阎洪臣教授运用补中益气汤验案举隅(2)
4 不明原因发热
某女34岁，间断发热3年余，多家三甲医院就诊，未确诊，抗感染、对症疗效不显。前方多为清热泻火滋阴养血之剂，曾服安宫牛黄丸，药后有效，移时复高，且出现腹痛便溏。现症：发热以午后为甚，伴疲乏无力，劳累后病情加重，四肢倦怠，气短懒言，食少便溏，时眩晕、汗出、易感冒，面色淡黄，口唇淡，舌质淡，苔白，脉沉弱。中医诊断：气虚发热以甘温除热为法，方拟补中益气汤加肉桂5 g，麦芽10 g。4付后热退，诸症大减，再用前方去肉桂4剂，后续补中益气丸固效。
发热待查是临床常见疑难病症。现代医学认为发热是一个症状，由病原微生物、抗原抗体复合物、类固醇等刺激机体白细胞等产生内生致热原，后者通过多种途径作用于体温调节中枢引起调定点升高所引起。PGE2和cAMP 是目前较为公认的2 种中枢性发热介质，中枢内的PGE2主要来源于脑血管内皮细胞及其周围的巨噬细胞，以旁分泌形式作用于下丘脑温敏神经元的PGE2受体引起体温升高[7]。因此重视常见病的非常规临床表现，完善相关病史和必要的重复，总结发热待查患者的特点，分析发热特征，探寻发热待查的最主要病因，才能综合评估后运用诊断性治疗[8-12]。中医中药治疗不明原因发热中，补中益气汤对气虚发热大鼠的体温具有显著的退热作用[13]。退热作用可能与降低中枢发热介质PGE2和cAMP 有关[14]。患者发热日久，倦怠乏力，汗出易感，食少便溏，劳后加重，结合舌脉，为气虚之症。禀李东垣“气虚发热，以甘温补气，治本而退热”之义。细辨析病情，久病之人，大抵“暴病多实，久病多虚”，此症由于患者发热而忽视患者一派气虚象，用药上误用清热泻火药不效，且苦寒直折，更伤阳气。“阳气者，烦劳则张”，故劳累后病情加重。此症关键在于脾气虚而清阳不生，因而“唯当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。内经曰：劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”补中益气汤是治疗此症的主方。
, 百拇医药
5 结语
补中益气汤用以治疗脾胃虚弱、中气下陷为主，而阎洪臣教授通过多年的临床实践体会到，只要病机符合，该方加减应用可以治疗多种疾病，效若桴鼓。以上4例虽然临床表现并非具备气虚全部主症，但细析其病机不离气虚之本，应用了补中益气汤后，取得很好的疗效。余曾接诊一名ANCA相关小血管炎患者，付某，女，57岁， 因发热3个月，加重7 d就诊，3个月前感寒后出现发热、神疲乏力、盗汗，体温波动在37.3～37.7 ℃之间，间断口服“扑热息痛片”，汗出后热退，次日复发热，此后每日于16∶00左右出现低热，神疲、欲寐，未系统诊治。7 d前无诱因上症加重，发热，伴恶寒、肢冷，测体温38.0 ℃，先后就诊于两家三甲医院，均诊断为“肺炎”，于社区门诊静点“氨苄西林钠及盐酸左氧氟沙星”共7 d，病情无好转。5个月体重减轻15 kg左右。现症：偶有咳嗽，咯少量白痰，发热，每天16时开始至夜间低热，热时神疲、欲寐，肌肉酸痛，四肢凉冷，乏力、盗汗，口干，饮食尚可，多梦易醒，小便黄，大便干。舌质淡红、体瘦薄，苔薄黄，脉沉细弱。检查结果：p-ANCA阳性、抗MPO抗体阳性(2次)，尿常规：潜血++，结合肺CT提示肺炎，发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻等症状，ANCA相关血管炎诊断明确，该病以感染、肾衰竭及肺出血为死亡主因，因而提高生存率的关键是防治感染。戴青等[15]研究发现anca相关性血管炎临床表现中最常见的非特异性表现为发热(28例)，西医建议予激素+环磷酰胺治疗。承阎师法，该患以气虚证为著，以益气升阳，甘温除热为法，方予补中益气汤，甘以补虚，温以宣散。3付后热退，病情逐渐好转，续服困倦、盗汗等均明显改善。
, 百拇医药
辨证论治是中医精髓，是理论和实践相结合的具体体现。临床上无论诊治一种疾病，都应遵守病机，遵循法则，严格选方和谨慎用药。
参考文献
[1] 阎洪臣.掌握辨证论治精髓突出中医治病特色[J].吉林中医药，2010，30(7)：553-555.
[2] 史桂花.中医内科治疗偏头痛30例临床疗效观察[J].中国医学创新，2012，9(15)：112-113.
[3] 雷桂英，陈伟，杨静.中西医结合治疗急性外阴溃疡[J].中国中医急症，2012，10(8)：127.
[4] 赵兰滨，申莲玉.氟达拉滨单药或联合环磷酰胺治疗慢性淋巴细胞白血病临床观察[J].中国医学创新，2013，10(7)：6-8.
, 百拇医药
[5] Poulalhon N，Begon E，Lebbe C，et al.A follow-up study in 28 patients treated with infliximab for severer ecalcitrant psoriasis： evidence for efficacy and high incidence of biological autoimmunity[J].Br J Dermatol，2007，156(2)：329-336.
[6] 王俊志，陆方方，赵玉娟.中医综合疗法治疗红皮病型银屑病1例[J].中国医学创新，2012，9(8)：40.
[7] Engblom D，Saha S，Blomqvist A，et al.Inflammatory response： pathway across the blood brain barrier[J].Nature，2001，410(6827)：430.
, 百拇医药
[8] 解玉东.发热待查116例临床分析[J].中国医学创新，2013，10(3)：113-114.
[9] 张志强，翟永志，陈歆，等.发热特征在不明原因发热诊断中的作用[J].解放军医学院学报，2013，11(9)：1124-1127.
[10]徐雯.87例感染性不明原因发热病例的临床分析[J].中国医学创新，2011，8(12)：134-135.
[11] 李静波，张静萍，陈佰义.541例不明原因发热病因回顾性分析[J].中华医院感染学杂志，2011，14(8)：1587-1589.
[12] Tolan，Robert W J R.Fever of unknown origin： a diagnostic approach to this vexing problem[J].Clinical Pediatrics，2010，49(3)：207-213.
[13] 刘瑜彬，王晖，唐晓峰，等.灰关联聚类法评价补中益气汤对大鼠气虚发热的效果[J].中国实验方剂学杂志，2010，16(18)：124.
[14] 刘进娜，谢鸣，高秀兰，等.补中益气汤退热作用及机制的探讨[J].中国实验方剂学杂志，2012，11(2)：174-176.
[15] 戴青，鲍春德.ANCA相关性血管炎的治疗与预后[J].实用医院临床杂志，2011，10(2)：5-7.
(收稿日期：2015-07-13) (本文编辑：陈丹云), 百拇医药(仕丽 樊兵权 王健)
某女34岁，间断发热3年余，多家三甲医院就诊，未确诊，抗感染、对症疗效不显。前方多为清热泻火滋阴养血之剂，曾服安宫牛黄丸，药后有效，移时复高，且出现腹痛便溏。现症：发热以午后为甚，伴疲乏无力，劳累后病情加重，四肢倦怠，气短懒言，食少便溏，时眩晕、汗出、易感冒，面色淡黄，口唇淡，舌质淡，苔白，脉沉弱。中医诊断：气虚发热以甘温除热为法，方拟补中益气汤加肉桂5 g，麦芽10 g。4付后热退，诸症大减，再用前方去肉桂4剂，后续补中益气丸固效。
发热待查是临床常见疑难病症。现代医学认为发热是一个症状，由病原微生物、抗原抗体复合物、类固醇等刺激机体白细胞等产生内生致热原，后者通过多种途径作用于体温调节中枢引起调定点升高所引起。PGE2和cAMP 是目前较为公认的2 种中枢性发热介质，中枢内的PGE2主要来源于脑血管内皮细胞及其周围的巨噬细胞，以旁分泌形式作用于下丘脑温敏神经元的PGE2受体引起体温升高[7]。因此重视常见病的非常规临床表现，完善相关病史和必要的重复，总结发热待查患者的特点，分析发热特征，探寻发热待查的最主要病因，才能综合评估后运用诊断性治疗[8-12]。中医中药治疗不明原因发热中，补中益气汤对气虚发热大鼠的体温具有显著的退热作用[13]。退热作用可能与降低中枢发热介质PGE2和cAMP 有关[14]。患者发热日久，倦怠乏力，汗出易感，食少便溏，劳后加重，结合舌脉，为气虚之症。禀李东垣“气虚发热，以甘温补气，治本而退热”之义。细辨析病情，久病之人，大抵“暴病多实，久病多虚”，此症由于患者发热而忽视患者一派气虚象，用药上误用清热泻火药不效，且苦寒直折，更伤阳气。“阳气者，烦劳则张”，故劳累后病情加重。此症关键在于脾气虚而清阳不生，因而“唯当以甘温之剂，补其中，升其阳，甘寒以泻其火则愈。内经曰：劳者温之，损者温之。盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”补中益气汤是治疗此症的主方。
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5 结语
补中益气汤用以治疗脾胃虚弱、中气下陷为主，而阎洪臣教授通过多年的临床实践体会到，只要病机符合，该方加减应用可以治疗多种疾病，效若桴鼓。以上4例虽然临床表现并非具备气虚全部主症，但细析其病机不离气虚之本，应用了补中益气汤后，取得很好的疗效。余曾接诊一名ANCA相关小血管炎患者，付某，女，57岁， 因发热3个月，加重7 d就诊，3个月前感寒后出现发热、神疲乏力、盗汗，体温波动在37.3～37.7 ℃之间，间断口服“扑热息痛片”，汗出后热退，次日复发热，此后每日于16∶00左右出现低热，神疲、欲寐，未系统诊治。7 d前无诱因上症加重，发热，伴恶寒、肢冷，测体温38.0 ℃，先后就诊于两家三甲医院，均诊断为“肺炎”，于社区门诊静点“氨苄西林钠及盐酸左氧氟沙星”共7 d，病情无好转。5个月体重减轻15 kg左右。现症：偶有咳嗽，咯少量白痰，发热，每天16时开始至夜间低热，热时神疲、欲寐，肌肉酸痛，四肢凉冷，乏力、盗汗，口干，饮食尚可，多梦易醒，小便黄，大便干。舌质淡红、体瘦薄，苔薄黄，脉沉细弱。检查结果：p-ANCA阳性、抗MPO抗体阳性(2次)，尿常规：潜血++，结合肺CT提示肺炎，发热、乏力、厌食、关节痛和体重减轻等症状，ANCA相关血管炎诊断明确，该病以感染、肾衰竭及肺出血为死亡主因，因而提高生存率的关键是防治感染。戴青等[15]研究发现anca相关性血管炎临床表现中最常见的非特异性表现为发热(28例)，西医建议予激素+环磷酰胺治疗。承阎师法，该患以气虚证为著，以益气升阳，甘温除热为法，方予补中益气汤，甘以补虚，温以宣散。3付后热退，病情逐渐好转，续服困倦、盗汗等均明显改善。
, 百拇医药
辨证论治是中医精髓，是理论和实践相结合的具体体现。临床上无论诊治一种疾病，都应遵守病机，遵循法则，严格选方和谨慎用药。
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[15] 戴青，鲍春德.ANCA相关性血管炎的治疗与预后[J].实用医院临床杂志，2011，10(2)：5-7.
(收稿日期：2015-07-13) (本文编辑：陈丹云), 百拇医药(仕丽 樊兵权 王健)