脓胸的诊疗进展(2)
3 治疗
3.1 抗生素 脓胸治疗效果取决于感染的控制、脓液的引流和肺复张的程度。首次经验性抗生素治疗应建立在最有可能的致病菌、当地药物敏感谱和包括脓液革兰染色涂片在内的一切可用资料的基础上。大多数抗生素都能透入胸膜腔，但氨基糖苷类因为其在胸腔积液低pH中可能会灭活。初始经验性使用抗生素应包括下列组合，B内酰胺类和B内酰胺酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、碳氢酶烯(亚胺培南、厄他培南、美罗培南)、第三或四代头孢菌素(头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟)和克林霉素或甲硝唑联合使用。这些组合覆盖了大多数与脓胸相关的病原菌，包括组织厌氧菌。如果怀疑金黄色葡萄球菌感染时可以加用万古霉素。脓胸抗菌治疗的疗程取决于微生物的敏感性、对初始治疗的反应、肺实质和胸膜受累的范围、恰当的引流以及宿主因素(如免疫状态)。持续的抗生素使用疗程必须4～6周。而肺放线菌和奴卡氏菌感染的患者可能需要6～12个月抗生素治疗[11]。结核性脓胸治疗的方案和持续的时间应与肺结核相同。念珠菌感染的患者需要接受抗真菌治疗药物(氟康唑、卡泊芬静、两性霉素B)直至感染的症状和体征消失两周[12]。阿米巴性脓胸应该接受恰当的引流和抗阿米巴治疗，甲硝唑类的药物使用要持续10 d以上。
, 百拇医药
3.2 脓胸的引流 除了抗生素治疗感染，脓液的引流术是治疗脓胸最主要的措施。类似的病例很少仅通过反复的胸腔穿刺取得良好的疗效。引流的方式包括胸腔置管引流、电视胸腔镜手术(VATS)、开放式胸膜剥离术、胸廓造口术等。胸腔置管(通常称为胸管)引流是脓胸引流的最基本的有创操作[13]。其通常在其他有创操作之前进行，用于单腔渗出和可以流动的胸腔积液，也经常用于多腔分隔的脓胸。胸管位置通常保持在引流的位置直至引流量小于50 mL/d或脓腔完全塌陷。至少2/3胸腔置管引流患者不需要纤维蛋白溶解治疗就可以治愈[12]。胸腔置管引流失败的主要原因是胸膜腔粘连和胸腔分隔成多房状阻碍引流通畅。当患者多胸腔置管引流疗效不佳时，就需要更多的方法进行处理。
胸膜腔内注入纤维蛋白溶解药物(尿激酶、链激酶、组织纤溶酶原激活物TPA)用于治疗肺炎旁胸腔积液和脓胸的研究数据相互矛盾[14-17]。系统分析提示接受纤维蛋白溶解治疗未能降低患者的死亡率。但纤维蛋白溶解治疗降低了外科手术干预的风险[18]。在最近的研究中，脱氧核糖核酸酶(DNase)和TPA治疗较安慰组能够极大减少影像学上胸膜肥厚、外科手术风险并缩短住院时间[19]。
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3.3 手术治疗 脓胸外科手术方式包括VATS胸腔镜或开胸胸膜剥离术。VATS通常被用于抗生素和置管引流无效的多腔分隔脓胸或为分隔的脓肿，作为替代胸膜腔内纤维蛋白溶解剂持续胸腔灌注治疗的可选方案。VATS被认为是微创的小切口引流，并且在胸水引流失败或肺膨胀不全时可以转为胸廓切开术。当脏层胸膜纤维粘连没有被松解并肺复张受限时，完整的胸膜切除可以促使肺复张[20]。开放胸廓切开术行纵行胸壁切口并切除肋骨以便在脓腔下缘开放引流，并将胸管留置于此，逐渐向上外引流至脓腔闭合。
3.4 营养支持 脓胸患者由于感染症状重、持续时间久，常合并营养状况不佳。营养支持应包括足够的热卡、蛋白、维生素和微量元素，同时兼顾水、电解质和酸碱平衡[21]。营养支持可根据患者情况采用胃肠营养或胃肠外营养，对慢性脓胸合并消化功能不全的患者胃肠外营养治疗有重要的意义。
总之，脓胸的诊疗过程中早期发现胸腔积液，及时抽取胸腔积液以明确是否存在脓胸最为重要。在治疗中恰当的脓液引流和早期合适的抗感染治疗是治疗成功的关键。
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参考文献
[1] Malhotra P，Aggarwal A N，Agarwal R，et al.Clinical characteristics and outcomes of empyema thoracis in 117 patients：a comparative analysis of tuberculous vs.non-tuberculous aetiologies[J].Respir Med，2007，101(3)：423-430.
[2] Hott J W，Sparks J A，Godbey S W，et al.Mesothelial cell response to pleural injury：thrombin-induced proliferation and chemotaxis of rat pleural mesothelial cells[J].Am J Respir Cell Mol Biol，1992，6(4)：421-425.
, 百拇医药
[3] Septimus E.Pleural effusion and empyema[M].6th edition.New York：Churchill Livingstone，2005：846-852.
[4] Caplan E S，Hoyt N J，Rodriguez A，et al.Empyema occurring in the multiply traumatized patient[J].J Trauma，1984，24(9)：785-789.
[5] Moskowitz H，Platt R T，Schachar R，et al.Roentgen visualization of minute pleural effusion.An experimental study to determine the minimum amount of pleural fluid visible on a radiograph[J].Radiology，1973，109(1)：33-35.
[6] Poe R H，Marin M G，Israel R H，et al.Utility of pleural fluid analysis in predicting tube thoracostomy/decortication in parapneumonic effusions[J].Chest，1991，100(4)：963-967., 百拇医药(邓新宇 赖子标)
3.1 抗生素 脓胸治疗效果取决于感染的控制、脓液的引流和肺复张的程度。首次经验性抗生素治疗应建立在最有可能的致病菌、当地药物敏感谱和包括脓液革兰染色涂片在内的一切可用资料的基础上。大多数抗生素都能透入胸膜腔，但氨基糖苷类因为其在胸腔积液低pH中可能会灭活。初始经验性使用抗生素应包括下列组合，B内酰胺类和B内酰胺酶抑制剂(阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦)、碳氢酶烯(亚胺培南、厄他培南、美罗培南)、第三或四代头孢菌素(头孢噻肟、头孢曲松、头孢吡肟)和克林霉素或甲硝唑联合使用。这些组合覆盖了大多数与脓胸相关的病原菌，包括组织厌氧菌。如果怀疑金黄色葡萄球菌感染时可以加用万古霉素。脓胸抗菌治疗的疗程取决于微生物的敏感性、对初始治疗的反应、肺实质和胸膜受累的范围、恰当的引流以及宿主因素(如免疫状态)。持续的抗生素使用疗程必须4～6周。而肺放线菌和奴卡氏菌感染的患者可能需要6～12个月抗生素治疗[11]。结核性脓胸治疗的方案和持续的时间应与肺结核相同。念珠菌感染的患者需要接受抗真菌治疗药物(氟康唑、卡泊芬静、两性霉素B)直至感染的症状和体征消失两周[12]。阿米巴性脓胸应该接受恰当的引流和抗阿米巴治疗，甲硝唑类的药物使用要持续10 d以上。
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3.2 脓胸的引流 除了抗生素治疗感染，脓液的引流术是治疗脓胸最主要的措施。类似的病例很少仅通过反复的胸腔穿刺取得良好的疗效。引流的方式包括胸腔置管引流、电视胸腔镜手术(VATS)、开放式胸膜剥离术、胸廓造口术等。胸腔置管(通常称为胸管)引流是脓胸引流的最基本的有创操作[13]。其通常在其他有创操作之前进行，用于单腔渗出和可以流动的胸腔积液，也经常用于多腔分隔的脓胸。胸管位置通常保持在引流的位置直至引流量小于50 mL/d或脓腔完全塌陷。至少2/3胸腔置管引流患者不需要纤维蛋白溶解治疗就可以治愈[12]。胸腔置管引流失败的主要原因是胸膜腔粘连和胸腔分隔成多房状阻碍引流通畅。当患者多胸腔置管引流疗效不佳时，就需要更多的方法进行处理。
胸膜腔内注入纤维蛋白溶解药物(尿激酶、链激酶、组织纤溶酶原激活物TPA)用于治疗肺炎旁胸腔积液和脓胸的研究数据相互矛盾[14-17]。系统分析提示接受纤维蛋白溶解治疗未能降低患者的死亡率。但纤维蛋白溶解治疗降低了外科手术干预的风险[18]。在最近的研究中，脱氧核糖核酸酶(DNase)和TPA治疗较安慰组能够极大减少影像学上胸膜肥厚、外科手术风险并缩短住院时间[19]。
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3.3 手术治疗 脓胸外科手术方式包括VATS胸腔镜或开胸胸膜剥离术。VATS通常被用于抗生素和置管引流无效的多腔分隔脓胸或为分隔的脓肿，作为替代胸膜腔内纤维蛋白溶解剂持续胸腔灌注治疗的可选方案。VATS被认为是微创的小切口引流，并且在胸水引流失败或肺膨胀不全时可以转为胸廓切开术。当脏层胸膜纤维粘连没有被松解并肺复张受限时，完整的胸膜切除可以促使肺复张[20]。开放胸廓切开术行纵行胸壁切口并切除肋骨以便在脓腔下缘开放引流，并将胸管留置于此，逐渐向上外引流至脓腔闭合。
3.4 营养支持 脓胸患者由于感染症状重、持续时间久，常合并营养状况不佳。营养支持应包括足够的热卡、蛋白、维生素和微量元素，同时兼顾水、电解质和酸碱平衡[21]。营养支持可根据患者情况采用胃肠营养或胃肠外营养，对慢性脓胸合并消化功能不全的患者胃肠外营养治疗有重要的意义。
总之，脓胸的诊疗过程中早期发现胸腔积液，及时抽取胸腔积液以明确是否存在脓胸最为重要。在治疗中恰当的脓液引流和早期合适的抗感染治疗是治疗成功的关键。
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参考文献
[1] Malhotra P，Aggarwal A N，Agarwal R，et al.Clinical characteristics and outcomes of empyema thoracis in 117 patients：a comparative analysis of tuberculous vs.non-tuberculous aetiologies[J].Respir Med，2007，101(3)：423-430.
[2] Hott J W，Sparks J A，Godbey S W，et al.Mesothelial cell response to pleural injury：thrombin-induced proliferation and chemotaxis of rat pleural mesothelial cells[J].Am J Respir Cell Mol Biol，1992，6(4)：421-425.
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[3] Septimus E.Pleural effusion and empyema[M].6th edition.New York：Churchill Livingstone，2005：846-852.
[4] Caplan E S，Hoyt N J，Rodriguez A，et al.Empyema occurring in the multiply traumatized patient[J].J Trauma，1984，24(9)：785-789.
[5] Moskowitz H，Platt R T，Schachar R，et al.Roentgen visualization of minute pleural effusion.An experimental study to determine the minimum amount of pleural fluid visible on a radiograph[J].Radiology，1973，109(1)：33-35.
[6] Poe R H，Marin M G，Israel R H，et al.Utility of pleural fluid analysis in predicting tube thoracostomy/decortication in parapneumonic effusions[J].Chest，1991，100(4)：963-967., 百拇医药(邓新宇 赖子标)