医务人员职业暴露调查分析与防护对策(2)
1.1 一般资料 2012年10月-2014年10月所有发生职业暴露的本院职工及相关人员均在暴露发生后立即报告医院感染管理科，以便获得进一步的应急处理，填写《医疗锐器伤登记表》，以备案的42例为研究对象。
1.2 方法 采用回顾性调查方法，对发生职业暴露的医务人员的基本资料，暴露时间、地点，暴露源，暴露方式，暴露发生的环节及医护人员有无防护等进行统计分析。
2 结果
2.1 发生职业暴露人员调查 发生职业暴露以临床护士为主，占71.4%；以参加工作年限较短为多，工龄小于5年的占71.4%；职业暴露发生地点以在病房为主，占54.8%，见表1。
2.2 暴露源及构成比 暴露源最高为不明暴露，20例，占47.6%；其次为乙型肝炎病毒，10例，占23.8%；梅毒和艾滋病均为1例，各占2.1%；病原体检查阴性者10例，占23.8%。暴露源不明大部分与抢救外伤、神志不清及不合作的急诊患者有关，另外也与处置医疗废物发生职业暴露后，无法确定锐器来源有关。
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2.3 发生职业暴露的操作环节、暴露方式及防护 在42例职业暴露中最容易发生的暴露方式为锐器伤，占83.3%；发生的操作环节最常见的是采血、穿刺或拔针，占23.8%；大部分医护人员是有防护的，占76.2%，见表2。
3 讨论
3.1 主要职业暴露的危害因素及原因分析 (1)调查资料显示职业暴露主要发生在护理人员，以针刺伤为主，这与马静玲等[5]报道的相符，锐器伤所致血液性职业暴露问题是医务人员工作中最常见的职业性危害之一。有研究发现81.37%的护士过去1年中至少发生1次锐器伤，可见，护士是最常发生锐器伤的高危群体之一[6]，其中以低年资护士居多，主要是护士的工作繁忙、诊疗量大，从事抽血、注射、输液等操作较多，很容易导致注意力不集中，加上部分低年资护士技术操作不熟练、不规范，从而导致职业暴露的发生。同时护士有不良习惯导致违规操作，如双手回套针帽、拔除静脉输液针后不及时放入锐器盒，无防护措施情况下进行医疗操作等因素亦是造成职业暴露的重要原因。而发生地点以病区为主，这可能是病房工作较繁忙，住院患者输液、注射、采血等的治疗频率高于其他科室，从而增加了发生职业暴露的危险性。(2)本调查中保洁员在处理垃圾时发生职业暴露的也较多，主要是医护人员由于工作繁忙，有时不规范使用锐器盒，导致保洁员在回收污物、锐器及打扫卫生时易被针头及其他医疗器械刺伤[7]。同时保洁员基本属于医院编外人员，很少接受专业培训，对职业暴露的危害性认识不足，工作中不注意防护，加上大多数保洁员文化层次低，工作理解能力差，长期不规范操作，手卫生意识淡薄等容量导致职业暴露。(3)职业暴露中暴露源以不明暴露和乙型肝炎病毒暴露居多，这是因为在急、门诊发生职业暴露时，人员流行性大，查暴露源比较难以操作，另外保洁员在处理垃圾时也是不明暴露，在病区一般都可知道暴露源的种类。暴露源为乙型肝炎病毒占第二位，这与我国乙肝病毒的携带率为7.2%，乙型肝炎高发有关[8]。调查中大部分医务人员都注射过乙肝疫苗，42例职业暴露者未发生血源性感染。
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3.2 防护职业暴露的对策 如发生职业暴露，现场处置应遵循“一挤二洗三消毒”原则，在伤口旁，由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，禁止在伤口局部挤压，用肥皂液在流动水下面反复冲洗3～4次，然后用75%酒精或0.5%聚维碘酮(碘伏)进行伤口消毒，并包扎伤口[1]。如被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，要报告医院感染管理部门或其他主管部门，由这些部门进行评估，确定感染的危险性、暴露级别和是否需要实施暴露后预防用药，并进行暴露基线水平检测[9]。要建立有效的职业暴露防护制度，发生职业暴露后，医院主管领导、医院感染管理科及相关部门一起认真分析查找原因，采取适当措施，并做到以下几点。
3.2.1 制定本院职业暴露后处理的标准程序和免疫接种计划及建立职业暴露报告管理制度 通过这些制度的建立和严格实施，可促进医务人员发生职业暴露后进行正确的处理，并及时上报、合理预防用药等，从而更好地保障医务人员的职业安全。本次调查的42名医护人员职业暴露事件中，占76.2%的人有保护性抗体，未有当事人因职业暴露而发生感染，可见强化对症处理和免疫接种对预防职业暴露所致的感染是非常有效的。
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3.2.2 加强培训力度 医院感染管理科负责定期组织各科室的医务人员和工勤人员学习职业暴露相关知识，让大家熟悉发生职业暴露后的处理措施和报告流程等；据美国疾病预防控制中心研究，62.0%～80.0%的针刺伤是可以预防的，安全注射，加强医务人员的职业防护培训是减少锐器伤的有效措施之一。部分医务人员对针刺伤认识不足、预防意识疏忽、操作不规范是导致职业暴露的主要原因[10]。对医务人员进行职业暴露相关知识培训，特别是重点科室的管理及高危人群培训，使医护人员思想上高度重视，形成良好的职业技能习惯，从而有效降低职业暴露发生率。
3.2.3 医院相关部门或其他机构应能24 h提供齐多夫定/拉米夫定(双汰芝)等预防HIV感染的药物 近年来我国艾滋病病毒职业暴露的情况不断发生，且呈逐年上升的趋势[11]。目前仅有FDA批准使用的HIV感染患者的治疗药物，尚无批准使用的发生HIV职业暴露后的预防药物[5]。经过专家评估后可在2～4 h内开始预防性用药，最迟不得超过24 h；但即使超过24 h也应当实施预防性用药，并进行医学观察1年[1]。
3.2.4 对暴露者进行调查 对暴露者开展流行病学调查，了解发生暴露的危险因素并定期分析[1]。后续进行实验室检测和临床症状评估，并提供暴露者心理咨询，建立医务人员健康档案。
3.2.5 建立长效机制 医院管理人员应多渠道保护医务人员的健康，管理应该更人性化：配足人员，合理增加重点科室人员配置，避免医务人员因超负荷工作而导致职业暴露的发生；改善工作环境，改进医疗设备，完善防护用品，切实保障医务人员职业安全。, 百拇医药(王文琴)
1.2 方法 采用回顾性调查方法，对发生职业暴露的医务人员的基本资料，暴露时间、地点，暴露源，暴露方式，暴露发生的环节及医护人员有无防护等进行统计分析。
2 结果
2.1 发生职业暴露人员调查 发生职业暴露以临床护士为主，占71.4%；以参加工作年限较短为多，工龄小于5年的占71.4%；职业暴露发生地点以在病房为主，占54.8%，见表1。
2.2 暴露源及构成比 暴露源最高为不明暴露，20例，占47.6%；其次为乙型肝炎病毒，10例，占23.8%；梅毒和艾滋病均为1例，各占2.1%；病原体检查阴性者10例，占23.8%。暴露源不明大部分与抢救外伤、神志不清及不合作的急诊患者有关，另外也与处置医疗废物发生职业暴露后，无法确定锐器来源有关。
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2.3 发生职业暴露的操作环节、暴露方式及防护 在42例职业暴露中最容易发生的暴露方式为锐器伤，占83.3%；发生的操作环节最常见的是采血、穿刺或拔针，占23.8%；大部分医护人员是有防护的，占76.2%，见表2。
3 讨论
3.1 主要职业暴露的危害因素及原因分析 (1)调查资料显示职业暴露主要发生在护理人员，以针刺伤为主，这与马静玲等[5]报道的相符，锐器伤所致血液性职业暴露问题是医务人员工作中最常见的职业性危害之一。有研究发现81.37%的护士过去1年中至少发生1次锐器伤，可见，护士是最常发生锐器伤的高危群体之一[6]，其中以低年资护士居多，主要是护士的工作繁忙、诊疗量大，从事抽血、注射、输液等操作较多，很容易导致注意力不集中，加上部分低年资护士技术操作不熟练、不规范，从而导致职业暴露的发生。同时护士有不良习惯导致违规操作，如双手回套针帽、拔除静脉输液针后不及时放入锐器盒，无防护措施情况下进行医疗操作等因素亦是造成职业暴露的重要原因。而发生地点以病区为主，这可能是病房工作较繁忙，住院患者输液、注射、采血等的治疗频率高于其他科室，从而增加了发生职业暴露的危险性。(2)本调查中保洁员在处理垃圾时发生职业暴露的也较多，主要是医护人员由于工作繁忙，有时不规范使用锐器盒，导致保洁员在回收污物、锐器及打扫卫生时易被针头及其他医疗器械刺伤[7]。同时保洁员基本属于医院编外人员，很少接受专业培训，对职业暴露的危害性认识不足，工作中不注意防护，加上大多数保洁员文化层次低，工作理解能力差，长期不规范操作，手卫生意识淡薄等容量导致职业暴露。(3)职业暴露中暴露源以不明暴露和乙型肝炎病毒暴露居多，这是因为在急、门诊发生职业暴露时，人员流行性大，查暴露源比较难以操作，另外保洁员在处理垃圾时也是不明暴露，在病区一般都可知道暴露源的种类。暴露源为乙型肝炎病毒占第二位，这与我国乙肝病毒的携带率为7.2%，乙型肝炎高发有关[8]。调查中大部分医务人员都注射过乙肝疫苗，42例职业暴露者未发生血源性感染。
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3.2 防护职业暴露的对策 如发生职业暴露，现场处置应遵循“一挤二洗三消毒”原则，在伤口旁，由近心端向远心端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处血液，禁止在伤口局部挤压，用肥皂液在流动水下面反复冲洗3～4次，然后用75%酒精或0.5%聚维碘酮(碘伏)进行伤口消毒，并包扎伤口[1]。如被艾滋病、乙型肝炎、丙型肝炎和梅毒等阳性病人血液、体液污染的锐器刺伤，要报告医院感染管理部门或其他主管部门，由这些部门进行评估，确定感染的危险性、暴露级别和是否需要实施暴露后预防用药，并进行暴露基线水平检测[9]。要建立有效的职业暴露防护制度，发生职业暴露后，医院主管领导、医院感染管理科及相关部门一起认真分析查找原因，采取适当措施，并做到以下几点。
3.2.1 制定本院职业暴露后处理的标准程序和免疫接种计划及建立职业暴露报告管理制度 通过这些制度的建立和严格实施，可促进医务人员发生职业暴露后进行正确的处理，并及时上报、合理预防用药等，从而更好地保障医务人员的职业安全。本次调查的42名医护人员职业暴露事件中，占76.2%的人有保护性抗体，未有当事人因职业暴露而发生感染，可见强化对症处理和免疫接种对预防职业暴露所致的感染是非常有效的。
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3.2.2 加强培训力度 医院感染管理科负责定期组织各科室的医务人员和工勤人员学习职业暴露相关知识，让大家熟悉发生职业暴露后的处理措施和报告流程等；据美国疾病预防控制中心研究，62.0%～80.0%的针刺伤是可以预防的，安全注射，加强医务人员的职业防护培训是减少锐器伤的有效措施之一。部分医务人员对针刺伤认识不足、预防意识疏忽、操作不规范是导致职业暴露的主要原因[10]。对医务人员进行职业暴露相关知识培训，特别是重点科室的管理及高危人群培训，使医护人员思想上高度重视，形成良好的职业技能习惯，从而有效降低职业暴露发生率。
3.2.3 医院相关部门或其他机构应能24 h提供齐多夫定/拉米夫定(双汰芝)等预防HIV感染的药物 近年来我国艾滋病病毒职业暴露的情况不断发生，且呈逐年上升的趋势[11]。目前仅有FDA批准使用的HIV感染患者的治疗药物，尚无批准使用的发生HIV职业暴露后的预防药物[5]。经过专家评估后可在2～4 h内开始预防性用药，最迟不得超过24 h；但即使超过24 h也应当实施预防性用药，并进行医学观察1年[1]。
3.2.4 对暴露者进行调查 对暴露者开展流行病学调查，了解发生暴露的危险因素并定期分析[1]。后续进行实验室检测和临床症状评估，并提供暴露者心理咨询，建立医务人员健康档案。
3.2.5 建立长效机制 医院管理人员应多渠道保护医务人员的健康，管理应该更人性化：配足人员，合理增加重点科室人员配置，避免医务人员因超负荷工作而导致职业暴露的发生；改善工作环境，改进医疗设备，完善防护用品，切实保障医务人员职业安全。, 百拇医药(王文琴)