超声引导下甲氨蝶呤囊内注射联合宫腔镜电切术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠临床效果观察(2)
【Key words】 Methotrexate； Hysteroscopy； Cesarean section scar pregnancy； Clinical effect
First-author’s address：People’s Hospital of Mengyin，Mengyin 276200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.30.021
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(Cesarean section scar pregnancy，CSP)指的是孕囊着床于剖宫产术后子宫切口瘢痕处的微小缝隙中，是一种少见而危险的特殊部位异位妊娠。近年来，由于孕产妇自身因素、胎儿因素、助产士缺乏以及剖宫产认识的误区等原因，导致我国剖宫产率急剧上升，根据相关报道结果显示，我国目前的剖宫产率几乎接近50%，而这也导致了近年来临床上子宫瘢痕妊娠发病率逐渐上升[1-2]。子宫瘢痕妊娠的影响很严重，根据剖宫产切口妊娠的解剖特点，胚胎往往发育不良，并且随着妊娠的进展，切口处瘢痕可进一步导致产妇阴道大出血或子宫穿孔破裂，严重危及产妇生命安全，并且对患者的再次怀孕也有一定程度的影响，同时子宫瘢痕妊娠在基层医院容易误诊，常常作为难免流产或稽留流产盲目直接清宫，可引起难治性的大出血，甚至危及生命 [3-4]。另外就算剖宫产切口妊娠得以继续生长，其胎盘绒毛穿入宫壁肌层，对母体的危害更是深重。如何在患者入院就诊时对其病情进行有效的治疗，彻底清除患者宫腔切口处绒毛组织，保障患者的子宫机能，已成为临床研究的重点，但是目前关于子宫瘢痕处妊娠的治疗尚无统一的标准。甲氨蝶呤联合宫腔镜电切术是治疗子宫瘢痕妊娠方式之一，在临床中应用较为普遍，但是临床上甲氨蝶呤的注射方式一般采用肌肉注射，效果不理想，为此本文治疗方式进行了一定改进，探讨了超声引导下甲氨蝶呤囊内注射联合宫腔镜电切术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗效果，现将结果报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院妇产科门诊2012年12月-2014年12月收治的78例剖宫产切口瘢痕妊娠患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为试验组和对照组两组，每组各39例。对照组的年龄为19～45岁，平均(26.2±4.3)岁；距离上次剖宫产时间2～11年，平均(5.2±0.8)年。对照组的年龄为18～44岁，平均(25.1±3.7)岁；距离上次剖宫产时间3～13年，平均(6.0±0.4)年。诊断标准：(1)宫颈未见孕囊；(2)子宫内未见孕囊；(3)孕囊与膀胱之间的子宫肌层变薄，彩超和多普勒呈局部非均质区域内见丰富血流信号；(4)子宫峡部前壁可见孕囊。本研究所有患者均符合以上影像学诊断标准，所有患者均经历且只经历一次剖宫产，均有不同程度的停经、阴道流血及血β-hCG升高，两组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 所有患者入院时均经影像学检查明确诊断，且术后做常规宫腔内组织病理检查均符合绒毛组织诊断。观察组在超声引导下穿刺抽出囊内液体，同时按50 mg/m2剂量标准在妊娠囊内注射甲氨蝶呤(国药准字H32020854，江苏恒瑞医药股份有限公司，下同)。对照组按照50 mg/m2剂量标准给予甲氨蝶呤肌肉注射。注射后第7天对患者进行晨起空腹采血，检测血β-hCG水平，如果β-hCG下降水平小于50%，则继续按照50 mg/m2剂量标准给予注射甲氨蝶呤肌肉注射，如果β-hCG水平下降大约50%，则继续观察，待血β-hCG水平下降至500 mIU/mL且经阴道彩超检查，患者孕囊周期血流从丰富血流信号转变为点状信号或无血流信号时方可进一步进行宫腔镜直视下剖宫产切口瘢痕处妊娠组织电切除术，术前对患者给予5%甘露醇做为膨宫介质，采用约400 mL/min膨宫液流速在小压力下行组织切除及电凝止血。术后均行宫腔内妊娠组织常规病理送检，同时并比较记录两组的平均手术时间、术中出血情况、术后血β-hCG下降至正常值时间、术后月经来潮时间以及平均住院时间情况，综合分析两组的手术临床疗效。
, 百拇医药
1.3 疗效判定标准 临床疗效共分为显效、有效和无效3级，标准如下：显效：患者腹痛或下腹不适等临床症状消失，阴道不规则流血停止，血β-hCG水平下降至正常值，β-hCG水平下降超过30%～50%以上，孕酮小于15 nmol/L，月经恢复，腹部B超检查观察妊娠组织包块消失；有效：患者腹痛、下腹不适、阴道流血等临床症状有一定改善，疗程结束后，血β-hCG水平下降<30%，B超检查宫腔妊娠组织包块缩小但未消失，月经恢复时间较长；无效：患者腹痛、下腹不适、异常停经等临床症状无明显改善，阴道仍有不规则流血，血β-hCG水平无变化甚至增加，β-hCG水平下降幅度微弱甚至无变化，治疗后长时间内月经无恢复，经腹部B超检查观察妊娠组织包块大小无明显变化，患者术后出现子宫破裂、穿孔、出血甚至死亡[5-6]。有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。
1.4 统计学处理 使用SPSS 15.0统计学软件，计量资料采用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
, 百拇医药
2 结果
2.1 两组手术及术后情况比较 试验组的甲氨蝶呤使用总剂量、术后β-hCG下降时间、月经来潮时间以及住院时间等情况均明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 两组术后临床疗效比较 试验组经宫腔镜直视手术治疗后显效率56.41%及总有效率94.87%明显高于对照组行常规清宫术的28.21%、69.23%，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3 讨论
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠又称切口妊娠，是临床上剖宫产术后少见的一种远期并发症，患者至少有一次剖宫产经历，入院求诊时往往伴有异常阴道流血及停经，有时还可有下腹不适，时间短者可在距离上次剖宫产半年到一年内发病，时间长者甚至可在距离上次剖宫产十年后发病[7]。作为一种临床发病率低的异位妊娠，剖宫产切口处瘢痕妊娠主要是指剖宫产后再次妊娠时，胚胎组织着床在子宫内的剖宫产切口瘢痕处，随着妊娠过程的进展，胚胎逐步发育，其绒毛组织可与子宫肌层黏膜发生异常粘连，更有甚者可植入产妇子宫肌层，临床上发现不及时，极易在急症处理中出现子宫穿孔、破裂甚至大出血，不但延误诊治时机，严重危害患者的生命安全，还可能因子宫破裂无法修复导致子宫切除，影响二次妊娠[8-9]。剖宫产后切口瘢痕处妊娠的病因多且复杂，常常可由多个原因共同导致，且其早期临床表现主要集中在月经异常停止或中断、阴道不规则出血、腹痛、宫腔内异常包块等，严重时患者可出现子宫破裂出血甚至失血性休克、昏迷，严重影响患者生命和生活质量[10-11]。, 百拇医药(季永芳 王颖 麻元文)
First-author’s address：People’s Hospital of Mengyin，Mengyin 276200，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.30.021
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠(Cesarean section scar pregnancy，CSP)指的是孕囊着床于剖宫产术后子宫切口瘢痕处的微小缝隙中，是一种少见而危险的特殊部位异位妊娠。近年来，由于孕产妇自身因素、胎儿因素、助产士缺乏以及剖宫产认识的误区等原因，导致我国剖宫产率急剧上升，根据相关报道结果显示，我国目前的剖宫产率几乎接近50%，而这也导致了近年来临床上子宫瘢痕妊娠发病率逐渐上升[1-2]。子宫瘢痕妊娠的影响很严重，根据剖宫产切口妊娠的解剖特点，胚胎往往发育不良，并且随着妊娠的进展，切口处瘢痕可进一步导致产妇阴道大出血或子宫穿孔破裂，严重危及产妇生命安全，并且对患者的再次怀孕也有一定程度的影响，同时子宫瘢痕妊娠在基层医院容易误诊，常常作为难免流产或稽留流产盲目直接清宫，可引起难治性的大出血，甚至危及生命 [3-4]。另外就算剖宫产切口妊娠得以继续生长，其胎盘绒毛穿入宫壁肌层，对母体的危害更是深重。如何在患者入院就诊时对其病情进行有效的治疗，彻底清除患者宫腔切口处绒毛组织，保障患者的子宫机能，已成为临床研究的重点，但是目前关于子宫瘢痕处妊娠的治疗尚无统一的标准。甲氨蝶呤联合宫腔镜电切术是治疗子宫瘢痕妊娠方式之一，在临床中应用较为普遍，但是临床上甲氨蝶呤的注射方式一般采用肌肉注射，效果不理想，为此本文治疗方式进行了一定改进，探讨了超声引导下甲氨蝶呤囊内注射联合宫腔镜电切术治疗剖宫产术后瘢痕妊娠的治疗效果，现将结果报告如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院妇产科门诊2012年12月-2014年12月收治的78例剖宫产切口瘢痕妊娠患者作为研究对象，采用随机数字表法将其分为试验组和对照组两组，每组各39例。对照组的年龄为19～45岁，平均(26.2±4.3)岁；距离上次剖宫产时间2～11年，平均(5.2±0.8)年。对照组的年龄为18～44岁，平均(25.1±3.7)岁；距离上次剖宫产时间3～13年，平均(6.0±0.4)年。诊断标准：(1)宫颈未见孕囊；(2)子宫内未见孕囊；(3)孕囊与膀胱之间的子宫肌层变薄，彩超和多普勒呈局部非均质区域内见丰富血流信号；(4)子宫峡部前壁可见孕囊。本研究所有患者均符合以上影像学诊断标准，所有患者均经历且只经历一次剖宫产，均有不同程度的停经、阴道流血及血β-hCG升高，两组的一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 所有患者入院时均经影像学检查明确诊断，且术后做常规宫腔内组织病理检查均符合绒毛组织诊断。观察组在超声引导下穿刺抽出囊内液体，同时按50 mg/m2剂量标准在妊娠囊内注射甲氨蝶呤(国药准字H32020854，江苏恒瑞医药股份有限公司，下同)。对照组按照50 mg/m2剂量标准给予甲氨蝶呤肌肉注射。注射后第7天对患者进行晨起空腹采血，检测血β-hCG水平，如果β-hCG下降水平小于50%，则继续按照50 mg/m2剂量标准给予注射甲氨蝶呤肌肉注射，如果β-hCG水平下降大约50%，则继续观察，待血β-hCG水平下降至500 mIU/mL且经阴道彩超检查，患者孕囊周期血流从丰富血流信号转变为点状信号或无血流信号时方可进一步进行宫腔镜直视下剖宫产切口瘢痕处妊娠组织电切除术，术前对患者给予5%甘露醇做为膨宫介质，采用约400 mL/min膨宫液流速在小压力下行组织切除及电凝止血。术后均行宫腔内妊娠组织常规病理送检，同时并比较记录两组的平均手术时间、术中出血情况、术后血β-hCG下降至正常值时间、术后月经来潮时间以及平均住院时间情况，综合分析两组的手术临床疗效。
, 百拇医药
1.3 疗效判定标准 临床疗效共分为显效、有效和无效3级，标准如下：显效：患者腹痛或下腹不适等临床症状消失，阴道不规则流血停止，血β-hCG水平下降至正常值，β-hCG水平下降超过30%～50%以上，孕酮小于15 nmol/L，月经恢复，腹部B超检查观察妊娠组织包块消失；有效：患者腹痛、下腹不适、阴道流血等临床症状有一定改善，疗程结束后，血β-hCG水平下降<30%，B超检查宫腔妊娠组织包块缩小但未消失，月经恢复时间较长；无效：患者腹痛、下腹不适、异常停经等临床症状无明显改善，阴道仍有不规则流血，血β-hCG水平无变化甚至增加，β-hCG水平下降幅度微弱甚至无变化，治疗后长时间内月经无恢复，经腹部B超检查观察妊娠组织包块大小无明显变化，患者术后出现子宫破裂、穿孔、出血甚至死亡[5-6]。有效率=(显效例数+有效例数)/总例数×100%。
1.4 统计学处理 使用SPSS 15.0统计学软件，计量资料采用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
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2 结果
2.1 两组手术及术后情况比较 试验组的甲氨蝶呤使用总剂量、术后β-hCG下降时间、月经来潮时间以及住院时间等情况均明显优于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.2 两组术后临床疗效比较 试验组经宫腔镜直视手术治疗后显效率56.41%及总有效率94.87%明显高于对照组行常规清宫术的28.21%、69.23%，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
3 讨论
剖宫产术后子宫瘢痕妊娠又称切口妊娠，是临床上剖宫产术后少见的一种远期并发症，患者至少有一次剖宫产经历，入院求诊时往往伴有异常阴道流血及停经，有时还可有下腹不适，时间短者可在距离上次剖宫产半年到一年内发病，时间长者甚至可在距离上次剖宫产十年后发病[7]。作为一种临床发病率低的异位妊娠，剖宫产切口处瘢痕妊娠主要是指剖宫产后再次妊娠时，胚胎组织着床在子宫内的剖宫产切口瘢痕处，随着妊娠过程的进展，胚胎逐步发育，其绒毛组织可与子宫肌层黏膜发生异常粘连，更有甚者可植入产妇子宫肌层，临床上发现不及时，极易在急症处理中出现子宫穿孔、破裂甚至大出血，不但延误诊治时机，严重危害患者的生命安全，还可能因子宫破裂无法修复导致子宫切除，影响二次妊娠[8-9]。剖宫产后切口瘢痕处妊娠的病因多且复杂，常常可由多个原因共同导致，且其早期临床表现主要集中在月经异常停止或中断、阴道不规则出血、腹痛、宫腔内异常包块等，严重时患者可出现子宫破裂出血甚至失血性休克、昏迷，严重影响患者生命和生活质量[10-11]。, 百拇医药(季永芳 王颖 麻元文)