大剂量碘化油在原发性巨块型肝癌中的临床应用(3)
74例、大剂量组90例原发性巨块型肝癌介入中，术前Child-Puge A 级113例，Child -Puge B 级51例，术前在CT三期扫描后，进行肝脏血管重建，可发现大部分肝脏肿瘤供血血管，术中发现动静脉瘘者先行明胶海绵条栓塞，术中尽量超选至肿瘤的供血动脉，在显示屏辅助下缓慢注入碘化油，使碘化油填充严密，指导显示肿瘤的边缘和门静脉细小分支显影为止，对于左右肝都有病灶的，可同时进行超选栓塞。术后白蛋白及肾功能比较差异无统计学意义。术后胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶1周后轻度升高，2周后胆红素、谷丙转氨酶、谷草转氨酶降至基本正常水平。在肝脏肿瘤中，经常会遇到肝外动脉供血，肝癌肝外动脉供血分为癌灶寄生性供血，肝外侧枝循环及肝切缘网膜组织供血三类。多次TACE后，肝癌主要供血动脉栓塞，将使得肝外动脉供血成为肝癌的主要血供。一经造影证实，尽量超选至肿瘤的供血动脉进行栓塞。在肝癌的肝外侧支动脉，一般常见的右膈下动脉、肠系膜上动脉、胃左动脉、右肾上腺动脉及右肾动脉。Chung等[9]研究表明直径大于5.0 cm的肝癌出现肝外侧枝血供的概率高于直径小于5.0 cm的肝癌。Wang等[10]的研究表明肝外侧支动脉在化疗栓塞3～4次有17.9%出现肝外侧支动脉，而5～6次后则有56.4%。Takeuchi等[11]发现23例肝癌患者中采用球囊暂时闭塞正常的肝动脉，观察肝外动脉供血的变化，结果85%的右膈下动脉，83%的左膈下动脉、50%的肠系膜上动脉、20%的腹腔动脉和17%的胃左动脉向肝血流量立即增加，提示医生必须重视肝癌供血平衡打破后，潜在的吻合支形成供血的问题。在本文164例患者中存在肝外侧支血供的有33例(20.1%)，而完成选择性插管并行碘油栓塞的17例(51.5%)，16例因无法完成超选肝外侧支动脉未行碘油栓塞。对于TACE介入术中腹腔干、肝总动脉、肠系膜上动脉造影，术前行三维血管重建可发现肝癌的肝外供血，为了避免误栓肝外侧支动脉所供应的正常脏器，必须选择管径更细的微导管进行超选择性栓塞。
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TACE 重复治疗为使肝癌组织完全坏死，重复治疗是必要的。2 次TACE 治疗间隔的时间应根据肿瘤缩小的情况、碘油聚积的情况、肿瘤血管的变化以及临床情况等综合判断。一般认为首次和第 2 次 TACE 的间隔时间以不超过 1 个月为宜。如肿块明显缩小，碘油聚积良好，无明显新生血管形成，可适当延长间隔时间，定期复查 CT。如重复 2～3 次 TACE 均未见肿块增大和新病灶发生，肿瘤血管明显减少或消失，碘油均匀聚积，甲胎球蛋白持续阴性，可认为已达 TACE 临床治愈，近期不必再行重复治疗，注意随访观察即可，CT随访肿瘤缩小明显，碘油沉积密实。因此，在医生的随访下可以延长再次做TACE的时间，减轻对正常肝细胞的损伤的压力。
经过对本组病例介入治疗的疗效及生存情况分析发现，可见大剂量组肝癌生存时间得以延长。因此笔者认为对于巨块型肝癌行TACE时，尤其是肿瘤向肝外生长或者侵犯邻近组织器官，或者既往有外生肿瘤破裂出血，TACE术后的并发症，应积极对症处理及护肝治疗。对于首次的碘油量要足，多次小剂量的碘油栓塞，肝动脉血管壁容易出现狭窄或者闭塞，肝硬化的患者肝脏损伤更明显，患者也面临着精神及经济的压力。但是对于胆管型肝癌、多结节融合型、乏血供的肝脏肿瘤，或者形成门静脉肝动脉瘘的，尤其是肝动脉与下腔静脉瘘者，碘油的量不宜过大，疗效不佳并可能出现严重并发症诸如肺栓塞、胆汁瘤等。
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综上所述，笔者认为对于首次TACE行大剂量碘油栓塞治疗原发性巨块型肝癌患者，在经严格的术前评估，无肝动脉-门静脉主干瘘，肝功能为Child-Puge A 级或者Child -Puge B级，肾功能无异常者，术中又将导管或微导管超选择至肿瘤供血动脉包括肝外动脉供血，对肿瘤进行完全的充填，术后的积极治疗可以避免严重并发症。原发性巨块型肝癌大剂量的碘油栓塞是安全的，能有效提高生存时间。
参考文献
[1]中华人民共和国卫生部.原发性肝癌诊疗规范(2011年版)[J].临床肿瘤学杂志，2011，16(10)：929-946.
[2]刘嵘，王建华，周康荣，等.肝动脉化疗栓塞治疗原发性肝癌中碘油沉积良好患者疗效观察[J].介入放射学杂志，2001，10(4)：212-214.
[3]刘嵘.王建华，周康荣，等.肝癌碘油沉积良好患者的影像随访[J].中华肝脏病杂志，2002，10(2)：145-146.
, http://www.100md.com
[4]Daniel B Brown，Boris Nikolic.Quality improvement guidelines for transhcpatic arterial chemoembolization embolization，and chemotherapeutic infusion for hepatic malignancy[J].Vase Interv Radiol，2012，23(10)：287-294.
[5]王小林，龚高全，王建华，等.原发性巨块型肝癌经动脉大剂量碘化油栓塞的应用分析[J].复旦学报(医学版)，2009，36(1)：79-82.
[6]陈晨，贾科峰，于长路.大剂量碘油治疗原发性巨块型肝癌的疗效分析[J].武警医学院学报，2011，20(6)：449-451.
[7]邹俊民，湛进城，张振明.大剂量碘油与常规TACE的治疗巨块型肝癌的对比研究[J].影像诊断与介入放射学杂志，2005，4(2)：93-95.
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[8]陈敏山，李锦清，张亚奇，等.大剂量碘油肝动脉栓塞化疗治疗巨块型肝癌[J].中华肿瘤杂志，2011，23(2)：165-167.
[9]Chung J W，Kim H C，Yoon J H，et al.Transhcpatic arterial chemoembolization of hepatocelluar carcinomal ：prevelence and causative factors of extrahepatic collateral arteries in 479 Patients [J].Korean J Radio，2006，7(4)：247-266.
[10] Wang Y L，Li M H，Cheng Y S，et al. Influence factors and types of extrahepatic collateral arterial formation in unresectable hepatocellar carcinomal[J].J Intervent Radiol，2005，14(3)：242-245.
[11] Takeuchi Y，Aria Y，Inaba Y，et al. Extra-hepatic artirial supply to the liver，observation with a unified CT and angiography system during temporary ballon occlusion of the proper hepatic artery[J].Radiology，2012，209(8)：121-128.
(收稿日期：2015-06-26) (本文编辑：陈丹云), 百拇医药(解长佶 曾志平 胡超)
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TACE 重复治疗为使肝癌组织完全坏死，重复治疗是必要的。2 次TACE 治疗间隔的时间应根据肿瘤缩小的情况、碘油聚积的情况、肿瘤血管的变化以及临床情况等综合判断。一般认为首次和第 2 次 TACE 的间隔时间以不超过 1 个月为宜。如肿块明显缩小，碘油聚积良好，无明显新生血管形成，可适当延长间隔时间，定期复查 CT。如重复 2～3 次 TACE 均未见肿块增大和新病灶发生，肿瘤血管明显减少或消失，碘油均匀聚积，甲胎球蛋白持续阴性，可认为已达 TACE 临床治愈，近期不必再行重复治疗，注意随访观察即可，CT随访肿瘤缩小明显，碘油沉积密实。因此，在医生的随访下可以延长再次做TACE的时间，减轻对正常肝细胞的损伤的压力。
经过对本组病例介入治疗的疗效及生存情况分析发现，可见大剂量组肝癌生存时间得以延长。因此笔者认为对于巨块型肝癌行TACE时，尤其是肿瘤向肝外生长或者侵犯邻近组织器官，或者既往有外生肿瘤破裂出血，TACE术后的并发症，应积极对症处理及护肝治疗。对于首次的碘油量要足，多次小剂量的碘油栓塞，肝动脉血管壁容易出现狭窄或者闭塞，肝硬化的患者肝脏损伤更明显，患者也面临着精神及经济的压力。但是对于胆管型肝癌、多结节融合型、乏血供的肝脏肿瘤，或者形成门静脉肝动脉瘘的，尤其是肝动脉与下腔静脉瘘者，碘油的量不宜过大，疗效不佳并可能出现严重并发症诸如肺栓塞、胆汁瘤等。
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综上所述，笔者认为对于首次TACE行大剂量碘油栓塞治疗原发性巨块型肝癌患者，在经严格的术前评估，无肝动脉-门静脉主干瘘，肝功能为Child-Puge A 级或者Child -Puge B级，肾功能无异常者，术中又将导管或微导管超选择至肿瘤供血动脉包括肝外动脉供血，对肿瘤进行完全的充填，术后的积极治疗可以避免严重并发症。原发性巨块型肝癌大剂量的碘油栓塞是安全的，能有效提高生存时间。
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[11] Takeuchi Y，Aria Y，Inaba Y，et al. Extra-hepatic artirial supply to the liver，observation with a unified CT and angiography system during temporary ballon occlusion of the proper hepatic artery[J].Radiology，2012，209(8)：121-128.
(收稿日期：2015-06-26) (本文编辑：陈丹云), 百拇医药(解长佶 曾志平 胡超)