自体与异体肌腱重建前十字韧带的对比研究(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2013年8月-2014年8月期间膝关节ACL损伤患者98例，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组。观察组50例，其中男41例，女9例；年龄20～52岁，平均(30.21±5.84)岁；损伤原因：交通意外伤23例，运动损伤22例，扭伤3例，摔伤2例；合并症：半月板损伤40例，后交叉韧带断裂5例，侧副韧带损伤6例。对照组48例，其中男
40例，女8例；年龄19～53岁，平均(30.19±5.79)岁；损伤原因：交通意外伤24例，运动损伤20例，扭伤2例，摔伤2例；合并症：半月板损伤38例，后交叉韧带断裂4例，侧副韧带损伤5例。两组的性别、年龄、损伤原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：全部患者经手术前体格检查，手术前膝关节MRI检查，手术中关节镜检查证实为单纯性膝关节ACL损伤，具有关节镜下ACL自体或异体肌腱重建术适应证[4]。治疗与随访资料完整，全部患者对本研究试验知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并患侧膝关节骨折、神经肌肉系统疾病与肢体严重畸形，合并Ⅲ度以上内侧付韧带损伤。
, 百拇医药
1.2 仪器与材料 全套关节镜设备与监视器(美国Stryker公司)，配有十字韧带重建器械、电动刨削系统、摄像成像系统、冷光源、直径4.0 mm的30°角关节镜头；Endo-Button带袢钢板与可吸收挤压螺钉(美国 Smith& nephew， Inc.Endoscopy Division)；同种异体胫前肌腱(中国山西奥瑞生物材料有限公司)。
1.3 方法 观察组采用自体肌腱(取自体半腱及股薄肌腱)行关节镜下ACL重建术，对照组采用异体肌腱(同种异体胫前肌腱)行关节镜下ACL重建术。全部患者股骨端肌腱采用微孔钢板(Endo-button)固定，胫骨端肌腱采用可吸收挤压螺钉固定。手术步骤如下：(1)麻醉满意后取平卧位，患侧大腿根部上止血带，手术区域常规消毒，铺无菌巾。采用髌韧带两侧膝前内外侧入路，膝关节镜下全面探查膝关节内损伤情况，明确ACL损伤程度与部位。①观察组屈膝90°，胫骨结节内侧行3 cm纵行切口，逐层切开皮肤，皮下组织，暴露鹅掌腱，分离鹅掌腱后用取腱器取出自体半腱及股薄肌腱，刮除肌肉组织，修整后采用2号涤纶编织线编织肌腱两端2 cm，反折成四股，测定直径，在80N牵张力作用下预牵张5 min，盐水纱布包裹备用。②对照组选用一条同种异体胫前肌腱，常温生理盐水下解冻，修整后采用2号涤纶编织线编织肌腱两端2 cm，反折成两股，测定直径，在80N牵张力作用下预牵张5 min，盐水纱布包裹备用。(2)清理ACL残端、髁间窝外侧壁，显露髁间窝侧壁后缘，采用瞄准器、定位器45°定位于胫骨止点，采用钻头(直径与肌腱直径相同)钻孔，胫骨止点的中点位于ACL残端中点稍偏后内侧2 cm，经胫骨骨道定位股骨止点，中点距股骨外髁后缘5 mm，10点半位，4.5 mm直径钻头钻通股骨外侧皮质，测量股骨骨道长度并选择合适的Endo-Button带袢钢板长度，钻制适当长度的粗骨道，确保粗骨道与肌腱直径相同，长导引克氏针引导肌腱进入股骨骨道，Endo-Button带袢钢板出股骨骨道后采用翻转固定，确保膝关节屈伸时移植物无移动，伸直时膝关节前方与侧方无撞击，30°拉紧移植材料，后推应力下移植材料下止点胫骨骨道采用可吸收挤压螺钉固定。检查前抽屉试验(-)，Lachman试验(-)，关节腔内留置引流管，缝合创面。
, 百拇医药
1.4 评价标准 (1)Lachman试验：用于检查前十字韧带断裂情况，平卧，屈膝15°～20°，足置于床上，一手抓住股骨下端，一手抓住胫骨上端行相反方向，前后推动，胫骨向前移位<5 mm为阴性，Ⅰ度5 mm，Ⅱ度6～10 mm，Ⅲ度>10 mm；(2)中立位前抽屉试验(Anterior drawer test，ADT)：仰卧屈膝90°，固定足背，小腿中立位向前牵拉胫骨上端，胫骨向前移位<5 mm为阴性，Ⅰ度5 mm，Ⅱ度6～10 mm，Ⅲ度>10 mm；(3)Lysholm膝关节功能评分与国际膝关节文献委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)膝关节功能评分，评分越高，膝关节功能越好。
1.5 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
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2.1 两组近期疗效比较 观察组术后发热时间明显短于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组的手术时间与住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2 两组Lachman与ADT试验阴性率比较 两组手术前、手术后1、3、6、12个月Lachman与ADT试验阴性率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组手术后1、3、6、12个月Lachman与ADT试验阴性率均明显高于手术前，手术前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2～3。
2.3 两组Lysholm、IKDC膝关节功能评分比较 两组手术前、手术后1、3、6、12个月Lysholm、IKDC膝关节功能评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组的手术后1、3、6、12个月Lysholm、IKDC膝关节功能评分均明显高于手术前，手术前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4～5。
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2.4 两组的术后不良反应发生率比较 对照组出现免疫排斥反应3例，观察组无明显不良反应，两组的术后不良反应发生率比较差异无统计学意义( 字2=1.46，P>0.05)。
3 讨论
膝关节ACL损伤可严重影响膝关节稳定性，影响运动功能与日常生活，进一步导致关节软骨与半月板损伤，导致膝关节退变，严重者甚至造成骨关节炎。由于ACL独特的生物学特征，膝关节ACL损伤的愈合功能欠佳，膝关节ACL断裂后不能自行愈合，单纯ACL缝合术的临床疗效欠佳[5]。大量研究证实，关节镜下肌腱移植重建ACL的临床疗效满意，能有效恢复膝关节稳定性[6]。目前关于ACL重建术的手术指征，手术操作要点已经达成共识，但ACL重建术中肌腱移植材料的选择尚具有较大的争议[7]。理想的肌腱移植材料应与ACL正常解剖结构相一致，重建术后ACL与原ACL具有相同的生物力学特点，生物学愈合时间短[8]。肌腱移植材料主要有自体肌腱移植材料，同种异体肌腱移植材料或人工韧带[9]。自体肌腱移植材料包括髂胫束、跟腱、骨-髌腱-骨(Bone Patellar Tendon Bone，BPTB)、股四头肌腱、腘绳肌腱(半腱/股薄肌腱)，采用自体BPTB前十字韧带重建术的临床疗效较好，曾证实为ACL重建术的金标准[10]。同种异体移植材料有胫后肌腱、胫前肌腱、跟腱、BPTB、腘绳肌腱等[11]。, 百拇医药(康明 吴家文 江玲波 陈海涛 郭汉明 马泽萍)
1.1 一般资料 选取本院2013年8月-2014年8月期间膝关节ACL损伤患者98例，采用随机数字表法将其分为观察组与对照组。观察组50例，其中男41例，女9例；年龄20～52岁，平均(30.21±5.84)岁；损伤原因：交通意外伤23例，运动损伤22例，扭伤3例，摔伤2例；合并症：半月板损伤40例，后交叉韧带断裂5例，侧副韧带损伤6例。对照组48例，其中男
40例，女8例；年龄19～53岁，平均(30.19±5.79)岁；损伤原因：交通意外伤24例，运动损伤20例，扭伤2例，摔伤2例；合并症：半月板损伤38例，后交叉韧带断裂4例，侧副韧带损伤5例。两组的性别、年龄、损伤原因等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。纳入标准：全部患者经手术前体格检查，手术前膝关节MRI检查，手术中关节镜检查证实为单纯性膝关节ACL损伤，具有关节镜下ACL自体或异体肌腱重建术适应证[4]。治疗与随访资料完整，全部患者对本研究试验知情同意并签署知情同意书。排除标准：合并患侧膝关节骨折、神经肌肉系统疾病与肢体严重畸形，合并Ⅲ度以上内侧付韧带损伤。
, 百拇医药
1.2 仪器与材料 全套关节镜设备与监视器(美国Stryker公司)，配有十字韧带重建器械、电动刨削系统、摄像成像系统、冷光源、直径4.0 mm的30°角关节镜头；Endo-Button带袢钢板与可吸收挤压螺钉(美国 Smith& nephew， Inc.Endoscopy Division)；同种异体胫前肌腱(中国山西奥瑞生物材料有限公司)。
1.3 方法 观察组采用自体肌腱(取自体半腱及股薄肌腱)行关节镜下ACL重建术，对照组采用异体肌腱(同种异体胫前肌腱)行关节镜下ACL重建术。全部患者股骨端肌腱采用微孔钢板(Endo-button)固定，胫骨端肌腱采用可吸收挤压螺钉固定。手术步骤如下：(1)麻醉满意后取平卧位，患侧大腿根部上止血带，手术区域常规消毒，铺无菌巾。采用髌韧带两侧膝前内外侧入路，膝关节镜下全面探查膝关节内损伤情况，明确ACL损伤程度与部位。①观察组屈膝90°，胫骨结节内侧行3 cm纵行切口，逐层切开皮肤，皮下组织，暴露鹅掌腱，分离鹅掌腱后用取腱器取出自体半腱及股薄肌腱，刮除肌肉组织，修整后采用2号涤纶编织线编织肌腱两端2 cm，反折成四股，测定直径，在80N牵张力作用下预牵张5 min，盐水纱布包裹备用。②对照组选用一条同种异体胫前肌腱，常温生理盐水下解冻，修整后采用2号涤纶编织线编织肌腱两端2 cm，反折成两股，测定直径，在80N牵张力作用下预牵张5 min，盐水纱布包裹备用。(2)清理ACL残端、髁间窝外侧壁，显露髁间窝侧壁后缘，采用瞄准器、定位器45°定位于胫骨止点，采用钻头(直径与肌腱直径相同)钻孔，胫骨止点的中点位于ACL残端中点稍偏后内侧2 cm，经胫骨骨道定位股骨止点，中点距股骨外髁后缘5 mm，10点半位，4.5 mm直径钻头钻通股骨外侧皮质，测量股骨骨道长度并选择合适的Endo-Button带袢钢板长度，钻制适当长度的粗骨道，确保粗骨道与肌腱直径相同，长导引克氏针引导肌腱进入股骨骨道，Endo-Button带袢钢板出股骨骨道后采用翻转固定，确保膝关节屈伸时移植物无移动，伸直时膝关节前方与侧方无撞击，30°拉紧移植材料，后推应力下移植材料下止点胫骨骨道采用可吸收挤压螺钉固定。检查前抽屉试验(-)，Lachman试验(-)，关节腔内留置引流管，缝合创面。
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1.4 评价标准 (1)Lachman试验：用于检查前十字韧带断裂情况，平卧，屈膝15°～20°，足置于床上，一手抓住股骨下端，一手抓住胫骨上端行相反方向，前后推动，胫骨向前移位<5 mm为阴性，Ⅰ度5 mm，Ⅱ度6～10 mm，Ⅲ度>10 mm；(2)中立位前抽屉试验(Anterior drawer test，ADT)：仰卧屈膝90°，固定足背，小腿中立位向前牵拉胫骨上端，胫骨向前移位<5 mm为阴性，Ⅰ度5 mm，Ⅱ度6～10 mm，Ⅲ度>10 mm；(3)Lysholm膝关节功能评分与国际膝关节文献委员会(International Knee Documentation Committee，IKDC)膝关节功能评分，评分越高，膝关节功能越好。
1.5 统计学处理 使用SPSS 13.0统计软件进行分析，计量资料采用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
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2.1 两组近期疗效比较 观察组术后发热时间明显短于对照组，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组的手术时间与住院时间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2 两组Lachman与ADT试验阴性率比较 两组手术前、手术后1、3、6、12个月Lachman与ADT试验阴性率比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组手术后1、3、6、12个月Lachman与ADT试验阴性率均明显高于手术前，手术前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2～3。
2.3 两组Lysholm、IKDC膝关节功能评分比较 两组手术前、手术后1、3、6、12个月Lysholm、IKDC膝关节功能评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)；两组的手术后1、3、6、12个月Lysholm、IKDC膝关节功能评分均明显高于手术前，手术前后比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表4～5。
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2.4 两组的术后不良反应发生率比较 对照组出现免疫排斥反应3例，观察组无明显不良反应，两组的术后不良反应发生率比较差异无统计学意义( 字2=1.46，P>0.05)。
3 讨论
膝关节ACL损伤可严重影响膝关节稳定性，影响运动功能与日常生活，进一步导致关节软骨与半月板损伤，导致膝关节退变，严重者甚至造成骨关节炎。由于ACL独特的生物学特征，膝关节ACL损伤的愈合功能欠佳，膝关节ACL断裂后不能自行愈合，单纯ACL缝合术的临床疗效欠佳[5]。大量研究证实，关节镜下肌腱移植重建ACL的临床疗效满意，能有效恢复膝关节稳定性[6]。目前关于ACL重建术的手术指征，手术操作要点已经达成共识，但ACL重建术中肌腱移植材料的选择尚具有较大的争议[7]。理想的肌腱移植材料应与ACL正常解剖结构相一致，重建术后ACL与原ACL具有相同的生物力学特点，生物学愈合时间短[8]。肌腱移植材料主要有自体肌腱移植材料，同种异体肌腱移植材料或人工韧带[9]。自体肌腱移植材料包括髂胫束、跟腱、骨-髌腱-骨(Bone Patellar Tendon Bone，BPTB)、股四头肌腱、腘绳肌腱(半腱/股薄肌腱)，采用自体BPTB前十字韧带重建术的临床疗效较好，曾证实为ACL重建术的金标准[10]。同种异体移植材料有胫后肌腱、胫前肌腱、跟腱、BPTB、腘绳肌腱等[11]。, 百拇医药(康明 吴家文 江玲波 陈海涛 郭汉明 马泽萍)