微创扩张通道结合经皮椎弓根螺钉技术治疗腰椎峡部裂疗效分析(3)
3 讨论
腰椎狭部裂是指腰椎椎体与椎弓根或关节突连接部位骨质连续性中断，根据病因可分为先天型、退变型、创伤型和病理型[4]。腰椎狭部裂多无明显临床症状，或临床症状较轻，多可经局部理疗，药物治疗等缓解症状，保守治疗效果满意。但部分患者病程较长，腰椎长期不稳，局部软组织及骨关节组织增生明显，可合并腰椎管狭窄或腰椎滑脱，临床症状重，保守治疗效果欠佳，需行手术治疗，本组患者术前行正规保守治疗6个月后症状无明显缓解后均接受手术治疗。对于年轻腰椎狭部裂患者，椎间盘无明显变性，行狭部植骨，椎弓根沟板固定疗效满意[5]。但对于椎间盘明显变性，腰椎不稳，或合并腰椎滑脱的患者建议行腰椎融合术。
传统开放性腰椎融合术中需行脊柱后柱复合体、椎旁肌、关节突广泛剥离，严重破坏腰椎稳定性，研究表明腰椎复合体破坏后，腰椎融合率较未破坏者术后融合率要低[6]。本研究终末随访提示开放组的早期融合率较微创组较低，也证实了这点。传统腰椎手术术中需行多裂肌骨膜下广泛剥离，而多裂肌由脊神经后支内侧分支单独支配，剥离肌肉时容易损伤此神经，导致术后多裂肌出现失神经不可逆性损伤[7]。Park等[8]研究发现腰椎术后复查MRI检查提示多裂肌等椎旁肌明显萎缩，造成腰椎术后长期下腰痛等“融合病”的发生，本组病例中开放组术后慢性腰痛发病率明显较微创组高。研究表明，开放手术术中麻醉用药量较微创组大，术后住院时间较微创手术明显延长，住院费用较微创组高，选择合适的手术方式以降低住院费对于医生来说也是很有必要的[9]。
, 百拇医药
近年来，随着各种微创通道技术及经皮椎弓根钉技术在脊柱外科广泛运用，大大减少了术中创伤及加快术后患者恢复[10-11]。经微创通道治疗腰椎峡部裂的解剖学基础是将扩张通道经Wiltse肌间隙，钝性分离阻挡多裂肌和最长肌，并在通道内对腰椎进行减压[12]。范顺武等[13]研究证明微创通道手术术后肌酸激酶较传统开放手术组明显降低。在本组试验中，微创组术中出血量(290.15±102.19)mL，术后引流量(138.63±38.63)mL，均明显少于开放手术组，术中不对称棘突、棘上韧带、棘间韧带等的脊柱后方结构破坏，术后恢复时间明显缩短，术后1个月随访微创组ODI及VAS评分较开放组更低，证实了微创手术术后早期恢复快。经扩张通道对椎管减压过程中，对硬膜囊及神经根牵拉程度较小，损伤硬膜囊及神经根损伤几率较小，微创组仅1例患者出现神经根的症状加重，经脱水及神经营养治疗后症状缓解，而开放手术组除出现1例下肢症状加重病例外，另1例术后出现脑脊液漏。Eleftherios等[14]研究发现在积累相当经皮椎弓根植入技术经验，使用经皮椎弓根固定并未增加术中损伤神经及血管风险。笔者发现早期微创组的手术时间要长于开发手术组，但随着手术技术的成熟，微创组的手术时间与开放组比较差异无统计学意义。
, 百拇医药
虽然Mini-TLIF治疗腰椎峡部裂疗效显著，但椎弓根峡部裂合并Ⅱ度以上腰椎滑脱患者局部瘢痕增生明显，解剖结构紊乱，不适合在狭小的微创工作通道内进行椎管内操作，故合并Ⅱ度以上腰椎滑脱的峡部裂患者不适合行Mini-TLIF手术。对于合并Ⅰ度以上腰椎滑脱及双侧下肢有临床症状的椎弓根峡部裂患者，建议行双侧减压。微创通道技术与开放TLIF手术有许多类似之处，如能熟练掌握开放TLIF手术技术，其学习曲线较短，但经皮椎弓根螺钉技术需有较好脊柱经皮穿刺经验，学习曲线较陡峭。微创手术中透视暴露时间明显长于开放手术组，但随着手术技术成熟及术中手术习惯的改变，术中透视时间可明显缩短[15]。
通过本研究，笔者发现在严格掌握手术适应证及具有良好的脊柱经皮穿刺经验后，微创扩张通道结合经皮椎弓根螺钉技术治疗腰椎峡部裂具有术中创伤小、术中术后出血少、术后恢复快、并发症少等优点，值得临床推广。
参考文献
[1]孙海东.后路椎弓根钉棒内固定系统联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱分析[J].中国医学创新，2013，10(2)：125-126.
, 百拇医药
[2]党靖东，高利强，刘务杰，等.脊柱内窥镜下技术治疗腰椎间盘突出症的疗效分析[J].中国医学创新，2014，11(5)：37-39.
[3]相锋.椎间孔镜联合臭氧治疗腰椎间盘突出症疗效观察[J].中国医学创新，2014，11(27)：129-131.
[4] Wiltse L L，Newman P H，Macnab I.Classification of spondylosis and spondylolisthesis[J].Clin Orthop Relat Res，1976，6(117)：23-29.
[5]曹学伟.椎弓根钉钩板在腰椎峡部裂中的临床应用[J].中国脊柱脊髓杂志，2007，17(12)：941-942.
[6] Kim K S，Yang T K，Lee J C.Radiological changes in the bone fusion site after posterior lumbar interbody fusion using carbon cages impacted with laminar bone chips：follow-up study over more than 4 years[J].Spine (Phila Pa 1976)，2005，30(6)：655-660.
, 百拇医药
[7] Suwa H，Hanakita J，Ohshita N，et al.Postoperative changes in paraspinal muscle thickness after various lumbar back surgery procedures[J].Neurol Med Clair，2000，40(3)：151-155.
[8] Park Y，Ha J W.Comparison of one-level posterior lumbar interbody fusion performed with a minimally invasive approach or a traditional open approach[J].Spine(Phila Pa 1976)，2007，32(5)：537-543., 百拇医药(刘宁 陈荣春 陈云生)
腰椎狭部裂是指腰椎椎体与椎弓根或关节突连接部位骨质连续性中断，根据病因可分为先天型、退变型、创伤型和病理型[4]。腰椎狭部裂多无明显临床症状，或临床症状较轻，多可经局部理疗，药物治疗等缓解症状，保守治疗效果满意。但部分患者病程较长，腰椎长期不稳，局部软组织及骨关节组织增生明显，可合并腰椎管狭窄或腰椎滑脱，临床症状重，保守治疗效果欠佳，需行手术治疗，本组患者术前行正规保守治疗6个月后症状无明显缓解后均接受手术治疗。对于年轻腰椎狭部裂患者，椎间盘无明显变性，行狭部植骨，椎弓根沟板固定疗效满意[5]。但对于椎间盘明显变性，腰椎不稳，或合并腰椎滑脱的患者建议行腰椎融合术。
传统开放性腰椎融合术中需行脊柱后柱复合体、椎旁肌、关节突广泛剥离，严重破坏腰椎稳定性，研究表明腰椎复合体破坏后，腰椎融合率较未破坏者术后融合率要低[6]。本研究终末随访提示开放组的早期融合率较微创组较低，也证实了这点。传统腰椎手术术中需行多裂肌骨膜下广泛剥离，而多裂肌由脊神经后支内侧分支单独支配，剥离肌肉时容易损伤此神经，导致术后多裂肌出现失神经不可逆性损伤[7]。Park等[8]研究发现腰椎术后复查MRI检查提示多裂肌等椎旁肌明显萎缩，造成腰椎术后长期下腰痛等“融合病”的发生，本组病例中开放组术后慢性腰痛发病率明显较微创组高。研究表明，开放手术术中麻醉用药量较微创组大，术后住院时间较微创手术明显延长，住院费用较微创组高，选择合适的手术方式以降低住院费对于医生来说也是很有必要的[9]。
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近年来，随着各种微创通道技术及经皮椎弓根钉技术在脊柱外科广泛运用，大大减少了术中创伤及加快术后患者恢复[10-11]。经微创通道治疗腰椎峡部裂的解剖学基础是将扩张通道经Wiltse肌间隙，钝性分离阻挡多裂肌和最长肌，并在通道内对腰椎进行减压[12]。范顺武等[13]研究证明微创通道手术术后肌酸激酶较传统开放手术组明显降低。在本组试验中，微创组术中出血量(290.15±102.19)mL，术后引流量(138.63±38.63)mL，均明显少于开放手术组，术中不对称棘突、棘上韧带、棘间韧带等的脊柱后方结构破坏，术后恢复时间明显缩短，术后1个月随访微创组ODI及VAS评分较开放组更低，证实了微创手术术后早期恢复快。经扩张通道对椎管减压过程中，对硬膜囊及神经根牵拉程度较小，损伤硬膜囊及神经根损伤几率较小，微创组仅1例患者出现神经根的症状加重，经脱水及神经营养治疗后症状缓解，而开放手术组除出现1例下肢症状加重病例外，另1例术后出现脑脊液漏。Eleftherios等[14]研究发现在积累相当经皮椎弓根植入技术经验，使用经皮椎弓根固定并未增加术中损伤神经及血管风险。笔者发现早期微创组的手术时间要长于开发手术组，但随着手术技术的成熟，微创组的手术时间与开放组比较差异无统计学意义。
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虽然Mini-TLIF治疗腰椎峡部裂疗效显著，但椎弓根峡部裂合并Ⅱ度以上腰椎滑脱患者局部瘢痕增生明显，解剖结构紊乱，不适合在狭小的微创工作通道内进行椎管内操作，故合并Ⅱ度以上腰椎滑脱的峡部裂患者不适合行Mini-TLIF手术。对于合并Ⅰ度以上腰椎滑脱及双侧下肢有临床症状的椎弓根峡部裂患者，建议行双侧减压。微创通道技术与开放TLIF手术有许多类似之处，如能熟练掌握开放TLIF手术技术，其学习曲线较短，但经皮椎弓根螺钉技术需有较好脊柱经皮穿刺经验，学习曲线较陡峭。微创手术中透视暴露时间明显长于开放手术组，但随着手术技术成熟及术中手术习惯的改变，术中透视时间可明显缩短[15]。
通过本研究，笔者发现在严格掌握手术适应证及具有良好的脊柱经皮穿刺经验后，微创扩张通道结合经皮椎弓根螺钉技术治疗腰椎峡部裂具有术中创伤小、术中术后出血少、术后恢复快、并发症少等优点，值得临床推广。
参考文献
[1]孙海东.后路椎弓根钉棒内固定系统联合椎间植骨融合治疗腰椎滑脱分析[J].中国医学创新，2013，10(2)：125-126.
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