁食10～14 h，使用体部线圈，采用不屏气呼吸触发技术，用三维高分辨单次激发快速自旋回波扫描进行检测。患者仰卧位，SSFSE序列，层厚5 mm，层间距1 mm，矩阵320×256。T1WI：TR=450 ms，TE=25 ms；T2WI：TR=2000 ms，TE=90 ms；MRCP：TE=1000 ms，TR=1998 ms。扫描层厚：40 mm，矩阵为384×256。动态增强MR扫描：采用SPGR序列，TR 125～150 ms，TE 1.2～1.4 ms，层厚3～5 mm，层距1～2 mm，剂量0.2 mmol/kg。全部检查约需15～20 min。
1.3 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件进行分析，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
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40例患者全部行超声、CT及MR检查，每项检查时间相隔不超过两周。结果全部病例超声检查均发现肝内外胆管扩张，胆总管直径9.5～27 mm，其中26例壶腹周围发现可疑占位性病变，14例未提示有占位性病变；CT检查30例发现壶腹周围占位性病变，10例发现可疑占位性病变，疑炎性或胆管狭窄；MR检查37例发现壶腹周围占位性病变，可疑占位性病变3例。以手术、病理结果为金标准[2]，本组病例胰头癌22例，壶腹癌9例，胆总管末端癌6例，十二指肠乳头癌3例。超声确定胰头癌人数18例、壶腹癌5例胆、总管末端癌3例、十二指肠乳头癌0例，准确率分别为81.82%、55.56%、50.00%、0；CT确定胰头癌人数20例、壶腹癌5例、胆总管末端癌3例、十二指肠乳头癌2例，准确率分别为90.91%、55.56%、50.00%、66.67%；MR确定胰头癌人数22例、壶腹癌9例，胆总管末端癌5例、十二指肠乳头癌1例，准确率分别为100%、100%、83.33%、33.33%。超声确定胰头壶腹癌总计26例，CT确定胰头壶腹癌总计30例，MR确定胰头壶腹癌总计37例，准确率分别为65.0%、75.0%、92.5%。MR诊断准确率明显高于超声及CT，比较差异有统计学意义(P<0.05)；超声与CT诊断准确率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
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3 讨论
胆管、胰管、十二指肠的结合部是消化道中结构和功能最复杂的部位，也是炎症及良恶性肿瘤的好发部位，该部位肿瘤常会引起胆道系统发生形态、功能和生理方面的改变，其中主要是梗阻胆道系统，胰头壶腹区肿瘤的最典型的表现是黄疸。胰头壶腹癌为胆道梗阻常见的恶性病变，通常发病隐匿，由于缺乏理想的早期诊断标记物，因此，早期较难发现。目前临床诊断胰头壶腹周围病变多采用多种影像检查综合判断，常规首选超声检查，着重了解有无胆道或胰管扩张，胰头有无增大，若为阳性，再进行CT、逆行胰胆管造影(ERCP)、MR检查等，而每种检查方法各有其优缺点[4-6]，MR能显示典型的胆总管及胰管的“双管征”、肝内胆管的“软藤征”和较清晰的癌肿范围，对壶腹癌诊断及临床手术切除有较高的价值。
3.1 超声检查具有安全、便捷、准确、廉价等特点，可动态重复扫查 与血清胆红素升高相比，胆管扩张是诊断胆道梗阻更灵敏的指标。超声检查胆总管内径7～10 mm为轻度扩张，>10 mm为显著扩张，肝内胆管内径>3 mm则提示肝胆管扩张。目前超声是肝胆外科门诊患者的首选检查。本组病例胆管扩张B超发现率为100%，其中2例临床无任何症状，在健康体检时首先由B超发现肝外胆管轻度扩张，胆总管末端可疑低回声肿块，后由MR确诊，手术病理为壶腹癌。本组病例超声确定胰头癌人数18例、壶腹癌5例、胆总管末端癌3例、十二指肠乳头癌0例，对胰头癌诊断符合率为18/22，81.8%，符合率较高，但是，对壶腹癌、胆总管末端癌、十二指肠乳头癌诊断符合率分别为55.56%、50.00%、0，符合率较低，对胰头壶腹癌疾病的诊断符合率(26/40，65%)，其原因与患者肥胖、肠气干扰大、病变小尚未引起胆总管明显扩张，致使胆总管下段显示不清晰有关，容易漏诊[7-8]。
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3.2 CT检查快速方便，图像分辨率较高，定位较准确，并且不受肥胖、肠道气体干扰及操作者的影响 CT检查对诊断胰头癌有明显优势，本组病例CT确定胰头癌人数20例、壶腹癌5例，胆总管末端癌3例、十二指肠乳头癌2例，对胰头癌的诊断符合率较高20/22，90.91%，明显高于超声检查，其对壶腹癌、胆总管末端癌、十二指肠乳头癌诊断符合率分别为55.56%、50.00%、66.67%，符合率较低，略高于超声，但二者比较差异无统计学意义。对胰头壶腹癌疾病的诊断符合率(30/40，75%)。CT诊断胆总管末端梗阻性病变时，对等密度及低密度结石较困难[9]，与胆管末端炎性狭窄、较小的肿瘤鉴别困难，文献[10-11]报道部分病例可进行增强扫描，由于对比剂的作用，密度相对较低的胆管显影更为清晰，通过增强前后CT值的变化，可以用来区分结石和肿瘤，同时也可以更清晰地观察到胆管壁变化。
3.3 MR与超声、CT一样具有无创性、全面性及可重复性的特点，并且其具有无射线辐射、诊断准确率更高的优点 MR不需要使用造影剂，由于胰液含水量高、具有较高的质子密度，因此与周围组织有良好的对比。MR检查在发现原发肿瘤、血管浸润、淋巴结肿大和肝转移方面价值较大，该技术成功率高，可多角度显示胆道系统，发现病变部位[12-13]。本组MR确定胰头癌人数22例、壶腹癌9，胆总管末端癌5例、十二指肠乳头癌1例，准确率分别为100%、100%、83.33%、33.33%，对胰头壶腹癌疾病的诊断符合率(37/40，92.5%)，明显高于超声及CT，比较差异有统计学意义(P<0.05)。对超声和CT检查未能发现病灶的患者行MR检查，有助于发现壶腹部、胆总管末端及十二指肠乳头部的肿瘤。采用MR诊断壶腹部癌的有以下几方面的优缺点：MR具有无创伤、无并发症、不需对比剂的优点，除体内置有铁磁性物体和幽闭症的患者外，没有禁忌证。特别是对于因造影剂过敏、胆胰管结构畸形等不能耐受增强CT和ERCP检查的患者，MRI显示了极大的优势。MRCP可以十分清晰地显示胆管和胰管，准确地判断梗阻的部位。由于MR检查费用较高，目前尚不能作为肝外梗阻性黄疸的首选检查方法。, http://www.100md.com(申古修等)
1.3 统计学处理 使用SPSS 16.0统计软件进行分析，计数资料采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。
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40例患者全部行超声、CT及MR检查，每项检查时间相隔不超过两周。结果全部病例超声检查均发现肝内外胆管扩张，胆总管直径9.5～27 mm，其中26例壶腹周围发现可疑占位性病变，14例未提示有占位性病变；CT检查30例发现壶腹周围占位性病变，10例发现可疑占位性病变，疑炎性或胆管狭窄；MR检查37例发现壶腹周围占位性病变，可疑占位性病变3例。以手术、病理结果为金标准[2]，本组病例胰头癌22例，壶腹癌9例，胆总管末端癌6例，十二指肠乳头癌3例。超声确定胰头癌人数18例、壶腹癌5例胆、总管末端癌3例、十二指肠乳头癌0例，准确率分别为81.82%、55.56%、50.00%、0；CT确定胰头癌人数20例、壶腹癌5例、胆总管末端癌3例、十二指肠乳头癌2例，准确率分别为90.91%、55.56%、50.00%、66.67%；MR确定胰头癌人数22例、壶腹癌9例，胆总管末端癌5例、十二指肠乳头癌1例，准确率分别为100%、100%、83.33%、33.33%。超声确定胰头壶腹癌总计26例，CT确定胰头壶腹癌总计30例，MR确定胰头壶腹癌总计37例，准确率分别为65.0%、75.0%、92.5%。MR诊断准确率明显高于超声及CT，比较差异有统计学意义(P<0.05)；超声与CT诊断准确率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
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3 讨论
胆管、胰管、十二指肠的结合部是消化道中结构和功能最复杂的部位，也是炎症及良恶性肿瘤的好发部位，该部位肿瘤常会引起胆道系统发生形态、功能和生理方面的改变，其中主要是梗阻胆道系统，胰头壶腹区肿瘤的最典型的表现是黄疸。胰头壶腹癌为胆道梗阻常见的恶性病变，通常发病隐匿，由于缺乏理想的早期诊断标记物，因此，早期较难发现。目前临床诊断胰头壶腹周围病变多采用多种影像检查综合判断，常规首选超声检查，着重了解有无胆道或胰管扩张，胰头有无增大，若为阳性，再进行CT、逆行胰胆管造影(ERCP)、MR检查等，而每种检查方法各有其优缺点[4-6]，MR能显示典型的胆总管及胰管的“双管征”、肝内胆管的“软藤征”和较清晰的癌肿范围，对壶腹癌诊断及临床手术切除有较高的价值。
3.1 超声检查具有安全、便捷、准确、廉价等特点，可动态重复扫查 与血清胆红素升高相比，胆管扩张是诊断胆道梗阻更灵敏的指标。超声检查胆总管内径7～10 mm为轻度扩张，>10 mm为显著扩张，肝内胆管内径>3 mm则提示肝胆管扩张。目前超声是肝胆外科门诊患者的首选检查。本组病例胆管扩张B超发现率为100%，其中2例临床无任何症状，在健康体检时首先由B超发现肝外胆管轻度扩张，胆总管末端可疑低回声肿块，后由MR确诊，手术病理为壶腹癌。本组病例超声确定胰头癌人数18例、壶腹癌5例、胆总管末端癌3例、十二指肠乳头癌0例，对胰头癌诊断符合率为18/22，81.8%，符合率较高，但是，对壶腹癌、胆总管末端癌、十二指肠乳头癌诊断符合率分别为55.56%、50.00%、0，符合率较低，对胰头壶腹癌疾病的诊断符合率(26/40，65%)，其原因与患者肥胖、肠气干扰大、病变小尚未引起胆总管明显扩张，致使胆总管下段显示不清晰有关，容易漏诊[7-8]。
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3.2 CT检查快速方便，图像分辨率较高，定位较准确，并且不受肥胖、肠道气体干扰及操作者的影响 CT检查对诊断胰头癌有明显优势，本组病例CT确定胰头癌人数20例、壶腹癌5例，胆总管末端癌3例、十二指肠乳头癌2例，对胰头癌的诊断符合率较高20/22，90.91%，明显高于超声检查，其对壶腹癌、胆总管末端癌、十二指肠乳头癌诊断符合率分别为55.56%、50.00%、66.67%，符合率较低，略高于超声，但二者比较差异无统计学意义。对胰头壶腹癌疾病的诊断符合率(30/40，75%)。CT诊断胆总管末端梗阻性病变时，对等密度及低密度结石较困难[9]，与胆管末端炎性狭窄、较小的肿瘤鉴别困难，文献[10-11]报道部分病例可进行增强扫描，由于对比剂的作用，密度相对较低的胆管显影更为清晰，通过增强前后CT值的变化，可以用来区分结石和肿瘤，同时也可以更清晰地观察到胆管壁变化。
3.3 MR与超声、CT一样具有无创性、全面性及可重复性的特点，并且其具有无射线辐射、诊断准确率更高的优点 MR不需要使用造影剂，由于胰液含水量高、具有较高的质子密度，因此与周围组织有良好的对比。MR检查在发现原发肿瘤、血管浸润、淋巴结肿大和肝转移方面价值较大，该技术成功率高，可多角度显示胆道系统，发现病变部位[12-13]。本组MR确定胰头癌人数22例、壶腹癌9，胆总管末端癌5例、十二指肠乳头癌1例，准确率分别为100%、100%、83.33%、33.33%，对胰头壶腹癌疾病的诊断符合率(37/40，92.5%)，明显高于超声及CT，比较差异有统计学意义(P<0.05)。对超声和CT检查未能发现病灶的患者行MR检查，有助于发现壶腹部、胆总管末端及十二指肠乳头部的肿瘤。采用MR诊断壶腹部癌的有以下几方面的优缺点：MR具有无创伤、无并发症、不需对比剂的优点，除体内置有铁磁性物体和幽闭症的患者外，没有禁忌证。特别是对于因造影剂过敏、胆胰管结构畸形等不能耐受增强CT和ERCP检查的患者，MRI显示了极大的优势。MRCP可以十分清晰地显示胆管和胰管，准确地判断梗阻的部位。由于MR检查费用较高，目前尚不能作为肝外梗阻性黄疸的首选检查方法。, http://www.100md.com(申古修等)