改良股骨近端锁定板内固定治疗股骨粗隆间合并粗隆下骨折的疗效观察(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2009年1月-2015年5月治疗的18例股骨粗隆间合并粗隆下骨折患者，其中男12例，女6例；年龄32～87岁，平均62岁。受伤原因：交通事故伤8例，高处坠落4例，骑车摔伤4例，跌倒摔伤2例。合并冠心病、高血压8例，糖尿病6例，慢性肺气肿1例，脑梗塞后遗症2例，骨质疏松3例。骨折按AO/OTA分型AO 31-A2 6例，AO 31-A3 12例。入院后积极调整内科疾病，行胫骨结节牵引，空腹血糖控制在8.33 mmol/L以下，伤后4～7 d进行手术治疗，平均5.2 d，所有患者入院第2天应用低分子肝素钠2500～5000 U脐周皮下注射，术前24 h停止使用，每例患者术中输入悬浮红细胞4～6单位。
1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，患髋下垫高。术野消毒铺单，包患肢小腿，于大粗隆顶沿股骨长轴向远端作纵行切口长约10～15 cm，逐层切开，钝性分离股外侧肌，大粗隆止点处钝性剥离，大粗隆前缘锐性剥离，显露粗隆间、粗隆下骨折，助手牵引患肢，复位钳复位粗隆间骨折，用2～3枚2.0 mm克氏针行临时固定粗隆间骨折，冠状面骨折由前向后用2枚克氏针固定，通过牵引、复位钳复位粗隆下骨折，粗隆下骨折分离移位，直视下解剖复位，用1～2枚拉力螺钉固定，外侧壁骨块复位后用拉力螺钉固定，钉帽埋于皮质内。内侧柱稳定，小粗隆骨块勿须固定，若小粗隆骨块较大，可于复位后经股骨前侧皮质斜向后内用1枚拉力螺钉固定小粗隆，经过拉力螺钉固定，骨折已经稳定，临时固定粗隆间骨折的克氏针影响锁定板放置，重新调整克氏针方向。改良股骨近端锁定板放于大粗隆外侧，拧入空心套筒，品字形打入3枚空心钉导针，掌握好前倾角及锁定板远端股骨外侧贴服情况，术中C型臂行正侧位透视确定导针位于股骨颈中、头内，测量导针长度，锁定3枚7.3 mm空心钉，C型臂再次正侧位透视确定主钉位置、长短满意后去除导针及临时固定的克氏针，近端再用4枚锁定钉不同方向固定大粗隆，远端依次3～4枚锁钉锁定固定。股外侧肌止点缝合，术后伤口内放置引流管，接负压吸引。
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1.3 术后护理 术后预防切口感染，预防下肢深静脉血栓形成，术后第2天应用低分子肝素钠2500～5000 U脐周皮下注射1周，下肢静脉抗栓泵治疗每天2次，行股四头肌等长收缩练习。糖尿病患者应用胰岛素控制餐后血糖11.2～14.2 mmol/L，术后48 h拔出伤口引流管，卧床4周，4周后拄双拐功能练习，6周内免负重。1、2、3月连续复查X光片，拄双拐保护直至骨折愈合。
2 结果
本组股骨粗隆间合并粗隆下骨折(图1)患者选择改良股骨近端锁定板内固定(图2)，手术时间80～120 min，手术中出血约400～800 mL，平均510 mL。术中输入悬浮红细胞4～6单位，术后第2天复查血常规，血红蛋白低于9 g者再输2～4单位红细胞纠正贫血，所有伤口均Ⅰ期愈合。3例术后出现肺部感染，经过抗感染、翻身、拍背治疗后2周左右治愈；4例患者出现下肢腓肠肌肌间静脉血栓，经过抗凝、消肿并抬高患肢，2周后治愈；4例患者术后出现泌尿系统感染，经过抗感染治疗后2周左右治愈。18例均获随访，随访6～18个月，平均14个月骨折愈合，未见钢板折断及髋内翻畸形发生，有4例步行时髋关节疼痛，轻度跛行。术后功能恢复根据Harris评分标准[4]，评定优10例，良4例，可4例，优良率为77.8%。
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图1 大粗隆冠状面骨折合并粗隆下骨折
图2 改良股骨近端锁定板内固定术后
注：股骨颈内呈品字形打入3枚7.3 mm空心钉，小粗隆及粗隆下骨折用拉力螺钉固定后初始稳定，近端用4枚锁定钉不同方向固定大粗隆冠状面骨折
3 讨论
股骨粗隆间合并粗隆下骨折临床多发，多为高能量损伤，如车祸、高处坠落，部分发生于肥胖伴有脑血栓后遗症及骨质疏松症的老年人，跌倒后应力集中造成股骨粗隆间合并粗隆下骨折，骨折极不稳定，此种骨折保守治疗容易出现卧床并发症及原有疾病加重，常导致死亡或病残，老年人股骨粗隆间骨折最大风险不是骨折本身，而是骨折后出现的并发症或并存疾病恶化所导致的死亡[5]。Davidson等[6]研究表明，经非手术治疗后，股骨粗隆间骨折1年内病死率为26%。同时，文献[7]报道经过保守治疗的患者骸内翻的发生率为40%～50%，死亡率高达35%。因此，如果患者能够耐受手术，早期手术治疗已成为目前公认的观点[8]。郑琼等[9]认为Evans-Jensen分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型股骨粗隆间合并粗隆下骨折，尤其是骨质疏松、不稳定性骨折，适合PFNA髓内固定，手术创伤小，防旋转，术中骨量丢失少，出血量少，具有更大优势。近几年，PFNA内固定失效报道逐渐增多，富仁杰等[10]报道157例闭合复位PFNA内固定，24例内固定失效(15.3%)，主要表现为髋内翻、内固定切割，由于其他原因导致内固定失效(断钉、内固定松动、复位不良)。笔者体会如下：股骨粗隆间骨折多为冠状面骨折，或有外侧壁骨折，股骨外侧壁骨块因臀中肌牵拉移位，冠状面骨折更易分离移位，此时选择髓内固定无法维持骨折稳定，术后易造成切割股骨头、骨折不愈合和畸形愈合等并发症的发生，发生率为6%～9%。股骨粗隆下骨折此类并发症更是高达56%[11]。近几年来本科对此类骨折采用切开复位改良股骨近端锁定板内固定，手术关键是术前应用牵引床实现良好的骨折复位[12]。首先术前骨牵引维持力线利于术中复位，先复位粗隆间骨折，克氏针临时维持固定，再复位粗隆下骨折，用拉力螺钉固定，外侧壁骨块复位后用拉力螺钉固定，钉帽埋于皮质内，不影响锁定板放置。改良股骨近端锁定板放于大粗隆外侧，用3枚7.3 mm空心钉品字形三维固定，螺钉经粗隆间、股骨颈至股骨头内，稳定、防旋效果较单一螺钉效果好。大粗隆用4枚锁定钉不同方向固定，冠状面骨折、粗隆下骨折经过拉力螺钉固定变成稳定骨折，远端依次3～4枚锁钉，最后根据小粗隆骨块大小及内侧柱稳定情况判定，复位小粗隆后经股骨前侧皮质斜向后内用1枚拉力螺钉固定，如果内侧柱稳定，骨质缺损不大，小粗隆骨块勿须固定。经过上下牢固固定，骨折初始稳定性好，骨折的解剖复位更利于骨折愈合。, http://www.100md.com(董必成 李朝军 尹东武 杨利 白虎荣 冯文顺 李小健)
1.1 一般资料 选取本院2009年1月-2015年5月治疗的18例股骨粗隆间合并粗隆下骨折患者，其中男12例，女6例；年龄32～87岁，平均62岁。受伤原因：交通事故伤8例，高处坠落4例，骑车摔伤4例，跌倒摔伤2例。合并冠心病、高血压8例，糖尿病6例，慢性肺气肿1例，脑梗塞后遗症2例，骨质疏松3例。骨折按AO/OTA分型AO 31-A2 6例，AO 31-A3 12例。入院后积极调整内科疾病，行胫骨结节牵引，空腹血糖控制在8.33 mmol/L以下，伤后4～7 d进行手术治疗，平均5.2 d，所有患者入院第2天应用低分子肝素钠2500～5000 U脐周皮下注射，术前24 h停止使用，每例患者术中输入悬浮红细胞4～6单位。
1.2 手术方法 采用腰硬联合麻醉，患者取仰卧位，患髋下垫高。术野消毒铺单，包患肢小腿，于大粗隆顶沿股骨长轴向远端作纵行切口长约10～15 cm，逐层切开，钝性分离股外侧肌，大粗隆止点处钝性剥离，大粗隆前缘锐性剥离，显露粗隆间、粗隆下骨折，助手牵引患肢，复位钳复位粗隆间骨折，用2～3枚2.0 mm克氏针行临时固定粗隆间骨折，冠状面骨折由前向后用2枚克氏针固定，通过牵引、复位钳复位粗隆下骨折，粗隆下骨折分离移位，直视下解剖复位，用1～2枚拉力螺钉固定，外侧壁骨块复位后用拉力螺钉固定，钉帽埋于皮质内。内侧柱稳定，小粗隆骨块勿须固定，若小粗隆骨块较大，可于复位后经股骨前侧皮质斜向后内用1枚拉力螺钉固定小粗隆，经过拉力螺钉固定，骨折已经稳定，临时固定粗隆间骨折的克氏针影响锁定板放置，重新调整克氏针方向。改良股骨近端锁定板放于大粗隆外侧，拧入空心套筒，品字形打入3枚空心钉导针，掌握好前倾角及锁定板远端股骨外侧贴服情况，术中C型臂行正侧位透视确定导针位于股骨颈中、头内，测量导针长度，锁定3枚7.3 mm空心钉，C型臂再次正侧位透视确定主钉位置、长短满意后去除导针及临时固定的克氏针，近端再用4枚锁定钉不同方向固定大粗隆，远端依次3～4枚锁钉锁定固定。股外侧肌止点缝合，术后伤口内放置引流管，接负压吸引。
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1.3 术后护理 术后预防切口感染，预防下肢深静脉血栓形成，术后第2天应用低分子肝素钠2500～5000 U脐周皮下注射1周，下肢静脉抗栓泵治疗每天2次，行股四头肌等长收缩练习。糖尿病患者应用胰岛素控制餐后血糖11.2～14.2 mmol/L，术后48 h拔出伤口引流管，卧床4周，4周后拄双拐功能练习，6周内免负重。1、2、3月连续复查X光片，拄双拐保护直至骨折愈合。
2 结果
本组股骨粗隆间合并粗隆下骨折(图1)患者选择改良股骨近端锁定板内固定(图2)，手术时间80～120 min，手术中出血约400～800 mL，平均510 mL。术中输入悬浮红细胞4～6单位，术后第2天复查血常规，血红蛋白低于9 g者再输2～4单位红细胞纠正贫血，所有伤口均Ⅰ期愈合。3例术后出现肺部感染，经过抗感染、翻身、拍背治疗后2周左右治愈；4例患者出现下肢腓肠肌肌间静脉血栓，经过抗凝、消肿并抬高患肢，2周后治愈；4例患者术后出现泌尿系统感染，经过抗感染治疗后2周左右治愈。18例均获随访，随访6～18个月，平均14个月骨折愈合，未见钢板折断及髋内翻畸形发生，有4例步行时髋关节疼痛，轻度跛行。术后功能恢复根据Harris评分标准[4]，评定优10例，良4例，可4例，优良率为77.8%。
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图1 大粗隆冠状面骨折合并粗隆下骨折
图2 改良股骨近端锁定板内固定术后
注：股骨颈内呈品字形打入3枚7.3 mm空心钉，小粗隆及粗隆下骨折用拉力螺钉固定后初始稳定，近端用4枚锁定钉不同方向固定大粗隆冠状面骨折
3 讨论
股骨粗隆间合并粗隆下骨折临床多发，多为高能量损伤，如车祸、高处坠落，部分发生于肥胖伴有脑血栓后遗症及骨质疏松症的老年人，跌倒后应力集中造成股骨粗隆间合并粗隆下骨折，骨折极不稳定，此种骨折保守治疗容易出现卧床并发症及原有疾病加重，常导致死亡或病残，老年人股骨粗隆间骨折最大风险不是骨折本身，而是骨折后出现的并发症或并存疾病恶化所导致的死亡[5]。Davidson等[6]研究表明，经非手术治疗后，股骨粗隆间骨折1年内病死率为26%。同时，文献[7]报道经过保守治疗的患者骸内翻的发生率为40%～50%，死亡率高达35%。因此，如果患者能够耐受手术，早期手术治疗已成为目前公认的观点[8]。郑琼等[9]认为Evans-Jensen分型：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型股骨粗隆间合并粗隆下骨折，尤其是骨质疏松、不稳定性骨折，适合PFNA髓内固定，手术创伤小，防旋转，术中骨量丢失少，出血量少，具有更大优势。近几年，PFNA内固定失效报道逐渐增多，富仁杰等[10]报道157例闭合复位PFNA内固定，24例内固定失效(15.3%)，主要表现为髋内翻、内固定切割，由于其他原因导致内固定失效(断钉、内固定松动、复位不良)。笔者体会如下：股骨粗隆间骨折多为冠状面骨折，或有外侧壁骨折，股骨外侧壁骨块因臀中肌牵拉移位，冠状面骨折更易分离移位，此时选择髓内固定无法维持骨折稳定，术后易造成切割股骨头、骨折不愈合和畸形愈合等并发症的发生，发生率为6%～9%。股骨粗隆下骨折此类并发症更是高达56%[11]。近几年来本科对此类骨折采用切开复位改良股骨近端锁定板内固定，手术关键是术前应用牵引床实现良好的骨折复位[12]。首先术前骨牵引维持力线利于术中复位，先复位粗隆间骨折，克氏针临时维持固定，再复位粗隆下骨折，用拉力螺钉固定，外侧壁骨块复位后用拉力螺钉固定，钉帽埋于皮质内，不影响锁定板放置。改良股骨近端锁定板放于大粗隆外侧，用3枚7.3 mm空心钉品字形三维固定，螺钉经粗隆间、股骨颈至股骨头内，稳定、防旋效果较单一螺钉效果好。大粗隆用4枚锁定钉不同方向固定，冠状面骨折、粗隆下骨折经过拉力螺钉固定变成稳定骨折，远端依次3～4枚锁钉，最后根据小粗隆骨块大小及内侧柱稳定情况判定，复位小粗隆后经股骨前侧皮质斜向后内用1枚拉力螺钉固定，如果内侧柱稳定，骨质缺损不大，小粗隆骨块勿须固定。经过上下牢固固定，骨折初始稳定性好，骨折的解剖复位更利于骨折愈合。, http://www.100md.com(董必成 李朝军 尹东武 杨利 白虎荣 冯文顺 李小健)