经皮椎体成形术后手术椎体再发骨折因素分析(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料 本院2013年1月-2014年6月收治的149例(212个椎体)行椎体压缩性骨折患者均行PVP术治疗，术后随访3～12个月，平均随访时间(11.7±1.2)个月，根据手术椎体是否再发骨折分为两组，未再发骨折128例为正常组，21例(29个椎体)术后再发骨折患者为骨折组。
1.2 手术方法 所有患者术前均行X线片、CT或MRI检查确定病椎。治疗时采用局部浸润麻醉，于体表标记病椎位置，将带芯穿刺针置于病椎外上缘，调整C型臂X线机至侧位，透视下沿椎弓根方向钻入，C型臂X线机侧位示带芯穿刺针尖到达椎体后缘时，正位示针尖位于椎弓根内侧壁，抽出针芯，沿导针置入扩张管和工作套管，将调整好的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(PMMA)、羟基磷灰石骨水泥(HBC)、磷酸钙骨水泥(CPC)注入推杆中，C型臂X线监视下由前部逐渐向后部推注入椎体，当骨水泥靠近椎体后壁时停止注入，待骨水泥完全固化后退出管道。
, 百拇医药
1.3 手术椎体再骨折的诊断 符合以下情况之一者为再发椎体压缩骨折：(1)患者出现新发椎体压缩性骨折症状，如腰背部疼痛较前加重或突发腰背部疼痛且不能缓解，经X线片或CT、MRI证实手术椎体骨折；(2)患者未出现再发骨折相关症状，但术后复查查体手术椎体有叩击痛，影像检查侧位X线片发现椎体前缘高度较术后降低>1 mm，脊柱后凸角较术后增大[5]。
1.4 观察指标 统计两组患者基本资料，包括性别、年龄、初始骨折节段、胸腰椎活动度、是否接受抗骨质疏松治疗等；填充材料，使用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(PMMA)、羟基磷灰石骨水泥(HBC)、磷酸钙骨水泥(CPC)；术后后凸角矫正度数；骨密度T值等。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
, 百拇医药
单因素分析显示，两组性别、平均年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。骨折组使用CPC、HBC构成比例大于正常组；骨折组术后平均后凸角矫正度数大于正常组；胸腰椎活动度大于正常组，骨密度(T值)低于正常组，初始骨折节段为T11～L2构成比例大于正常组，未接受抗骨质疏松治疗患者构成比例大于正常组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1。多因素Logistic回归分析显示，骨密度、胸腰椎活动度、术后平均后凸角矫正度数大、初始骨折节段T11～L2是PVP手术椎体骨折的主要影响因素，而抗骨质疏松治疗是手术椎体再骨折的保护因素(P<0.05)，详见表2。
3 讨论
随着我国老年人口的增加，骨质疏松性椎体压缩性骨折的发病率逐年上升，PVP术可迅速缓解患者的临床症状，恢复部分椎体高度[6-7]。但术后部分患者手术椎体会再发骨折，严重影响患者的生活质量。目前再发骨折的机制尚未阐明，分析PVP术后手术椎体再发骨折的危险因素，单因素分析显示，再发骨折与性别和年龄无关，但与使用的填充材料有关。149例患者分别使用了PMMA、HBC和CPC三种骨水泥。PMMA是临床最常用的椎体压缩骨折填充材料，注入椎体内后可增强椎体强度和刚度，迅速缓解疼痛。但PMMA不能被生物降解，注入后将长期作为异物存在于椎体中，长期生物力学效应目前尚未明确。HBC和CPC具有生物活性的骨水泥，应用后可降低渗漏引起的相关并发症，并可恢复椎体高度、缓解疼痛。本研究分析显示，HBC和CPC两种填充材料手术椎体再骨折发生率高于PMMA[8-10]，说明HBC和CPC刚度不及PMMA，临床应用还有一定的局限性。
, 百拇医药
骨折节段也是PVP术后椎体再发骨折的影响因素之一。本研究中149例患者初始骨折节段以T11～L2居多，77例，占60.16%，PVP术后21例再骨折患者中15例为T11～L2，占71.43%。这与胸腰段的活动度及脊柱的生物力学有密切关系。胸腰椎活动度大，应力相对集中于胸腰椎容易发生压缩性骨折。经PVP强化治疗后，胸腰段活动度大的患者，手术椎体长期受多种作用力影响，增加了再发骨折的风险[11]。多因素Logistic回归分析显示，初始骨折节段为T11～L2，再加之胸腰椎活动度大的患者手术椎体再发骨折的危险性明显增加。
患者骨密度检测显示，再发骨折组骨密度T值为(-3.1±0.8)，正常组骨密度T值为(-2.4±0.4)，再发骨折组骨密度T值明显低于正常组，说明骨质疏松程度是影响PVP术后手术椎体再发骨折的重要影响因素。国内外相关研究显示，骨质疏松严重患者，PVP术后邻近椎体更容易再发骨折[12]。另有研究显示，注入骨水泥仅能提高伤椎的强度和刚度，但患者自身的骨质疏松状况并未改变[13-14]，同时骨水泥的注入可导致邻近椎体应力分布改变，容易导致邻近椎体再发骨折[15]。本研究结果显示，坚持抗骨质疏松治疗是PVP术后手术椎体再发骨折的保护因素，坚持抗骨质疏松治疗可改善机体的骨质疏松状况，提高骨密度，从而减少再发骨折的发生率。
, http://www.100md.com
多因素回归分析显示，术后后凸角矫正度数大是PVP术后手术椎体再发骨折的影响因素之一。笔者认为维持脊柱矢状面的平衡需要较大背部肌肉力量和身体姿势来协调，当上述合力达到或超过椎体不断减小的最大载荷时，会发生椎体压缩性骨折，而骨折后脊柱矢状面又会出现一种新的暂时平衡状态；PVP术可恢复椎体高度，矫正后凸畸形对于健康椎体而言是一种有效治疗措施，但对于严重骨质疏松患者，如果PVP术中对后凸角畸形过度矫正，势必造成局部应力的重新改变，从而引发手术椎体再发骨折。
综上所述，PVP术后手术椎体再发骨折的影响因素较多，其中部分为可控因素，如后凸角矫正度数、胸腰椎活动度等。因此笔者建议，在行PVP术时应根据患者骨质疏松程度确定合适的矫正度数，避免过度矫正。同时术后减少胸腰椎活动度，也可通过佩戴支具避免胸腰椎活动过度，严重骨质疏松患者应指导其坚持抗骨质疏松治疗，减少PVP术后手术椎体再发骨折的发生率。, 百拇医药(曾博 张慧琳 熊春 徐先)
1.1 一般资料 本院2013年1月-2014年6月收治的149例(212个椎体)行椎体压缩性骨折患者均行PVP术治疗，术后随访3～12个月，平均随访时间(11.7±1.2)个月，根据手术椎体是否再发骨折分为两组，未再发骨折128例为正常组，21例(29个椎体)术后再发骨折患者为骨折组。
1.2 手术方法 所有患者术前均行X线片、CT或MRI检查确定病椎。治疗时采用局部浸润麻醉，于体表标记病椎位置，将带芯穿刺针置于病椎外上缘，调整C型臂X线机至侧位，透视下沿椎弓根方向钻入，C型臂X线机侧位示带芯穿刺针尖到达椎体后缘时，正位示针尖位于椎弓根内侧壁，抽出针芯，沿导针置入扩张管和工作套管，将调整好的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(PMMA)、羟基磷灰石骨水泥(HBC)、磷酸钙骨水泥(CPC)注入推杆中，C型臂X线监视下由前部逐渐向后部推注入椎体，当骨水泥靠近椎体后壁时停止注入，待骨水泥完全固化后退出管道。
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1.3 手术椎体再骨折的诊断 符合以下情况之一者为再发椎体压缩骨折：(1)患者出现新发椎体压缩性骨折症状，如腰背部疼痛较前加重或突发腰背部疼痛且不能缓解，经X线片或CT、MRI证实手术椎体骨折；(2)患者未出现再发骨折相关症状，但术后复查查体手术椎体有叩击痛，影像检查侧位X线片发现椎体前缘高度较术后降低>1 mm，脊柱后凸角较术后增大[5]。
1.4 观察指标 统计两组患者基本资料，包括性别、年龄、初始骨折节段、胸腰椎活动度、是否接受抗骨质疏松治疗等；填充材料，使用聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥(PMMA)、羟基磷灰石骨水泥(HBC)、磷酸钙骨水泥(CPC)；术后后凸角矫正度数；骨密度T值等。
1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
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单因素分析显示，两组性别、平均年龄比较差异均无统计学意义(P>0.05)。骨折组使用CPC、HBC构成比例大于正常组；骨折组术后平均后凸角矫正度数大于正常组；胸腰椎活动度大于正常组，骨密度(T值)低于正常组，初始骨折节段为T11～L2构成比例大于正常组，未接受抗骨质疏松治疗患者构成比例大于正常组，差异均有统计学意义(P<0.05)，详见表1。多因素Logistic回归分析显示，骨密度、胸腰椎活动度、术后平均后凸角矫正度数大、初始骨折节段T11～L2是PVP手术椎体骨折的主要影响因素，而抗骨质疏松治疗是手术椎体再骨折的保护因素(P<0.05)，详见表2。
3 讨论
随着我国老年人口的增加，骨质疏松性椎体压缩性骨折的发病率逐年上升，PVP术可迅速缓解患者的临床症状，恢复部分椎体高度[6-7]。但术后部分患者手术椎体会再发骨折，严重影响患者的生活质量。目前再发骨折的机制尚未阐明，分析PVP术后手术椎体再发骨折的危险因素，单因素分析显示，再发骨折与性别和年龄无关，但与使用的填充材料有关。149例患者分别使用了PMMA、HBC和CPC三种骨水泥。PMMA是临床最常用的椎体压缩骨折填充材料，注入椎体内后可增强椎体强度和刚度，迅速缓解疼痛。但PMMA不能被生物降解，注入后将长期作为异物存在于椎体中，长期生物力学效应目前尚未明确。HBC和CPC具有生物活性的骨水泥，应用后可降低渗漏引起的相关并发症，并可恢复椎体高度、缓解疼痛。本研究分析显示，HBC和CPC两种填充材料手术椎体再骨折发生率高于PMMA[8-10]，说明HBC和CPC刚度不及PMMA，临床应用还有一定的局限性。
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骨折节段也是PVP术后椎体再发骨折的影响因素之一。本研究中149例患者初始骨折节段以T11～L2居多，77例，占60.16%，PVP术后21例再骨折患者中15例为T11～L2，占71.43%。这与胸腰段的活动度及脊柱的生物力学有密切关系。胸腰椎活动度大，应力相对集中于胸腰椎容易发生压缩性骨折。经PVP强化治疗后，胸腰段活动度大的患者，手术椎体长期受多种作用力影响，增加了再发骨折的风险[11]。多因素Logistic回归分析显示，初始骨折节段为T11～L2，再加之胸腰椎活动度大的患者手术椎体再发骨折的危险性明显增加。
患者骨密度检测显示，再发骨折组骨密度T值为(-3.1±0.8)，正常组骨密度T值为(-2.4±0.4)，再发骨折组骨密度T值明显低于正常组，说明骨质疏松程度是影响PVP术后手术椎体再发骨折的重要影响因素。国内外相关研究显示，骨质疏松严重患者，PVP术后邻近椎体更容易再发骨折[12]。另有研究显示，注入骨水泥仅能提高伤椎的强度和刚度，但患者自身的骨质疏松状况并未改变[13-14]，同时骨水泥的注入可导致邻近椎体应力分布改变，容易导致邻近椎体再发骨折[15]。本研究结果显示，坚持抗骨质疏松治疗是PVP术后手术椎体再发骨折的保护因素，坚持抗骨质疏松治疗可改善机体的骨质疏松状况，提高骨密度，从而减少再发骨折的发生率。
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多因素回归分析显示，术后后凸角矫正度数大是PVP术后手术椎体再发骨折的影响因素之一。笔者认为维持脊柱矢状面的平衡需要较大背部肌肉力量和身体姿势来协调，当上述合力达到或超过椎体不断减小的最大载荷时，会发生椎体压缩性骨折，而骨折后脊柱矢状面又会出现一种新的暂时平衡状态；PVP术可恢复椎体高度，矫正后凸畸形对于健康椎体而言是一种有效治疗措施，但对于严重骨质疏松患者，如果PVP术中对后凸角畸形过度矫正，势必造成局部应力的重新改变，从而引发手术椎体再发骨折。
综上所述，PVP术后手术椎体再发骨折的影响因素较多，其中部分为可控因素，如后凸角矫正度数、胸腰椎活动度等。因此笔者建议，在行PVP术时应根据患者骨质疏松程度确定合适的矫正度数，避免过度矫正。同时术后减少胸腰椎活动度，也可通过佩戴支具避免胸腰椎活动过度，严重骨质疏松患者应指导其坚持抗骨质疏松治疗，减少PVP术后手术椎体再发骨折的发生率。, 百拇医药(曾博 张慧琳 熊春 徐先)