去甲肾上腺素、多巴胺对感染性休克患者胃黏膜pH值的影响(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年6月-2014年12月本院住院期间感染性休克使用血管活性药物超过2 d的64例患者作为研究对象，其中男36例，女28例；年龄19～82岁，平均(52.3±5.4)岁；原发病：重症肺炎40例，腹腔感染6例，重症胰腺炎4例，车祸伤8例，高处坠落伤6例。其中应用去甲肾上腺素(A组)32例，多巴胺(B组)32例，两组患者的性别、年龄、原发病等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
1.2 入排标准 入选标准：所有患者符合《成人严重感染与休克血流动力学监测与支持指南》中关于感染性休克的诊断标准：(1)临床上有明确的感染史；(2)存在全身炎症反应综合征；(3)收缩压低于90 mm Hg，或与原基础相比，下降的幅度大于40 mm Hg至少1 h，或血压依赖输液或药物维持；(4)有组织灌注不良的表现[1]。排除标准：(1)急性心肌梗死、有严重基础心脏瓣膜病、心肌病者；(2)有慢性阻塞性肺疾病者；(3)有原发肝肾功能衰竭需要血液净化治疗者；(4)入院后24 h内死亡者。
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1.3 方法 所有入组患者均在入院后1 h内留取病原学标准，使用广谱抗生素治疗，黄金6 h内积极容量复苏。患者选择复苏液体以晶体为主，部分患者加用羟乙基淀粉(万汶)[2]。对于车祸伤和高处坠落伤患者采取成分输血，达到复苏目标[3]。有手术指征者积极采用手术治疗，解除原发病。在充分液体复苏后，仍未达到复苏目标者，加用血管活性药物，必要时给予呼吸和营养支持。对患者进行严密监护，防止器官功能损伤、多脏器功能衰竭的出现，给予乌司他丁保护患者脏器功能[4]。重症脓毒症患者采用血液净化治疗清除炎性因子[5]。患者入院后行常规右锁骨下静脉穿刺置管，充分液体复苏后经中心静脉，A组微量泵入去甲肾上腺素0.03～1.5 μg/(kg·min)，B组泵入多巴胺5～20 μg/(kg·min)，使平均动脉压(MAP)>65 mm Hg。
1.4 监测指标 (1)经右锁骨下静脉穿刺置管处监测中心静脉压(CVP)及中心静脉血氧饱和度(ScvO2)；(2)经鼻置入胃张力管，监测胃黏膜内二氧化碳分压(PiCO2)，根据Herderson-Hasselbalch方程用公式计算Phi=6.1+lg[HCO3-]/PiCO2×0.03；(3)比较两组患者用药前后6 h平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)及中心静脉血氧饱和度(ScvO2)变化；(4)比较两组患者用药前和用药后6、12、24、48 h胃黏膜pH值变化；(5)同时密切观察有无血栓形成、心绞痛发生、神经系统疾病，以及一些罕见的不良反应如过敏性休克等。
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1.5 统计学处理 使用SPSS 19.0软件处理，计量资料采用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后血流动力学参数比较 两组用药后6 h，平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)与中心静脉血氧饱和度(ScvO2)均明显升高，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；其中治疗6 h后A组的中心静脉压(CVP)与中心静脉血氧饱和度(ScvO2)高于B组，B组心率(HR)高于A组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.2 两组治疗前后胃黏膜pH值比较 A组用药后6、12、24、48 h均明显升高(P<0.01)，B组用药后6、12、24、48 h胃黏膜pH值无显著变化(P>0.05)，见表3。
2.3 两组的不良临床事件比较 A组1例患者因心绞痛发作需要抗凝及抗缺血治疗，3例患者因严重酸中毒及急性肾功能损害、无尿需要持续性血液净化治疗，治疗后肾功能均恢复。B组3例患者因房颤及短阵室速需抗心律失常治疗，笔者选用了稳心颗粒联合胺碘酮治疗心律失常，可有效转复；5例患者同样因严重酸中毒及急性肾功能损害、无尿需要持续性血液净化治疗，治疗后有2例患者肾功能未恢复，需要维持性血液透析。
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3 讨论
脓毒症发病机制复杂，如肠道细菌移位学说、受体与信号转导学说、炎症平衡失调与免疫瀑布学说、神经内分泌与免疫失调学说，甚至基因多态性学说。笔者在明确脓毒症及感染性休克诊断标准、发病机制的基础上，将其治疗分为各个不同的阶段：黄金6 h复苏集束化治疗抢救阶段，白银24 h管理集束化治疗稳定生命体征阶段，维护脏器功能阶段，改善细胞缺氧代谢阶段[6-8]。如何在每个阶段使治疗达标，尤其是早期目标导向治疗(Early goal-directed therapy，EGDT)，一直是笔者关注的焦点。感染性休克患者多见于革兰染色阴性菌感染，由于大量具有舒血管作用的炎性因子被释放，从而出现全身血管舒张和血流再分布，动脉血压下降和重要脏器灌注不足。因此，当感染性休克患者出现危及生命的低血压时，早期需使用缩血管药进行急救，它是休克救治的重要措施[9-10]。通过本次临床研究，发现不管A组还是B组，只要符合感染性休克的诊断标准，在充分容量复苏的基础上，去甲肾上腺素和多巴胺均可以提高平均动脉压。但A组中心静脉压(CVP)与中心静脉血氧饱和度(ScvO2)升高明显，提示脏器灌注不足明显纠正，B组未见明显临床改善。去甲肾上腺素和多巴胺均是儿茶酚胺类药物，去甲肾上腺素是α肾上腺素能受体激动剂，通过增加外周血管阻力来提高平均动脉压；多巴胺是去甲肾上腺素的前体，主要作用于α和β肾上腺素能受体及多巴胺能受体，与剂量明显相关。Martin等[11]对97例感染性休克患者进行研究，结果发现使用去甲肾上腺素组生存率明显高于多巴胺组。去甲肾上腺素通过升高患者血压，增加心输出量、各个脏器血流，改善患者的血流动力学指标，并且最小程度影响患者的心率[12]。另外，从此次临床观察发现，B组患者心率明显增快，而且出现房颤及短阵室速需抗心律失常治疗，提示心律失常的发生与使用多巴胺明显相关。Argalious等[13]发现多巴胺为房颤发生的独立危险因素。多巴胺通过激活心肌的β肾上腺素能受体，增加心肌收缩力的同时可进一步提高心率，增加心肌氧耗，导致心律失常事件的发生[14]。, 百拇医药(郭俊 王夜明)
1.1 一般资料 选取2013年6月-2014年12月本院住院期间感染性休克使用血管活性药物超过2 d的64例患者作为研究对象，其中男36例，女28例；年龄19～82岁，平均(52.3±5.4)岁；原发病：重症肺炎40例，腹腔感染6例，重症胰腺炎4例，车祸伤8例，高处坠落伤6例。其中应用去甲肾上腺素(A组)32例，多巴胺(B组)32例，两组患者的性别、年龄、原发病等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
1.2 入排标准 入选标准：所有患者符合《成人严重感染与休克血流动力学监测与支持指南》中关于感染性休克的诊断标准：(1)临床上有明确的感染史；(2)存在全身炎症反应综合征；(3)收缩压低于90 mm Hg，或与原基础相比，下降的幅度大于40 mm Hg至少1 h，或血压依赖输液或药物维持；(4)有组织灌注不良的表现[1]。排除标准：(1)急性心肌梗死、有严重基础心脏瓣膜病、心肌病者；(2)有慢性阻塞性肺疾病者；(3)有原发肝肾功能衰竭需要血液净化治疗者；(4)入院后24 h内死亡者。
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1.3 方法 所有入组患者均在入院后1 h内留取病原学标准，使用广谱抗生素治疗，黄金6 h内积极容量复苏。患者选择复苏液体以晶体为主，部分患者加用羟乙基淀粉(万汶)[2]。对于车祸伤和高处坠落伤患者采取成分输血，达到复苏目标[3]。有手术指征者积极采用手术治疗，解除原发病。在充分液体复苏后，仍未达到复苏目标者，加用血管活性药物，必要时给予呼吸和营养支持。对患者进行严密监护，防止器官功能损伤、多脏器功能衰竭的出现，给予乌司他丁保护患者脏器功能[4]。重症脓毒症患者采用血液净化治疗清除炎性因子[5]。患者入院后行常规右锁骨下静脉穿刺置管，充分液体复苏后经中心静脉，A组微量泵入去甲肾上腺素0.03～1.5 μg/(kg·min)，B组泵入多巴胺5～20 μg/(kg·min)，使平均动脉压(MAP)>65 mm Hg。
1.4 监测指标 (1)经右锁骨下静脉穿刺置管处监测中心静脉压(CVP)及中心静脉血氧饱和度(ScvO2)；(2)经鼻置入胃张力管，监测胃黏膜内二氧化碳分压(PiCO2)，根据Herderson-Hasselbalch方程用公式计算Phi=6.1+lg[HCO3-]/PiCO2×0.03；(3)比较两组患者用药前后6 h平均动脉压(MAP)、心率(HR)、中心静脉压(CVP)及中心静脉血氧饱和度(ScvO2)变化；(4)比较两组患者用药前和用药后6、12、24、48 h胃黏膜pH值变化；(5)同时密切观察有无血栓形成、心绞痛发生、神经系统疾病，以及一些罕见的不良反应如过敏性休克等。
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1.5 统计学处理 使用SPSS 19.0软件处理，计量资料采用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组治疗前后血流动力学参数比较 两组用药后6 h，平均动脉压(MAP)、中心静脉压(CVP)与中心静脉血氧饱和度(ScvO2)均明显升高，与治疗前比较差异均有统计学意义(P<0.05)；其中治疗6 h后A组的中心静脉压(CVP)与中心静脉血氧饱和度(ScvO2)高于B组，B组心率(HR)高于A组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.2 两组治疗前后胃黏膜pH值比较 A组用药后6、12、24、48 h均明显升高(P<0.01)，B组用药后6、12、24、48 h胃黏膜pH值无显著变化(P>0.05)，见表3。
2.3 两组的不良临床事件比较 A组1例患者因心绞痛发作需要抗凝及抗缺血治疗，3例患者因严重酸中毒及急性肾功能损害、无尿需要持续性血液净化治疗，治疗后肾功能均恢复。B组3例患者因房颤及短阵室速需抗心律失常治疗，笔者选用了稳心颗粒联合胺碘酮治疗心律失常，可有效转复；5例患者同样因严重酸中毒及急性肾功能损害、无尿需要持续性血液净化治疗，治疗后有2例患者肾功能未恢复，需要维持性血液透析。
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3 讨论
脓毒症发病机制复杂，如肠道细菌移位学说、受体与信号转导学说、炎症平衡失调与免疫瀑布学说、神经内分泌与免疫失调学说，甚至基因多态性学说。笔者在明确脓毒症及感染性休克诊断标准、发病机制的基础上，将其治疗分为各个不同的阶段：黄金6 h复苏集束化治疗抢救阶段，白银24 h管理集束化治疗稳定生命体征阶段，维护脏器功能阶段，改善细胞缺氧代谢阶段[6-8]。如何在每个阶段使治疗达标，尤其是早期目标导向治疗(Early goal-directed therapy，EGDT)，一直是笔者关注的焦点。感染性休克患者多见于革兰染色阴性菌感染，由于大量具有舒血管作用的炎性因子被释放，从而出现全身血管舒张和血流再分布，动脉血压下降和重要脏器灌注不足。因此，当感染性休克患者出现危及生命的低血压时，早期需使用缩血管药进行急救，它是休克救治的重要措施[9-10]。通过本次临床研究，发现不管A组还是B组，只要符合感染性休克的诊断标准，在充分容量复苏的基础上，去甲肾上腺素和多巴胺均可以提高平均动脉压。但A组中心静脉压(CVP)与中心静脉血氧饱和度(ScvO2)升高明显，提示脏器灌注不足明显纠正，B组未见明显临床改善。去甲肾上腺素和多巴胺均是儿茶酚胺类药物，去甲肾上腺素是α肾上腺素能受体激动剂，通过增加外周血管阻力来提高平均动脉压；多巴胺是去甲肾上腺素的前体，主要作用于α和β肾上腺素能受体及多巴胺能受体，与剂量明显相关。Martin等[11]对97例感染性休克患者进行研究，结果发现使用去甲肾上腺素组生存率明显高于多巴胺组。去甲肾上腺素通过升高患者血压，增加心输出量、各个脏器血流，改善患者的血流动力学指标，并且最小程度影响患者的心率[12]。另外，从此次临床观察发现，B组患者心率明显增快，而且出现房颤及短阵室速需抗心律失常治疗，提示心律失常的发生与使用多巴胺明显相关。Argalious等[13]发现多巴胺为房颤发生的独立危险因素。多巴胺通过激活心肌的β肾上腺素能受体，增加心肌收缩力的同时可进一步提高心率，增加心肌氧耗，导致心律失常事件的发生[14]。, 百拇医药(郭俊 王夜明)