人工关节置换术治疗手部关节损伤的临床效果观察(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料 将2011年9月-2014年9月在本院骨科住院治疗的34例手部关节损伤的患者作为研究对象，根据患者及家属的个人意愿、经济情况将其分为观察组和对照组，每组各17例，两组患者均经影像学检查(X 片)确诊，且所有患者均排除手术禁忌证。其中男20例，女14例；年龄21～45岁，平均(25.5±8.5)岁；损伤部位：左手和右手各17例，其中10例拇指损伤，10例食指损伤，10例环指损伤和4例示指损伤；受损原因：交通工具伤24例，跌伤10例。对照组和观察组患者受伤年龄、性别构成比例、外伤严重程度等基本情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)经B超双重造影和薄层螺旋CT检查等影像学检查确诊为手部关节损伤的患者；(2)手术前心、肝、肾功能基本正常；(3)患者年龄21～45岁；(4)患者的骨折程度都达到了手术要求。排除标准为：(1)手术前检查心、肝、肾功能不正常，有疾病；(2)患者年龄大于45岁。
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1.2 治疗方法 两组患者手术均以掌指关节为例。对照组患者在治疗方案上选取微型自攻空心螺钉术的方案进行治疗。具体为：采取臂丛麻醉方案，仰卧位并将患肢外展，X光机进行照射，根据情况进行闭合复位骨折部位，应用细克氏针做临时的固定并通过X线确定复位及骨折位置对线良好。然后选择骨折位置的桡侧作为进针位置，局部行横向或纵向的手术刀口并进行钝性的分离。局部无移位的骨折，可在X光机的引导下插入导针并尽量保持导针与掌侧面形成45度角，并和第一掌骨轴线呈平行线。插入导针后做正侧位摄片，并再次进行位置调整并保持最佳。定位好后将空心钉导针打入，打入的深度距离关节面下骨皮质约1 mm。空心螺钉的长度为在测量导针的长度基础上减去2 mm。然后应用微型的钻头沿着导针的方向打孔，深度约5 mm。然后用埋头器将进针点位置的部分骨皮质去除，沿着导针的方向将适宜的空心针拧入。完毕后用无菌辅料将进针点位置进行包扎。而观察组患者则采取人工关节置换术，具体为：首先为受损关节进行假体选择，然后在掌指关节的背侧进行弧形切开，沿着指伸肌腱的方案将关节进行充分暴露。切除掌骨头保留干垢骺端最宽位置，将皮质应用假体进行覆盖，覆盖时要全面，然后把近节指关节的表面滑膜清除干净，通过骨椎钻孔对近节指骨进行操作， 应用髓腔锉将骨髓腔进行扩张，利用弯小刮匙对近节指骨中央进行处理，保证松质骨清除干净。屈曲掌指关节，观察手指的长度，在骨髓腔中放入导管，挤出空气，然后将骨水泥添加到髓腔的深处，去除导管。应用骨水泥固定假体，保证假体和关节处于最大限度的屈曲，让后从近端置入聚乙烯并在近节指骨中放入金属部分， 在骨髓腔中填满骨水泥，在骨水泥完全凝固后方可扭动关节， 保证在骨水泥完全固化前关节处于伸直位状态。手术结束后为加强手术的效果需要进行一定的术后处置：手术结束通过正位和半曲位片对假体的位置进行观察确定，同时使用抗生素进行1周的抗感染治疗。如果在手术的过程中确定患者的韧带、关节囊以及肌腱完整，则在手术结束后3 d可进行曲、伸、握等被动功能练习；如果在手术的过程中确定患者的韧带、关节囊以及肌腱受到了严重的损伤，则需要在手术结束后3周进行曲、伸、握等被动功能练习，使得患者能够在短时间之内尽快恢复。另外，在手术的过程中需要注意以下几点：(1)在安装假体的时候需要使用钝头器械，一定要不免假体的划伤和污染；(2)避免修整假体外形以防破坏其结构、功能；(3)近端指间关节和有骨吸收的患者均不能使用垫圈；(4)在手术的过程中需要将所有的关节软骨全部去掉以防止其蜕变而导致反复滑膜炎的发作；(5)在手术的过程中尽量分离两侧的关节囊，并向后拉拢，目的是增加屈伸活动时人工关节的稳定性等。
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1.3 评价标准 临床疗效分为显效、有效和无效，其中显效是指治疗后患者80%以上的关节活动度得到恢复，而且患者无不适的感觉；有效是指患者关节活动过程中有轻微的疼痛，30%～79%的关节活动度得到恢复；无效是指患者关节活动伴有明显的疼痛，活动度差[5-6]。总有效=显效+有效。分别统计两组患者的手术用时、失血量、住院天数，并对患者进行定期的电话随访，记录患者的恢复时间。
1.4 统计学处理 应用 SPSS 19.0软件对文中所得数据进行统计学处理，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分比表示，采用 字2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 观察组的显效率为58.82%，而对照组的显效率为35.29%，观察组的显效率高于观察组，观察组总有效率为88.24%，对照组总有效率为64.71%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。
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2.2 两组术中及术后情况比较 观察组手术用时、住院天数、出血量与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组恢复时间显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3 讨论
随着交通工具的发达和生活水平的提高，临床统计手部关节损伤的发病例数越来越多，已成为骨科急诊的常见病和多发病之一。手部关节具有多且关节活动度大、动作精细的特点，因此当受到各种原因损伤会造成关节活动不灵甚至出现固定畸形；同时损伤的关节后期易发生疼痛、肿胀，严重影响手的功能。造成关节损伤的原因很多：创伤性关节缺损、创伤性关节炎、骨性关节炎、类风湿性关节炎、关节内感染等。传统的治疗方案主要是实施手术治疗，包括关节融合术、关节成形术、软骨移植、异体关节移植、吻合血管的游离跖趾关节移植等，虽有一定疗效但并不完美，因此手部关节损伤是临床比较难处理的骨折之一[7]。以往针对手部关节损伤治疗的方法很多，但是临床发现外固定及传统的切开复位钢板内固定存在不同程度的缺点。切开钢板内固定手术治疗主要缺点是在手术的过程中需要进行大范围的软组织分离，这样对软组织损失严重，造成愈合困难并易合并感染、愈合时间延迟及骨折不愈合的情况发生[8-9]。近年来随着微创技术的应用，微型自攻空心螺钉术进行手部关节治疗取得一定的治疗效果，虽然能够在最大限度上减少手术部位血供的损伤和软组织的破坏，预防各种并发症发生的机会，但是临床疗效仍有待提高[10-11]。人工关节置换术目前普遍应用于手部关节损伤的各部位，其不仅能够减轻关节的疼痛，而且有利于纠正关节畸形，最大程度 恢复手部功能[12]。, 百拇医药(张金锋 吴梦 王俊国)
1.1 一般资料 将2011年9月-2014年9月在本院骨科住院治疗的34例手部关节损伤的患者作为研究对象，根据患者及家属的个人意愿、经济情况将其分为观察组和对照组，每组各17例，两组患者均经影像学检查(X 片)确诊，且所有患者均排除手术禁忌证。其中男20例，女14例；年龄21～45岁，平均(25.5±8.5)岁；损伤部位：左手和右手各17例，其中10例拇指损伤，10例食指损伤，10例环指损伤和4例示指损伤；受损原因：交通工具伤24例，跌伤10例。对照组和观察组患者受伤年龄、性别构成比例、外伤严重程度等基本情况比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
纳入标准：(1)经B超双重造影和薄层螺旋CT检查等影像学检查确诊为手部关节损伤的患者；(2)手术前心、肝、肾功能基本正常；(3)患者年龄21～45岁；(4)患者的骨折程度都达到了手术要求。排除标准为：(1)手术前检查心、肝、肾功能不正常，有疾病；(2)患者年龄大于45岁。
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1.2 治疗方法 两组患者手术均以掌指关节为例。对照组患者在治疗方案上选取微型自攻空心螺钉术的方案进行治疗。具体为：采取臂丛麻醉方案，仰卧位并将患肢外展，X光机进行照射，根据情况进行闭合复位骨折部位，应用细克氏针做临时的固定并通过X线确定复位及骨折位置对线良好。然后选择骨折位置的桡侧作为进针位置，局部行横向或纵向的手术刀口并进行钝性的分离。局部无移位的骨折，可在X光机的引导下插入导针并尽量保持导针与掌侧面形成45度角，并和第一掌骨轴线呈平行线。插入导针后做正侧位摄片，并再次进行位置调整并保持最佳。定位好后将空心钉导针打入，打入的深度距离关节面下骨皮质约1 mm。空心螺钉的长度为在测量导针的长度基础上减去2 mm。然后应用微型的钻头沿着导针的方向打孔，深度约5 mm。然后用埋头器将进针点位置的部分骨皮质去除，沿着导针的方向将适宜的空心针拧入。完毕后用无菌辅料将进针点位置进行包扎。而观察组患者则采取人工关节置换术，具体为：首先为受损关节进行假体选择，然后在掌指关节的背侧进行弧形切开，沿着指伸肌腱的方案将关节进行充分暴露。切除掌骨头保留干垢骺端最宽位置，将皮质应用假体进行覆盖，覆盖时要全面，然后把近节指关节的表面滑膜清除干净，通过骨椎钻孔对近节指骨进行操作， 应用髓腔锉将骨髓腔进行扩张，利用弯小刮匙对近节指骨中央进行处理，保证松质骨清除干净。屈曲掌指关节，观察手指的长度，在骨髓腔中放入导管，挤出空气，然后将骨水泥添加到髓腔的深处，去除导管。应用骨水泥固定假体，保证假体和关节处于最大限度的屈曲，让后从近端置入聚乙烯并在近节指骨中放入金属部分， 在骨髓腔中填满骨水泥，在骨水泥完全凝固后方可扭动关节， 保证在骨水泥完全固化前关节处于伸直位状态。手术结束后为加强手术的效果需要进行一定的术后处置：手术结束通过正位和半曲位片对假体的位置进行观察确定，同时使用抗生素进行1周的抗感染治疗。如果在手术的过程中确定患者的韧带、关节囊以及肌腱完整，则在手术结束后3 d可进行曲、伸、握等被动功能练习；如果在手术的过程中确定患者的韧带、关节囊以及肌腱受到了严重的损伤，则需要在手术结束后3周进行曲、伸、握等被动功能练习，使得患者能够在短时间之内尽快恢复。另外，在手术的过程中需要注意以下几点：(1)在安装假体的时候需要使用钝头器械，一定要不免假体的划伤和污染；(2)避免修整假体外形以防破坏其结构、功能；(3)近端指间关节和有骨吸收的患者均不能使用垫圈；(4)在手术的过程中需要将所有的关节软骨全部去掉以防止其蜕变而导致反复滑膜炎的发作；(5)在手术的过程中尽量分离两侧的关节囊，并向后拉拢，目的是增加屈伸活动时人工关节的稳定性等。
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1.3 评价标准 临床疗效分为显效、有效和无效，其中显效是指治疗后患者80%以上的关节活动度得到恢复，而且患者无不适的感觉；有效是指患者关节活动过程中有轻微的疼痛，30%～79%的关节活动度得到恢复；无效是指患者关节活动伴有明显的疼痛，活动度差[5-6]。总有效=显效+有效。分别统计两组患者的手术用时、失血量、住院天数，并对患者进行定期的电话随访，记录患者的恢复时间。
1.4 统计学处理 应用 SPSS 19.0软件对文中所得数据进行统计学处理，计量资料以(x±s)表示，组间比较采用t检验，计数资料以百分比表示，采用 字2检验。以P<0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 两组临床疗效比较 观察组的显效率为58.82%，而对照组的显效率为35.29%，观察组的显效率高于观察组，观察组总有效率为88.24%，对照组总有效率为64.71%，两组比较差异具有统计学意义(P<0.05)，见表1。
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2.2 两组术中及术后情况比较 观察组手术用时、住院天数、出血量与对照组比较差异均无统计学意义(P>0.05)，观察组恢复时间显著优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3 讨论
随着交通工具的发达和生活水平的提高，临床统计手部关节损伤的发病例数越来越多，已成为骨科急诊的常见病和多发病之一。手部关节具有多且关节活动度大、动作精细的特点，因此当受到各种原因损伤会造成关节活动不灵甚至出现固定畸形；同时损伤的关节后期易发生疼痛、肿胀，严重影响手的功能。造成关节损伤的原因很多：创伤性关节缺损、创伤性关节炎、骨性关节炎、类风湿性关节炎、关节内感染等。传统的治疗方案主要是实施手术治疗，包括关节融合术、关节成形术、软骨移植、异体关节移植、吻合血管的游离跖趾关节移植等，虽有一定疗效但并不完美，因此手部关节损伤是临床比较难处理的骨折之一[7]。以往针对手部关节损伤治疗的方法很多，但是临床发现外固定及传统的切开复位钢板内固定存在不同程度的缺点。切开钢板内固定手术治疗主要缺点是在手术的过程中需要进行大范围的软组织分离，这样对软组织损失严重，造成愈合困难并易合并感染、愈合时间延迟及骨折不愈合的情况发生[8-9]。近年来随着微创技术的应用，微型自攻空心螺钉术进行手部关节治疗取得一定的治疗效果，虽然能够在最大限度上减少手术部位血供的损伤和软组织的破坏，预防各种并发症发生的机会，但是临床疗效仍有待提高[10-11]。人工关节置换术目前普遍应用于手部关节损伤的各部位，其不仅能够减轻关节的疼痛，而且有利于纠正关节畸形，最大程度 恢复手部功能[12]。, 百拇医药(张金锋 吴梦 王俊国)