康复指导性训练在脑卒中偏瘫患者康复锻炼中的应用(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年3月-2014年6月本院确诊治疗的脑卒中偏瘫患者60例，依据随机分配原则分为指导组和对照组，每组各30例。指导组中男18例，女12例；年龄41～63岁，平均(56.28±6.16)岁；病程3～24 d，平均(13.58±5.27)d；依据疾病类型分为脑梗死22例，脑出血8例；依据病变部位分为左侧10例，右侧20例。对照组中男17例，女13例，年龄42～61岁，平均(56.48±6.25)岁；病程4～22 d，平均(12.96±5.18)d；其中脑梗死23例，脑出血7例；左侧9例，右侧21例。两组的性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①经临床症状、头颅CT或磁共振成像(MRI)等检测符合第四届全国脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准并伴有偏瘫症状；②首次发病且入组前无任何康复锻炼；③年龄40～80岁；④发病时间<12周且无任何康复训练禁忌证；⑤签署知情同意书且经本院医药伦理委员会审批通过。(2)排除标准：①伴有心、肝、肾等重要脏器严重性疾病；②伴有恶性肿瘤；③有精神病史；④经院内治疗后无法控制病情者；⑤拒绝或中途终止参与本次研究。
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1.3 方法 两组患者均给予常规康复锻炼干预，指导组患者在此基础上给予康复指导性训练干预，具体方法如下。
1.3.1 常规康复锻炼 所有患者主要采用以Bobath技术为主的神经促通技术和运动再学习疗法，具体应用反射抑制模式“控制关键点”本体感觉和皮肤感觉刺激"站立与步行训练，上下台阶等康复锻炼，同时教导患者进行相关穴位按摩，所有患者出院后不给予任何锻炼指导。
1.3.2 康复指导性训练
1.3.2.1 指导方法 所有患者在教导完成后进行演练，康复医师观察其动作是否到位并对错误动作予以纠正，此外患者每2周进行一次40 min的指导性讲座和复诊时复查患者康复锻炼动作完成情况，并依据患者实际情况予以增加或减少锻炼内容和指导。
1.3.2.2 指导内容 (1)肌肉训练：肌肉牵伸，坐位牵伸小腿三头肌5 min；(2)体位训练：卧位髋伸展训练两组，每组各30个，凡不能自行翻身的患者，每2小时辅助翻身1次，保持肢体处于功能位；(3)站立训练：提踵训练、下蹲训练各30个；(4)言语和呼吸训练：通过张口、伸舌、鼓腮等刺激面、舌和唇肌，并进行呼吸控制练习(深吸气、缓慢呼气、放松)；(5)行走训练：随着患者站立平衡和负重能力的提高，即可进行迈步、步行和上下阶梯训练，条件允许者可进行障碍跨越训练；(6)床边坐位平衡训练：正确的坐姿，保持身体平衡，包括躯干前后左右和旋转各项活动。
, 百拇医药
1.4 观察指标和标准 所有患者通过电话和复诊方式进行为期6个月的随访，并应用Fugl-Meyer评定法(FM)评估患者平衡功能和改良Barthel生活能力指数(Modified Barthel index，MBI)评定患者生活能力，统计分析所有患者康复训练动作达标情况以及治疗前、治疗后第2、4、6个月的平衡功能和生活能力。康复训练动作达标标准：在无提示下，可独自完成训练动作<60%为不达标，60%～90%为达标，>90%为完全达标，达标率=(达标例数+完全达标例数)/总例数×100%[4]。FM评分评估标准：<5分为严重运动平衡功能障碍，5～8分为明显运动平衡功能障碍，8～10分为中度运动平衡功能障碍，11～13分为轻度运动平衡功能障碍，14分为无障碍[5]。MBI评分评估标准：>80分为生活能力完全正常，61～80分为生活基本正常(轻微障碍)，60～41分为需要帮助(轻度障碍)，40～20分要较多帮助(中度障碍)，<20分完全需要帮助(重度障碍)[6]。
1.5 统计学处理 使用SPSS 15.0统计软件进行处理，计量资料采用(x±s)表示，比较采用校正t检验，计数资料采用校正 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 两组的康复训练动作达标情况比较 指导组的康复训练动作达标率为93.33%，对照组的康复训练动作达标率为66.67%，前者明显高于后者，两组比较差异有统计学意义( 字2=6.02，P<0.05)，见表1。
2.2 两组治疗前后FM得分情况比较 治疗前，两组的FM得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组的MBI得分均呈现上升趋势，指导组第2、4、6个月FM得分明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3 两组治疗前后MBI得分情况比较 治疗前，指导组和对照组患者MBI得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，指导组和对照组患者MBI得分均呈现上升趋势，但指导组患者第2、4、6个月MBI得分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
, 百拇医药 3 讨论
脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，又叫脑血管意外，主要临床表现有突然头晕、手脚麻木、暂时性吐字不清或讲话不灵等症状，严重者可发生突然性昏迷，一侧肢体抽动，甚至死亡[7-8]。脑卒中分为缺血性和出血性两大类，由血管阻塞引起的缺血性脑中风称为脑梗死，由血管破裂引起的出血性脑中风称为脑出血，但无论何种类型脑卒中均极易发生永久性一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍(即偏瘫)，严重影响患者的生活质量[9-10]。因此，多数脑卒中患者在急性期住院治疗后，须在院外持续性进行康复锻炼治疗以维持和恢复机体各项功能[11-12]。
有文献显示，脑卒中偏瘫患者由于中枢神经在结构、功能上存在代偿性和功能性自然恢复力，因此患者患肢的功能恢复以能否建立随意和协调的正常运动模式为标准[13]。而汤春玲等[14]研究表明，患者在急性期治疗后，通过患侧肢体学习健侧肢体运动功能可有效促进大脑功能的恢复，进而恢复大脑对肢体的控制能力，使患者逐渐恢复运动平衡功能和生活能力。而本研究通过在本院脑卒中偏瘫患者康复锻炼中给予康复指导性训练，结果显示，治疗前，所有患者之间的FM、MBI得分比较差异无统计学意义，治疗后，所有患者FM、MBI得分均明显增高，此结果与国内侯智[15]研究相符，表明康复锻炼对患者运动平衡功能和生活能力的恢复具有促进作用。康复指导性训练干预的患者康复训练动作达标率明显高于常规干预的患者，康复指导性训练干预的患者各时段FM、MBI得分明显优于常规干预的患者，表明康复指导性训练可更为有效规范患者的康复锻炼动作，使康复锻炼最大限度帮助患者促进大脑功能的恢复。研究还发现，在康复指导性训练干预过程中，通过指导患者进行锻炼，可增加医护人员与患者的沟通，有利于监测患者病情和发现患者在康复锻炼中的不足，不断改进康复锻炼以提供更为有效的个性化康复治疗方式，在一定程度上更为有效地加速了脑侧支循环的建立，促进了病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿，极大限度发挥了脑的可塑性。同时通过指导训练，增强了患者的信心，间接提高了患者对康复锻炼的积极性，有利于持续性促进大脑皮层功能重组，恢复对运动的控制能力，最终增强了康复锻炼对患者运动平衡功能和生活能力的恢复作用。, http://www.100md.com(林燕颜)
1.1 一般资料 选取2013年3月-2014年6月本院确诊治疗的脑卒中偏瘫患者60例，依据随机分配原则分为指导组和对照组，每组各30例。指导组中男18例，女12例；年龄41～63岁，平均(56.28±6.16)岁；病程3～24 d，平均(13.58±5.27)d；依据疾病类型分为脑梗死22例，脑出血8例；依据病变部位分为左侧10例，右侧20例。对照组中男17例，女13例，年龄42～61岁，平均(56.48±6.25)岁；病程4～22 d，平均(12.96±5.18)d；其中脑梗死23例，脑出血7例；左侧9例，右侧21例。两组的性别、年龄、病程等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入与排除标准 (1)纳入标准：①经临床症状、头颅CT或磁共振成像(MRI)等检测符合第四届全国脑血管病会议通过的脑卒中诊断标准并伴有偏瘫症状；②首次发病且入组前无任何康复锻炼；③年龄40～80岁；④发病时间<12周且无任何康复训练禁忌证；⑤签署知情同意书且经本院医药伦理委员会审批通过。(2)排除标准：①伴有心、肝、肾等重要脏器严重性疾病；②伴有恶性肿瘤；③有精神病史；④经院内治疗后无法控制病情者；⑤拒绝或中途终止参与本次研究。
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1.3 方法 两组患者均给予常规康复锻炼干预，指导组患者在此基础上给予康复指导性训练干预，具体方法如下。
1.3.1 常规康复锻炼 所有患者主要采用以Bobath技术为主的神经促通技术和运动再学习疗法，具体应用反射抑制模式“控制关键点”本体感觉和皮肤感觉刺激"站立与步行训练，上下台阶等康复锻炼，同时教导患者进行相关穴位按摩，所有患者出院后不给予任何锻炼指导。
1.3.2 康复指导性训练
1.3.2.1 指导方法 所有患者在教导完成后进行演练，康复医师观察其动作是否到位并对错误动作予以纠正，此外患者每2周进行一次40 min的指导性讲座和复诊时复查患者康复锻炼动作完成情况，并依据患者实际情况予以增加或减少锻炼内容和指导。
1.3.2.2 指导内容 (1)肌肉训练：肌肉牵伸，坐位牵伸小腿三头肌5 min；(2)体位训练：卧位髋伸展训练两组，每组各30个，凡不能自行翻身的患者，每2小时辅助翻身1次，保持肢体处于功能位；(3)站立训练：提踵训练、下蹲训练各30个；(4)言语和呼吸训练：通过张口、伸舌、鼓腮等刺激面、舌和唇肌，并进行呼吸控制练习(深吸气、缓慢呼气、放松)；(5)行走训练：随着患者站立平衡和负重能力的提高，即可进行迈步、步行和上下阶梯训练，条件允许者可进行障碍跨越训练；(6)床边坐位平衡训练：正确的坐姿，保持身体平衡，包括躯干前后左右和旋转各项活动。
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1.4 观察指标和标准 所有患者通过电话和复诊方式进行为期6个月的随访，并应用Fugl-Meyer评定法(FM)评估患者平衡功能和改良Barthel生活能力指数(Modified Barthel index，MBI)评定患者生活能力，统计分析所有患者康复训练动作达标情况以及治疗前、治疗后第2、4、6个月的平衡功能和生活能力。康复训练动作达标标准：在无提示下，可独自完成训练动作<60%为不达标，60%～90%为达标，>90%为完全达标，达标率=(达标例数+完全达标例数)/总例数×100%[4]。FM评分评估标准：<5分为严重运动平衡功能障碍，5～8分为明显运动平衡功能障碍，8～10分为中度运动平衡功能障碍，11～13分为轻度运动平衡功能障碍，14分为无障碍[5]。MBI评分评估标准：>80分为生活能力完全正常，61～80分为生活基本正常(轻微障碍)，60～41分为需要帮助(轻度障碍)，40～20分要较多帮助(中度障碍)，<20分完全需要帮助(重度障碍)[6]。
1.5 统计学处理 使用SPSS 15.0统计软件进行处理，计量资料采用(x±s)表示，比较采用校正t检验，计数资料采用校正 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 两组的康复训练动作达标情况比较 指导组的康复训练动作达标率为93.33%，对照组的康复训练动作达标率为66.67%，前者明显高于后者，两组比较差异有统计学意义( 字2=6.02，P<0.05)，见表1。
2.2 两组治疗前后FM得分情况比较 治疗前，两组的FM得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，两组的MBI得分均呈现上升趋势，指导组第2、4、6个月FM得分明显高于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.3 两组治疗前后MBI得分情况比较 治疗前，指导组和对照组患者MBI得分比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，指导组和对照组患者MBI得分均呈现上升趋势，但指导组患者第2、4、6个月MBI得分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。
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脑卒中是一种突然起病的脑血液循环障碍性疾病，又叫脑血管意外，主要临床表现有突然头晕、手脚麻木、暂时性吐字不清或讲话不灵等症状，严重者可发生突然性昏迷，一侧肢体抽动，甚至死亡[7-8]。脑卒中分为缺血性和出血性两大类，由血管阻塞引起的缺血性脑中风称为脑梗死，由血管破裂引起的出血性脑中风称为脑出血，但无论何种类型脑卒中均极易发生永久性一侧上下肢、面肌和舌肌下部的运动障碍(即偏瘫)，严重影响患者的生活质量[9-10]。因此，多数脑卒中患者在急性期住院治疗后，须在院外持续性进行康复锻炼治疗以维持和恢复机体各项功能[11-12]。
有文献显示，脑卒中偏瘫患者由于中枢神经在结构、功能上存在代偿性和功能性自然恢复力，因此患者患肢的功能恢复以能否建立随意和协调的正常运动模式为标准[13]。而汤春玲等[14]研究表明，患者在急性期治疗后，通过患侧肢体学习健侧肢体运动功能可有效促进大脑功能的恢复，进而恢复大脑对肢体的控制能力，使患者逐渐恢复运动平衡功能和生活能力。而本研究通过在本院脑卒中偏瘫患者康复锻炼中给予康复指导性训练，结果显示，治疗前，所有患者之间的FM、MBI得分比较差异无统计学意义，治疗后，所有患者FM、MBI得分均明显增高，此结果与国内侯智[15]研究相符，表明康复锻炼对患者运动平衡功能和生活能力的恢复具有促进作用。康复指导性训练干预的患者康复训练动作达标率明显高于常规干预的患者，康复指导性训练干预的患者各时段FM、MBI得分明显优于常规干预的患者，表明康复指导性训练可更为有效规范患者的康复锻炼动作，使康复锻炼最大限度帮助患者促进大脑功能的恢复。研究还发现，在康复指导性训练干预过程中，通过指导患者进行锻炼，可增加医护人员与患者的沟通，有利于监测患者病情和发现患者在康复锻炼中的不足，不断改进康复锻炼以提供更为有效的个性化康复治疗方式，在一定程度上更为有效地加速了脑侧支循环的建立，促进了病灶周围组织或健侧脑细胞的重组或代偿，极大限度发挥了脑的可塑性。同时通过指导训练，增强了患者的信心，间接提高了患者对康复锻炼的积极性，有利于持续性促进大脑皮层功能重组，恢复对运动的控制能力，最终增强了康复锻炼对患者运动平衡功能和生活能力的恢复作用。, http://www.100md.com(林燕颜)