1.2.2 找出近端原因 RCA小组成员利用“头脑风暴法”，结合工作实际，找出留置导尿患者拔除尿管后尿潴留的各种近端原因，并采用“鱼骨图”工具从人、物、环、法四方面加以分析，见图1。

    1.2.3 确认根本原因 列出近端原因后，小组成员逐一进行论证，理清各原因之间的联系，挖掘其隐藏的根本原因[6]。通过以下3个问题来区别根本原因与近端原因：当此原因不存在时，该问题还会发生吗？如果原因被纠正，此问题还会因相同因素而再次发生吗？原因纠正后还会导致类似事件的发生吗？答“否”者为根本原因，答“是”者则为近端原因[5]。经过多次讨论，结合2012年7月-2013年6月18例尿潴留患者的原因分析，找出拔除尿管后发生尿潴留的根本原因，患者膀胱功能锻炼不足7例(38.89%)，如留置导尿管后，尿管持续开放，膀胱持续呈空虚状态，从而导致膀胱张力消失，迷走神经兴奋受抑制，使膀胱收缩力下降；拔尿管流程和方法不规范5例(27.78%)，如未等患者膀胱充盈时即拔除导尿管，拔管动作不规范，尿管前端的椭圆形球囊皱襞刺激尿道导致疼痛等；患者精神紧张3例(17.67%)，如心理护理不到位等，导致患者存在紧张恐惧等心理；环境因素2例(11.11%)，如排尿环境嘈杂，排尿姿势和体位不舒适等；其他1例(5.56%)，如留置尿管时间过长等 ......