DSA引导下经皮穿刺髓核钳夹联合臭气消融治疗颈椎间盘突出症的临床研究(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料 选择颈C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1椎间盘突出症患者86例作为研究对象，所有患者均根据其临床症状、体征、颈椎MRI确诊椎间盘病变，而且经过2～3个月正规保守治疗，症状缓解不明显或不缓解或加重，颈椎MRI证实无颈椎段黄韧带增厚和严重钙化、椎体滑脱、椎管骨性狭窄等严重脊髓受压而致的脊髓变性、软化等。C6/7或C7/T1椎间盘突出43例为钳夹组(A组)，其中男18例，女25例，年龄32～72岁，平均(46.8±2.3)岁，病程3个月～28年，平均(28.4±2.4)个月。C4/5或C5/6椎间盘突出43例为射频组(B组)，其中男19例，女24例，年龄31～75岁，平均(47.5±2.0)岁，病程3个月～30年，平均(28.6±1.6)个月。A组以上肢疼痛、麻木、酸胀、烧灼痛、放射痛等症状为主，其中有上肢肌力下降，伴有心悸、恶心6例，伴有乳房疼痛、不能触碰的1例。B组以颈肩背部酸胀、疼痛、紧缩感、压榨感等根性症状为主，其中伴有眩晕4例，伴有头痛的3例。86例颈椎间盘突出症患者中，单纯C4/5椎间盘突出6例，单纯C5/6椎间盘突出12例，单纯C6/7椎间盘突出12例，单纯C7/T1椎间盘突出4例；混合C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1椎间盘突出而选择C6/7椎间盘突出纳入A组的17例，选择C7/T1椎间盘突出纳入A组的10例，选择C4/5椎间盘突出纳入B组的11例，选择C5/6椎间盘突出纳入B组的14例。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
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1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：术前临床表现为一侧或双侧后枕部、颈、肩、背、胸、上肢疼痛、麻木、酸胀、乏力等，颈椎MRI示C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1椎间盘突出或膨出，而且临床表现和影像学检查结果一致。(2)排除标准：突出受压节段脊髓内缺血变性、软化，颈椎段椎管骨性狭窄，颈椎段黄韧带增厚和严重钙化致椎管狭窄，椎体滑脱，严重颈椎骨质增生，颈椎间盘严重钙化，颈椎间盘严重脱出，颈动脉窦敏感和颈动脉斑块，臭氧过敏和使用禁忌，体内植入起搏器，凝血功能异常，心肺功能不全不能耐受手术治疗等。
1.3 方法
1.3.1 术前准备 86例患者住院后完善术前常规检查，术前对疼痛、麻木、上肢肌力进行检查和评估，预防和治疗急慢性咽喉炎，戒烟，宣教，消除其紧张恐惧心理，同时练习头后仰卧位，备皮。
1.3.2 手术方法 患者入室后取仰卧位，后背肩下垫一10 cm厚薄枕，常规生命体征监测，开放静脉通道。在DSA引导下定位病变的需要手术的椎间隙。常规消毒、铺巾，调好影像定位60°角，选择颈前正中线旁开3 cm为进针点，用左手食指及中指轻柔将气管、食管、血管拨开，穿刺入路逐层局部麻醉，A组给予20G专用钳夹套管穿刺针沿球管方向缓慢进针，侧位片提示套管针位于椎体中后缘1/3，正位片提示套管针位于椎间关节与棘突中处，取出针芯，用5 mL注射器回抽无血液、脊液，然后由细到粗置入工作套管，再次定位，确定套管位于C6/7或C7/T1椎间盘髓核内或椎间盘中后1/3处，用医用专用颈椎间盘钳置入套管内，分次钳夹出软絮状椎间盘髓核组织，然后缓慢注射40%的医用臭氧3 mL进行消融治疗，术毕拔出套管针，局部压迫止血。B组予以20G射频套管针沿球管方向缓慢进针，侧位片提示射频套管针位于椎体后缘1/3，正位片提示射频套管针位于椎间关节与棘突中处，取出针芯，用5 mL注射器回抽无血液、脊液，再次定位，确定套管位于C4/5或C5/6椎间盘髓核内或椎间盘中后1/3处，置入射频电极探针，接射频仪并起动，按阻抗键，显示阻抗150～250 Ω，确定射频电极探针在椎间盘内，再按刺激键测试，予以50 Hz及1.2 V测试感觉神经，患者无四肢麻痛；再予以2 Hz、1.2 V测试运动神经，患者无四肢抽搐及震颤，接着按射频键，选择连续射频模式，分别调射频温度到60、65、70、75、80、85 ℃时间各1 min，按射频启动键进行连续射频热凝消融，完成后温度再调到90 ℃，按射频启动键进行连续射频热凝消融4个周期(1 min为一个周期)，连续射频热凝消融术后予以椎间盘内注射40%的医用臭氧3 mL进行消融治疗，术毕拔出穿刺针，局部压迫止血。术毕都观察15 min后安返病房。
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1.3.3 术后治疗 术后绝对卧床24～48 h，24或48 h后带颈托起床。术后常规给予甘露醇125 mL静滴，1次/d，连续3 d；0.9%氯化钠注射液100 mL+地塞米松10 mg静滴，1次/d，连续3 d；鼠神经生长因子30 mg肌注，1次/d，连续3～5 d；维生素B12 0.15 mg/次，肌注，2次/d，连续3～5 d。
1.4 疗效评估 (1)疼痛评估：按照视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评定术前和术后24 h、72 h，1 h、4 h、12周疼痛程度。(2)效果评定标准。优：症状完全消失，体征消失，活动恢复正常，生活工作恢复正常；良：症状明显缓解，偶尔短暂加重，体征大部分消失或减轻，活动基本恢复正常，恢复原工作学习有时仍有不适；差：症状减轻后又恢复症状，需常用止痛药，体征大部分如前，活动与术前基本一样难以胜任原工作，自理受限；无效：疼痛如前或加重，体征无变化或加重，活动无变化或加重，生活不能自理[2]。优良率=优率+良率；失败率=差率+无效率。
1.5 统计学处理 所得数据均采用SPSS 17.0统计分析软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组并发症及VAS评分比较 手术过程和术后均无神经、血管、脊髓损伤、出血、感染等严重并发症发生。A、B两组术后24 h、72 h、1周、4周、12周的VAS评分均较术前显著降低，比较差异均有统计学意义(P<0.01)。A组术后4周和12周的VAS评分低于B组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。, http://www.100md.com(吴越宏等)
1.1 一般资料 选择颈C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1椎间盘突出症患者86例作为研究对象，所有患者均根据其临床症状、体征、颈椎MRI确诊椎间盘病变，而且经过2～3个月正规保守治疗，症状缓解不明显或不缓解或加重，颈椎MRI证实无颈椎段黄韧带增厚和严重钙化、椎体滑脱、椎管骨性狭窄等严重脊髓受压而致的脊髓变性、软化等。C6/7或C7/T1椎间盘突出43例为钳夹组(A组)，其中男18例，女25例，年龄32～72岁，平均(46.8±2.3)岁，病程3个月～28年，平均(28.4±2.4)个月。C4/5或C5/6椎间盘突出43例为射频组(B组)，其中男19例，女24例，年龄31～75岁，平均(47.5±2.0)岁，病程3个月～30年，平均(28.6±1.6)个月。A组以上肢疼痛、麻木、酸胀、烧灼痛、放射痛等症状为主，其中有上肢肌力下降，伴有心悸、恶心6例，伴有乳房疼痛、不能触碰的1例。B组以颈肩背部酸胀、疼痛、紧缩感、压榨感等根性症状为主，其中伴有眩晕4例，伴有头痛的3例。86例颈椎间盘突出症患者中，单纯C4/5椎间盘突出6例，单纯C5/6椎间盘突出12例，单纯C6/7椎间盘突出12例，单纯C7/T1椎间盘突出4例；混合C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1椎间盘突出而选择C6/7椎间盘突出纳入A组的17例，选择C7/T1椎间盘突出纳入A组的10例，选择C4/5椎间盘突出纳入B组的11例，选择C5/6椎间盘突出纳入B组的14例。两组性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
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1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：术前临床表现为一侧或双侧后枕部、颈、肩、背、胸、上肢疼痛、麻木、酸胀、乏力等，颈椎MRI示C4/5、C5/6、C6/7、C7/T1椎间盘突出或膨出，而且临床表现和影像学检查结果一致。(2)排除标准：突出受压节段脊髓内缺血变性、软化，颈椎段椎管骨性狭窄，颈椎段黄韧带增厚和严重钙化致椎管狭窄，椎体滑脱，严重颈椎骨质增生，颈椎间盘严重钙化，颈椎间盘严重脱出，颈动脉窦敏感和颈动脉斑块，臭氧过敏和使用禁忌，体内植入起搏器，凝血功能异常，心肺功能不全不能耐受手术治疗等。
1.3 方法
1.3.1 术前准备 86例患者住院后完善术前常规检查，术前对疼痛、麻木、上肢肌力进行检查和评估，预防和治疗急慢性咽喉炎，戒烟，宣教，消除其紧张恐惧心理，同时练习头后仰卧位，备皮。
1.3.2 手术方法 患者入室后取仰卧位，后背肩下垫一10 cm厚薄枕，常规生命体征监测，开放静脉通道。在DSA引导下定位病变的需要手术的椎间隙。常规消毒、铺巾，调好影像定位60°角，选择颈前正中线旁开3 cm为进针点，用左手食指及中指轻柔将气管、食管、血管拨开，穿刺入路逐层局部麻醉，A组给予20G专用钳夹套管穿刺针沿球管方向缓慢进针，侧位片提示套管针位于椎体中后缘1/3，正位片提示套管针位于椎间关节与棘突中处，取出针芯，用5 mL注射器回抽无血液、脊液，然后由细到粗置入工作套管，再次定位，确定套管位于C6/7或C7/T1椎间盘髓核内或椎间盘中后1/3处，用医用专用颈椎间盘钳置入套管内，分次钳夹出软絮状椎间盘髓核组织，然后缓慢注射40%的医用臭氧3 mL进行消融治疗，术毕拔出套管针，局部压迫止血。B组予以20G射频套管针沿球管方向缓慢进针，侧位片提示射频套管针位于椎体后缘1/3，正位片提示射频套管针位于椎间关节与棘突中处，取出针芯，用5 mL注射器回抽无血液、脊液，再次定位，确定套管位于C4/5或C5/6椎间盘髓核内或椎间盘中后1/3处，置入射频电极探针，接射频仪并起动，按阻抗键，显示阻抗150～250 Ω，确定射频电极探针在椎间盘内，再按刺激键测试，予以50 Hz及1.2 V测试感觉神经，患者无四肢麻痛；再予以2 Hz、1.2 V测试运动神经，患者无四肢抽搐及震颤，接着按射频键，选择连续射频模式，分别调射频温度到60、65、70、75、80、85 ℃时间各1 min，按射频启动键进行连续射频热凝消融，完成后温度再调到90 ℃，按射频启动键进行连续射频热凝消融4个周期(1 min为一个周期)，连续射频热凝消融术后予以椎间盘内注射40%的医用臭氧3 mL进行消融治疗，术毕拔出穿刺针，局部压迫止血。术毕都观察15 min后安返病房。
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1.3.3 术后治疗 术后绝对卧床24～48 h，24或48 h后带颈托起床。术后常规给予甘露醇125 mL静滴，1次/d，连续3 d；0.9%氯化钠注射液100 mL+地塞米松10 mg静滴，1次/d，连续3 d；鼠神经生长因子30 mg肌注，1次/d，连续3～5 d；维生素B12 0.15 mg/次，肌注，2次/d，连续3～5 d。
1.4 疗效评估 (1)疼痛评估：按照视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)评定术前和术后24 h、72 h，1 h、4 h、12周疼痛程度。(2)效果评定标准。优：症状完全消失，体征消失，活动恢复正常，生活工作恢复正常；良：症状明显缓解，偶尔短暂加重，体征大部分消失或减轻，活动基本恢复正常，恢复原工作学习有时仍有不适；差：症状减轻后又恢复症状，需常用止痛药，体征大部分如前，活动与术前基本一样难以胜任原工作，自理受限；无效：疼痛如前或加重，体征无变化或加重，活动无变化或加重，生活不能自理[2]。优良率=优率+良率；失败率=差率+无效率。
1.5 统计学处理 所得数据均采用SPSS 17.0统计分析软件进行统计分析，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组并发症及VAS评分比较 手术过程和术后均无神经、血管、脊髓损伤、出血、感染等严重并发症发生。A、B两组术后24 h、72 h、1周、4周、12周的VAS评分均较术前显著降低，比较差异均有统计学意义(P<0.01)。A组术后4周和12周的VAS评分低于B组，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。, http://www.100md.com(吴越宏等)