外固定架结合克氏针与锁定钢板内固定治疗桡骨远端C型骨折的疗效对比(3)
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件包对所得数据进行处理。计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组愈合时间及并发症发生情况 38例患者的随访时间为4～13个月，平均8.6个月，骨折愈合时间为3～8个月，平均5.3个月。A组有2例发生针道感染，经拔除克氏针、换药后愈合；2例出现克氏针松动、退针。B组2例发生骨折复位后丢失、螺钉进入关节腔，无内固定物断裂、伸肌腱断裂及腕管综合征的发生。
2.2 两组疗效比较 A、B组的C1、C2型骨折间的优良率差异无统计学意义(P>0.05)，C3型骨折A组优于B组(P<0.05)，见表1。
3 讨论
对桡骨远端C型骨折的治疗目的是恢复关节面的完整、光滑性，尽量达到解剖复位并予以维持，复位后得到可靠固定且可以进行早期功能康复锻炼，从而最大限度地恢复腕关节的正常功能。目前，国内外的学者已基本摒弃了传统的手法复位、石膏托外固定的保守治疗方案，更加倾向于手术治疗[5-7]。手术治疗方案包括：闭合或切开复位外固定支架固定、外固定架结合克氏针固定、(斜)T形钢板内固定、锁定加压钢板内固定、单纯克氏针内固定、钢板内固定加外固定支架固定等，各有优缺点。
, 百拇医药
桡骨远端的骨膜、韧带、关节囊和伸屈肌腱等这些特殊结构，可以限制骨折块移位，外固定架的牵引使它们持续产生一定张力，发挥类似内夹板、动力夹板的作用以维持骨折的复位。而克氏针可对复位欠佳的骨折块予以进一步的调整，并对有移位倾向的骨折块加以局部固定。此技术具有以下优点：(1)操作快捷、损伤小，适合存在内科基础疾病的老年患者及开放性骨折患者；(2)在骨折愈合的不同时期能调整固定角度、动静结合，增加腕关节活动范围，防止关节僵硬；(3)提供一个无负荷的局部环境及接近正常的关节间隙，有利于关节软骨的修复，减少后期创伤性关节炎[8-9]。然而，外固定架结合克氏针固定术跟其他所有的外固定技术一样，尚存在患者接纳性欠佳、护理不便、针道感染及克氏针退针等缺点。本研究中，外固定架结合克氏针固定组的患者中，出现感染以及克氏针松动、退针的均有2例。此外，虽然已有多数研究表明使用外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折时，骨折能够得到良好的固定，骨折的复位丢失率和畸形愈合率低，但尚没有充分的证据表明其存在显著的功能优越性[10]。
桡骨远端掌侧的锁定钢板是利用锁定螺钉的角稳定性，使骨折块与钢板形成一个整体，达到外固定架内置的作用，从而牢靠的稳定骨折端。桡骨远端的掌面较为平整，方便钢板的安置，而且此处有足够的解剖空间，加上旋前方肌可形成一个有效阻止屈肌腱、正中神经受钢板螺钉激惹的屏障，减少肌腱断裂、神经损伤的可能。在骨折切开复位及安置钢板的过程中，可以直视下重建关节面的完整性。同时，在C臂机的透视辅助下，可以有效地避免桡骨短缩，尽量恢复掌倾角、尺偏角，恢复桡腕关节、下尺桡关节的正常解剖关系。以上均是掌侧入路、锁定钢板内固定术的优点[11]。然而，在具体的手术操作中，对桡骨远端的C型骨折，若按照要求紧贴关节软骨置入螺钉至软骨下骨，实际上是非常困难的，特别是对C3型骨折，因为本身远端可以固定的骨折块一般是数量少、体积小。如果患者存在骨质疏松，那么可以进行多次调整、重复置钉的可能性非常小。此时，或者只能给予向近端安放钢板，结果是丢失锁定钢板角度性固定的特有优越性，复位、固定效果较差。此技术的不足之处在本研究中也得到了体现，与国内卓乃强等[12]学者的研究结果也是一致的。本研究所使用的是传统的3.5 mm锁定螺钉，而近年来AO公司设计出了2.4 mm的锁定加压钢板，考虑其螺钉直径较小，应在一定程度上可解决这个问题，但笔者尚无此方面的实际临床经验[13]。另外，为避免骨折复位后的丢失、内固定物的失效，不管是外固定架结合克氏针固定或者锁定钢板内固定，都强调需对骨缺损进行局部的充分填充植骨[14-15]。
, 百拇医药
通过对外固定架结合克氏针固定及掌侧入路锁定钢板内固定治疗桡骨远端的C型骨折的回顾性临床疗效对比分析，笔者认为：对于闭合性的C1、C2型桡骨远端骨折，可以根据患者的本人意愿、经济承受能力或术者的临床经验等具体情况，选择外固定架结合克氏针固定或者掌侧入路锁定钢板内固定术；而对C3型骨折患者，外固定架结合克氏针固定术应是更佳的选择。
参考文献
[1] Michlovitz S L，LaStayo P C，Alzner S，et al.Distal radius fractures：therapy practice patterns[J].J Hand Ther，2001，14(4)：249-257.
[2] Kreder H J，Hanel D P，McKee M，et al.Consistency of AO fracture classification for the distal radius[J].J Bone Joint Surg Br，1996，78(5)：726-731.
, 百拇医药
[3] Fernandez D L.Should anatomic reduction be pursued in distal radial fractures[J].J Hand Surg Br，2000，25(6)：523-527.
[4] Dienst M，Wozasek G E，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res，1997，338(1)：160-171.
[5]裴晓东，何利民，李锐，等.锁定加压钢板内固定治疗老年桡骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(11)：924-925., 百拇医药(郑创义 黄钟炼 陈舜亮)
2 结果
2.1 两组愈合时间及并发症发生情况 38例患者的随访时间为4～13个月，平均8.6个月，骨折愈合时间为3～8个月，平均5.3个月。A组有2例发生针道感染，经拔除克氏针、换药后愈合；2例出现克氏针松动、退针。B组2例发生骨折复位后丢失、螺钉进入关节腔，无内固定物断裂、伸肌腱断裂及腕管综合征的发生。
2.2 两组疗效比较 A、B组的C1、C2型骨折间的优良率差异无统计学意义(P>0.05)，C3型骨折A组优于B组(P<0.05)，见表1。
3 讨论
对桡骨远端C型骨折的治疗目的是恢复关节面的完整、光滑性，尽量达到解剖复位并予以维持，复位后得到可靠固定且可以进行早期功能康复锻炼，从而最大限度地恢复腕关节的正常功能。目前，国内外的学者已基本摒弃了传统的手法复位、石膏托外固定的保守治疗方案，更加倾向于手术治疗[5-7]。手术治疗方案包括：闭合或切开复位外固定支架固定、外固定架结合克氏针固定、(斜)T形钢板内固定、锁定加压钢板内固定、单纯克氏针内固定、钢板内固定加外固定支架固定等，各有优缺点。
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桡骨远端的骨膜、韧带、关节囊和伸屈肌腱等这些特殊结构，可以限制骨折块移位，外固定架的牵引使它们持续产生一定张力，发挥类似内夹板、动力夹板的作用以维持骨折的复位。而克氏针可对复位欠佳的骨折块予以进一步的调整，并对有移位倾向的骨折块加以局部固定。此技术具有以下优点：(1)操作快捷、损伤小，适合存在内科基础疾病的老年患者及开放性骨折患者；(2)在骨折愈合的不同时期能调整固定角度、动静结合，增加腕关节活动范围，防止关节僵硬；(3)提供一个无负荷的局部环境及接近正常的关节间隙，有利于关节软骨的修复，减少后期创伤性关节炎[8-9]。然而，外固定架结合克氏针固定术跟其他所有的外固定技术一样，尚存在患者接纳性欠佳、护理不便、针道感染及克氏针退针等缺点。本研究中，外固定架结合克氏针固定组的患者中，出现感染以及克氏针松动、退针的均有2例。此外，虽然已有多数研究表明使用外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折时，骨折能够得到良好的固定，骨折的复位丢失率和畸形愈合率低，但尚没有充分的证据表明其存在显著的功能优越性[10]。
桡骨远端掌侧的锁定钢板是利用锁定螺钉的角稳定性，使骨折块与钢板形成一个整体，达到外固定架内置的作用，从而牢靠的稳定骨折端。桡骨远端的掌面较为平整，方便钢板的安置，而且此处有足够的解剖空间，加上旋前方肌可形成一个有效阻止屈肌腱、正中神经受钢板螺钉激惹的屏障，减少肌腱断裂、神经损伤的可能。在骨折切开复位及安置钢板的过程中，可以直视下重建关节面的完整性。同时，在C臂机的透视辅助下，可以有效地避免桡骨短缩，尽量恢复掌倾角、尺偏角，恢复桡腕关节、下尺桡关节的正常解剖关系。以上均是掌侧入路、锁定钢板内固定术的优点[11]。然而，在具体的手术操作中，对桡骨远端的C型骨折，若按照要求紧贴关节软骨置入螺钉至软骨下骨，实际上是非常困难的，特别是对C3型骨折，因为本身远端可以固定的骨折块一般是数量少、体积小。如果患者存在骨质疏松，那么可以进行多次调整、重复置钉的可能性非常小。此时，或者只能给予向近端安放钢板，结果是丢失锁定钢板角度性固定的特有优越性，复位、固定效果较差。此技术的不足之处在本研究中也得到了体现，与国内卓乃强等[12]学者的研究结果也是一致的。本研究所使用的是传统的3.5 mm锁定螺钉，而近年来AO公司设计出了2.4 mm的锁定加压钢板，考虑其螺钉直径较小，应在一定程度上可解决这个问题，但笔者尚无此方面的实际临床经验[13]。另外，为避免骨折复位后的丢失、内固定物的失效，不管是外固定架结合克氏针固定或者锁定钢板内固定，都强调需对骨缺损进行局部的充分填充植骨[14-15]。
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通过对外固定架结合克氏针固定及掌侧入路锁定钢板内固定治疗桡骨远端的C型骨折的回顾性临床疗效对比分析，笔者认为：对于闭合性的C1、C2型桡骨远端骨折，可以根据患者的本人意愿、经济承受能力或术者的临床经验等具体情况，选择外固定架结合克氏针固定或者掌侧入路锁定钢板内固定术；而对C3型骨折患者，外固定架结合克氏针固定术应是更佳的选择。
参考文献
[1] Michlovitz S L，LaStayo P C，Alzner S，et al.Distal radius fractures：therapy practice patterns[J].J Hand Ther，2001，14(4)：249-257.
[2] Kreder H J，Hanel D P，McKee M，et al.Consistency of AO fracture classification for the distal radius[J].J Bone Joint Surg Br，1996，78(5)：726-731.
, 百拇医药
[3] Fernandez D L.Should anatomic reduction be pursued in distal radial fractures[J].J Hand Surg Br，2000，25(6)：523-527.
[4] Dienst M，Wozasek G E，Seligson D.Dynamic external fixation for distal radius fractures[J].Clin Orthop Relat Res，1997，338(1)：160-171.
[5]裴晓东，何利民，李锐，等.锁定加压钢板内固定治疗老年桡骨远端骨折[J].中国骨与关节损伤杂志，2008，23(11)：924-925., 百拇医药(郑创义 黄钟炼 陈舜亮)