神经刺激器定位下采用罗哌卡因行腰丛联合坐骨神经阻滞对膝关节镜手术患者的影响分析(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料 此次研究选了本院从2013年
11月-2014年11月700例行膝关节镜手术患者，采用随机数字表法分为A组和B组，每组各350例患者。A组中男170例，女180例，年龄55～77岁，平均(66.8±5.4)岁；B组男173例，女177例，年龄55～77岁，平均(65.4±7.0)岁。在本次研究中，所有患者均已知晓并签署名知情同意书，本研究已经通过本院伦理委员会许可。纳入标准：在腰丛联合坐骨神经阻滞下行膝关节镜手术的患者。排除标准：包括患者存在严重的脏器功能不全、凝血功能障碍、穿刺部位感染、局麻药过敏史、吸毒或近期使用阿片类药物者。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 两组均在手术操作前认真记录每位患者的基本身体情况，包括：身高、体重、建立静脉输液通路，并且在神经阻滞过程中及术中持续监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度以及呼吸频率等。术前常规禁食水，术前30 min肌肉注射地西泮10 mg，皮下注射阿托品0.5 mg，进入手术室马上建立外周静脉通路，快速静滴复方乳酸钠500 mL，常规监测RR、HR、SpO2、HP和ECG等生命体征。(1)B组患者采用腰硬联合阻滞，患者侧卧位，屈髋屈膝，患侧向上，穿刺点在L2～3或L3～4椎间隙，回抽无血确定穿刺成功后，在蛛网膜下腔以0.1 mL/s的速度缓慢推入0.5%罗哌卡因3 mL，然后向头侧插入硬膜外导管3 cm左右，妥善固定导管，使麻醉平面控制在平卧位T8以下，手术开始后，根据麻醉作用消退情况，适当追加局麻药。(2)A组先行腰丛阻滞(Chayan法)，皮肤常规消毒，患者取侧卧屈膝位，患肢向上，两侧髂脊最高点连线与棘突交点为L4所在位置，以距离L4旁5 cm为穿刺点，神经刺激器pns(Stimup lex HNS ll，B/BRAUN公司，德国)的正极与患者的患侧大腿皮肤相连，负极与刺激针相(Stimyp lexA 100MM B/BRAUN，公司，德国)连接，刺激频率设为2 Hz，电流强度设为1.0 mA，后减至0.3 mA并维持受刺激肌群轻微运动反应，先以1%的利多卡因局麻后，将针头与皮肤垂直刺入触及L4横突，触到骨质后将针头向头端或尾端进针1.5 cm左右，若患者出现电击抽搐感表明触及腰丛神经，缓慢推入0.5%罗哌卡因，总量25～30 mL。坐骨神经阻滞法：体位同上，穿刺点位于髂后上棘与股骨大转子连线中点的垂线上。穿刺部位常规消毒和局麻后，将刺激针(德国贝朗)垂直刺入，诱出腓肠肌的电击抽搐感后，如上方法调节刺激器，缓慢注入0.5%罗哌卡因，总量25～30 mL。
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1.3 观察指标 用针刺法确定麻醉平面，记录麻醉前(T0)，麻醉后5 min(T5)、10 min(T10)、20 min(T20)、30 min(T30)，手术结束时的RR、HR、SpO2、HP以及麻醉起效时间(T1)、麻醉后感觉恢复时间(T2)、运动恢复时间(T3)、术后首次排尿时间(T4)。
1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件分析，计量资量以(x±s)表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者生理功能监测 两组患者术中生理指标比较，A组患者的MAP、HR低于B组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 两组患者的麻醉起效时间、术后感觉恢复时间、运动恢复时间、术后首次排尿时间比较 A组患者的麻醉起效时间、术后感觉恢复时间、运动恢复时间、术后首次排尿时间均短于B组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
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3 讨论
老年患者全身各系统退行性变，呼吸/循环系统合并症多，自主神经系统调控能力差，对手术麻醉耐受力差，膝关节镜手术常选择硬膜外麻醉，镇痛完善，但交感神经被节段性阻滞，副交感神经相对兴奋对患者血流动力学干扰较大而腰丛坐骨神经阻滞避免了全麻和椎管内麻醉对老年人心肺功能的影响，血流动力学稳定，术后不良反应少，对于危重患者和高龄患者其优越性更突出[3-6]。骨质增生、骨质破坏、骨关节结核等是老年人常见骨疾病，随着科学技术的发展，膝关节镜的发展给骨疾病的治疗带来了很大的便利。传统的腰麻联合硬膜外阻滞麻醉的效果确切，镇痛显著，能够满足长时间手术要求，但是由于其风险较大，麻醉平面不易控制，术后不良反应如头痛较多见，且麻醉阻滞腰骶神经范围不如腰丛联合坐骨神经阻滞范围大，对患者生理功能影响较大等缺点，故现在临床上多采用腰丛联合坐骨神经联合阻滞麻醉[7-9]。下肢的支配神经主要为腰丛和骶丛，腰丛主要由T12，L1～4前支构成，其阻滞效果确切；骶丛主要分支为坐骨神经而且其位于体表，操作简单安全，麻醉效果良好，神经刺激定位器的发明和使用使此种方法定位准确，神经损伤程度小，可明显降低术后并发症如腹膜后血肿、局麻药中毒等的发生率，可以达到起效快，阻滞完全，对患者生理指标影响小的效果，特别是对年龄大者更宜应用此方法[10-12]。本研究结果显示两组患者术中生理指标比较，A组患者术中的MAP、HR均低于B组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；A组的麻醉起效时间、术后感觉恢复时间、运动恢复时间、术后首次排尿时间均较B组术后感觉恢复短，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。研究提示神经刺激器辅助下腰丛联合坐骨神经阻滞，阻滞完善，麻醉效果确切，血流动力学平稳，尤其适合手术相对长时间的患者，值得在膝关节镜手术麻醉中推广。
罗哌卡因因其疗效长、毒性小，尤其是对于合并有心脑血管疾病的老年患者其安全性高等特点，现在已经作为神经定位阻滞下腰丛合并坐骨神经阻滞首选局麻药。目前多采用0.5%的罗哌卡因，也有人采用0.75%的罗哌卡因，笔者采用的是0.5%浓度的罗哌卡因，旨在增加麻醉的安全性[13-15]。, http://www.100md.com(陈庆国)
1.1 一般资料 此次研究选了本院从2013年
11月-2014年11月700例行膝关节镜手术患者，采用随机数字表法分为A组和B组，每组各350例患者。A组中男170例，女180例，年龄55～77岁，平均(66.8±5.4)岁；B组男173例，女177例，年龄55～77岁，平均(65.4±7.0)岁。在本次研究中，所有患者均已知晓并签署名知情同意书，本研究已经通过本院伦理委员会许可。纳入标准：在腰丛联合坐骨神经阻滞下行膝关节镜手术的患者。排除标准：包括患者存在严重的脏器功能不全、凝血功能障碍、穿刺部位感染、局麻药过敏史、吸毒或近期使用阿片类药物者。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 两组均在手术操作前认真记录每位患者的基本身体情况，包括：身高、体重、建立静脉输液通路，并且在神经阻滞过程中及术中持续监测心电图、无创血压和脉搏血氧饱和度以及呼吸频率等。术前常规禁食水，术前30 min肌肉注射地西泮10 mg，皮下注射阿托品0.5 mg，进入手术室马上建立外周静脉通路，快速静滴复方乳酸钠500 mL，常规监测RR、HR、SpO2、HP和ECG等生命体征。(1)B组患者采用腰硬联合阻滞，患者侧卧位，屈髋屈膝，患侧向上，穿刺点在L2～3或L3～4椎间隙，回抽无血确定穿刺成功后，在蛛网膜下腔以0.1 mL/s的速度缓慢推入0.5%罗哌卡因3 mL，然后向头侧插入硬膜外导管3 cm左右，妥善固定导管，使麻醉平面控制在平卧位T8以下，手术开始后，根据麻醉作用消退情况，适当追加局麻药。(2)A组先行腰丛阻滞(Chayan法)，皮肤常规消毒，患者取侧卧屈膝位，患肢向上，两侧髂脊最高点连线与棘突交点为L4所在位置，以距离L4旁5 cm为穿刺点，神经刺激器pns(Stimup lex HNS ll，B/BRAUN公司，德国)的正极与患者的患侧大腿皮肤相连，负极与刺激针相(Stimyp lexA 100MM B/BRAUN，公司，德国)连接，刺激频率设为2 Hz，电流强度设为1.0 mA，后减至0.3 mA并维持受刺激肌群轻微运动反应，先以1%的利多卡因局麻后，将针头与皮肤垂直刺入触及L4横突，触到骨质后将针头向头端或尾端进针1.5 cm左右，若患者出现电击抽搐感表明触及腰丛神经，缓慢推入0.5%罗哌卡因，总量25～30 mL。坐骨神经阻滞法：体位同上，穿刺点位于髂后上棘与股骨大转子连线中点的垂线上。穿刺部位常规消毒和局麻后，将刺激针(德国贝朗)垂直刺入，诱出腓肠肌的电击抽搐感后，如上方法调节刺激器，缓慢注入0.5%罗哌卡因，总量25～30 mL。
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1.3 观察指标 用针刺法确定麻醉平面，记录麻醉前(T0)，麻醉后5 min(T5)、10 min(T10)、20 min(T20)、30 min(T30)，手术结束时的RR、HR、SpO2、HP以及麻醉起效时间(T1)、麻醉后感觉恢复时间(T2)、运动恢复时间(T3)、术后首次排尿时间(T4)。
1.4 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件分析，计量资量以(x±s)表示，组内比较采用重复测量设计的方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者生理功能监测 两组患者术中生理指标比较，A组患者的MAP、HR低于B组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 两组患者的麻醉起效时间、术后感觉恢复时间、运动恢复时间、术后首次排尿时间比较 A组患者的麻醉起效时间、术后感觉恢复时间、运动恢复时间、术后首次排尿时间均短于B组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
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3 讨论
老年患者全身各系统退行性变，呼吸/循环系统合并症多，自主神经系统调控能力差，对手术麻醉耐受力差，膝关节镜手术常选择硬膜外麻醉，镇痛完善，但交感神经被节段性阻滞，副交感神经相对兴奋对患者血流动力学干扰较大而腰丛坐骨神经阻滞避免了全麻和椎管内麻醉对老年人心肺功能的影响，血流动力学稳定，术后不良反应少，对于危重患者和高龄患者其优越性更突出[3-6]。骨质增生、骨质破坏、骨关节结核等是老年人常见骨疾病，随着科学技术的发展，膝关节镜的发展给骨疾病的治疗带来了很大的便利。传统的腰麻联合硬膜外阻滞麻醉的效果确切，镇痛显著，能够满足长时间手术要求，但是由于其风险较大，麻醉平面不易控制，术后不良反应如头痛较多见，且麻醉阻滞腰骶神经范围不如腰丛联合坐骨神经阻滞范围大，对患者生理功能影响较大等缺点，故现在临床上多采用腰丛联合坐骨神经联合阻滞麻醉[7-9]。下肢的支配神经主要为腰丛和骶丛，腰丛主要由T12，L1～4前支构成，其阻滞效果确切；骶丛主要分支为坐骨神经而且其位于体表，操作简单安全，麻醉效果良好，神经刺激定位器的发明和使用使此种方法定位准确，神经损伤程度小，可明显降低术后并发症如腹膜后血肿、局麻药中毒等的发生率，可以达到起效快，阻滞完全，对患者生理指标影响小的效果，特别是对年龄大者更宜应用此方法[10-12]。本研究结果显示两组患者术中生理指标比较，A组患者术中的MAP、HR均低于B组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；A组的麻醉起效时间、术后感觉恢复时间、运动恢复时间、术后首次排尿时间均较B组术后感觉恢复短，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。研究提示神经刺激器辅助下腰丛联合坐骨神经阻滞，阻滞完善，麻醉效果确切，血流动力学平稳，尤其适合手术相对长时间的患者，值得在膝关节镜手术麻醉中推广。
罗哌卡因因其疗效长、毒性小，尤其是对于合并有心脑血管疾病的老年患者其安全性高等特点，现在已经作为神经定位阻滞下腰丛合并坐骨神经阻滞首选局麻药。目前多采用0.5%的罗哌卡因，也有人采用0.75%的罗哌卡因，笔者采用的是0.5%浓度的罗哌卡因，旨在增加麻醉的安全性[13-15]。, http://www.100md.com(陈庆国)