微创扩张通道结合经皮椎弓根螺钉技术治疗腰椎峡部裂疗效分析(2)
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.32.014
腰椎狭部裂是指腰椎上下关节突连接的狭窄部位断裂，造成腰椎不稳定，通常表现为下腰部慢性疼痛，局部理疗及卧床休息等保守治疗能够临时缓解部分症状，但症状多反复。腰椎融合术是治疗该类患者的有效方法，传统开放性手术术中需大量剥离及破坏腰椎后柱结构，严重破坏其稳定性，造成术后慢性下腰痛，影响手术疗效[1]。近年来随着微创技术在脊柱外科领域广泛运用，明显减少术中创伤及术后恢复时间[2-3]。本院自2011年2月-2015年4月对41例腰椎狭部裂患者行微创扩张通道结合经皮椎弓根螺钉经椎间孔融合内固定术(mini-open transforaminal lumbar interbody fusion，Mini-TLIF)及传统后路椎间植骨融合内固定术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)并行对照研究，报道如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 收集本院2011年2月-2015年4月住院的41例腰椎狭部裂患者，随机分为两组，微创手术组(Mini-TLIF组)21例，传统后路开放手术组(PLIF组)20例。所有患者术前均行腰椎正侧位，过伸过屈位X线，腰椎三维CT，腰椎MRI检查，两组的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。经医院伦理委员会批准，患者对所选择手术方式同意并签署手术同意书。
1.2 病例纳入标准 所有病例均合并有腰痛或腰腿痛症状，影响日常工作生活，经保守治疗6个月后症状无明显缓解，合并单节段腰椎狭部裂及腰椎不稳，根据Meyerding分级滑脱等级小于Ⅱ级，排外既往有腰椎手术病史。
1.3 方法
1.3.1 Mini-TLIF组 麻醉成功后，患者取俯卧位，行术前X线定位，标记出病椎及下位椎体两侧椎弓根外侧缘连线，常规消毒铺巾，以椎间隙为中心，取症状较重侧棘突连线外3.5～4.5 cm，长约3 cm纵行手术切口，切开腰骶筋膜后，暴露出多裂肌及最长肌间隙，将扩张通道的导管根据等级顺序逐一放置肌间隙，在放置每一级导管过程中需行椎板及关节突处软组织行顿性剥离，防止安放通道后通道内较多软组织残留。根据患者体型安放合适大小通道，行术中透视确认通道中心点位于椎间隙，安装冷光源，扩大通道，去除通道内软组织，咬除上位椎体下关节突及部分上关节突，去除增生黄韧带，暴露神经根，行侧隐窝减压，切除纤维环及髓核组织，冲洗椎间隙，将减压剩余骨粒咬碎植入椎体前缘，植入Cage，取出扩张通道，完成减压，如为双侧症状或Ⅱ°滑脱常规行双侧减压。根据术前定位椎弓根部位，行局部穿刺，置入导丝，透视确认导丝位置良好后，行局部攻丝，植入经皮椎弓根螺钉，拔除导丝，安装连接杆，并行局部加压固定。术口冲洗后，常规放置负压引流管。
, 百拇医药
1.3.2 PLIF组 患者取俯卧位，以病椎椎间隙为中心，取一长约8～11 cm切口，行多裂肌棘突下顿性分离，暴露椎板、关节突，根据术前CT及X线选取外展及头倾角，置入椎弓根螺钉，行双侧神经根管充分减压，安装连接杆，行椎间隙撑开，切除环状韧带及椎间盘组织，冲洗椎间隙后植入减压剩余碎骨及Cage，术中透视内固定物位置良好，常规冲洗术口，置入负压引流管。
1.4 术后处理 术后48 h内使用抗生素预防感染，如术后出现血象升高、发热、局部肿痛明显且存在进行性加重时，则相应延长使用抗生素时间，术后常规使用激素及甘露醇1周脱水治疗。密切观察术口引流量，如术后引流量<50 mL，可拔除引流管。术后6 h指导患者行直腿抬高训练，术后3 d行腰背肌功能锻炼，术后1周佩戴腰围下地活动，3周内加强休息，3个月内避免剧烈活动。
1.5 观察指标 记录两组的手术时间、术中出血量、术后术口引流量、术中神经损伤、术后感染、脑脊液漏等并发症，术前、术后1个月及终末随访视觉疼痛评分(visual analogue scale，VAS)，Oswestry功能不良指数(the oswestry disability index，ODI)，术后6个月根据SUK标准评价术后腰椎融合情况。
, 百拇医药
1.6 统计学处理 使用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料采用(x±s)表示，比较采用t检验，终末融合率采用四格表Fisher’s概率法比较，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、术中出血量、术后引流量比较 所有患者均顺利完成手术，术后均得到随访，随访时间6～18个月，平均(9.2±3.8)个月，Mini-TLIF组术中出血量及术后引流量明显少于PLIF组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，手术时间相对开放手术组较长，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.2 两组术后并发症比较 Mini-TLIF组术后出现1例减压侧下肢肌力较术前减退，1例腰背部疼痛较术前加重，未出现内固定松动，脑脊液漏等并发症；PLIF组术后出现1例减压侧下肢肌力减退，3例长期慢性下腰痛，1例脑脊液漏。Mini-TLIF组并发症发生率为9.52%，PLIF组为25.00%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 两组术前、术后1个月、终末的VAS及ODI评分比较 两组术前VAS、ODI评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术后1个月及终末随访的VAS、ODI评分较术前均有显著改善，Mini-TLIF组术后1个月较PLIF组VAS、ODI评分改善更为明显，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，但终末随访时两组的VAS、ODI评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。
2.4 两组术后腰椎融合情况比较 术后6个月，Mini-TLIF组融合19例，未融合2例，融合率90.5%；PLIF组融合16例，未融合4例，融合率80.0%，Mini-TLIF组融合率高于PLIF组。, 百拇医药(刘宁 陈荣春 陈云生)
腰椎狭部裂是指腰椎上下关节突连接的狭窄部位断裂，造成腰椎不稳定，通常表现为下腰部慢性疼痛，局部理疗及卧床休息等保守治疗能够临时缓解部分症状，但症状多反复。腰椎融合术是治疗该类患者的有效方法，传统开放性手术术中需大量剥离及破坏腰椎后柱结构，严重破坏其稳定性，造成术后慢性下腰痛，影响手术疗效[1]。近年来随着微创技术在脊柱外科领域广泛运用，明显减少术中创伤及术后恢复时间[2-3]。本院自2011年2月-2015年4月对41例腰椎狭部裂患者行微创扩张通道结合经皮椎弓根螺钉经椎间孔融合内固定术(mini-open transforaminal lumbar interbody fusion，Mini-TLIF)及传统后路椎间植骨融合内固定术(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)并行对照研究，报道如下。
1 资料与方法
, 百拇医药
1.1 一般资料 收集本院2011年2月-2015年4月住院的41例腰椎狭部裂患者，随机分为两组，微创手术组(Mini-TLIF组)21例，传统后路开放手术组(PLIF组)20例。所有患者术前均行腰椎正侧位，过伸过屈位X线，腰椎三维CT，腰椎MRI检查，两组的一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。经医院伦理委员会批准，患者对所选择手术方式同意并签署手术同意书。
1.2 病例纳入标准 所有病例均合并有腰痛或腰腿痛症状，影响日常工作生活，经保守治疗6个月后症状无明显缓解，合并单节段腰椎狭部裂及腰椎不稳，根据Meyerding分级滑脱等级小于Ⅱ级，排外既往有腰椎手术病史。
1.3 方法
1.3.1 Mini-TLIF组 麻醉成功后，患者取俯卧位，行术前X线定位，标记出病椎及下位椎体两侧椎弓根外侧缘连线，常规消毒铺巾，以椎间隙为中心，取症状较重侧棘突连线外3.5～4.5 cm，长约3 cm纵行手术切口，切开腰骶筋膜后，暴露出多裂肌及最长肌间隙，将扩张通道的导管根据等级顺序逐一放置肌间隙，在放置每一级导管过程中需行椎板及关节突处软组织行顿性剥离，防止安放通道后通道内较多软组织残留。根据患者体型安放合适大小通道，行术中透视确认通道中心点位于椎间隙，安装冷光源，扩大通道，去除通道内软组织，咬除上位椎体下关节突及部分上关节突，去除增生黄韧带，暴露神经根，行侧隐窝减压，切除纤维环及髓核组织，冲洗椎间隙，将减压剩余骨粒咬碎植入椎体前缘，植入Cage，取出扩张通道，完成减压，如为双侧症状或Ⅱ°滑脱常规行双侧减压。根据术前定位椎弓根部位，行局部穿刺，置入导丝，透视确认导丝位置良好后，行局部攻丝，植入经皮椎弓根螺钉，拔除导丝，安装连接杆，并行局部加压固定。术口冲洗后，常规放置负压引流管。
, 百拇医药
1.3.2 PLIF组 患者取俯卧位，以病椎椎间隙为中心，取一长约8～11 cm切口，行多裂肌棘突下顿性分离，暴露椎板、关节突，根据术前CT及X线选取外展及头倾角，置入椎弓根螺钉，行双侧神经根管充分减压，安装连接杆，行椎间隙撑开，切除环状韧带及椎间盘组织，冲洗椎间隙后植入减压剩余碎骨及Cage，术中透视内固定物位置良好，常规冲洗术口，置入负压引流管。
1.4 术后处理 术后48 h内使用抗生素预防感染，如术后出现血象升高、发热、局部肿痛明显且存在进行性加重时，则相应延长使用抗生素时间，术后常规使用激素及甘露醇1周脱水治疗。密切观察术口引流量，如术后引流量<50 mL，可拔除引流管。术后6 h指导患者行直腿抬高训练，术后3 d行腰背肌功能锻炼，术后1周佩戴腰围下地活动，3周内加强休息，3个月内避免剧烈活动。
1.5 观察指标 记录两组的手术时间、术中出血量、术后术口引流量、术中神经损伤、术后感染、脑脊液漏等并发症，术前、术后1个月及终末随访视觉疼痛评分(visual analogue scale，VAS)，Oswestry功能不良指数(the oswestry disability index，ODI)，术后6个月根据SUK标准评价术后腰椎融合情况。
, 百拇医药
1.6 统计学处理 使用SPSS 22.0统计软件进行分析，计量资料采用(x±s)表示，比较采用t检验，终末融合率采用四格表Fisher’s概率法比较，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组手术时间、术中出血量、术后引流量比较 所有患者均顺利完成手术，术后均得到随访，随访时间6～18个月，平均(9.2±3.8)个月，Mini-TLIF组术中出血量及术后引流量明显少于PLIF组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，手术时间相对开放手术组较长，但差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
2.2 两组术后并发症比较 Mini-TLIF组术后出现1例减压侧下肢肌力较术前减退，1例腰背部疼痛较术前加重，未出现内固定松动，脑脊液漏等并发症；PLIF组术后出现1例减压侧下肢肌力减退，3例长期慢性下腰痛，1例脑脊液漏。Mini-TLIF组并发症发生率为9.52%，PLIF组为25.00%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。
2.3 两组术前、术后1个月、终末的VAS及ODI评分比较 两组术前VAS、ODI评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)。两组术后1个月及终末随访的VAS、ODI评分较术前均有显著改善，Mini-TLIF组术后1个月较PLIF组VAS、ODI评分改善更为明显，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，但终末随访时两组的VAS、ODI评分比较差异均无统计学意义(P>0.05)，见表3。
2.4 两组术后腰椎融合情况比较 术后6个月，Mini-TLIF组融合19例，未融合2例，融合率90.5%；PLIF组融合16例，未融合4例，融合率80.0%，Mini-TLIF组融合率高于PLIF组。, 百拇医药(刘宁 陈荣春 陈云生)