小切口经肌间隙入路治疗腰椎管狭窄症的临床观察(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年1月本院收治的腰椎管狭窄患者56例作为研究对象，其中男
32例，女24例，年龄37～75岁，平均(57.3±3.6)岁，病程9个月～8年，平均(21.8±2.5)个月。临床症状及体征：56例均患有不同程度间歇性跛行与腰痛；29例在步行后其单侧下肢伴有放射痛，7例双侧伴有放射痛，6例存在小便失禁，1例存在大便失禁，8例存在双侧下肢无力，23例下肢感觉有所减退；直腿抬高试验：13例单侧为阳性，5例双侧为阳性。所有病例均经CT、X线片以及MRI检查，将检查结果与其相应的临床表现相结合均被确诊为腰椎管狭窄症，15例合并腰椎不稳，11例椎间盘突出，所有患者在术前均进行过保守治疗。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 所有患者均行全身麻醉，采取俯卧位、腹部保持悬空[3]。在X-tube引导下对腰椎病变节段实施透射以正确定位，将双侧上下椎弓根体表投影标示出来，对上下椎弓根体表位置进行连线，在脊柱中线旁大致2 cm处为手术的切口线，并沿着切口线进行约2～4 cm长度的切口，将皮肤、皮下以及腰背筋膜纵行切开，寻找肌间隙，将X-tube定位针插入多裂肌与最长肌间的肌间隙，通过透视来对定位针的位置方向进行确定，并沿着定位针将约1 cm宽的微型椎板拉钩逐级置入，选用深度合适的微型椎板拉钩并将其置入手术区域，将自由臂与工作通道进行连接、固定以置入微型椎板拉钩。而后进行钝性分离以使关节突关节充分暴露出来。使用椎弓根金针点将骨皮质椎开，以常规方法将定位导针插入，而后行透视以确定其是否位于椎弓根内。于术前对患者下肢症状侧进行减压，在减压前行静推500 mg甲强龙以减少神经再灌注造成损伤，若患者术前存在双侧下肢症状则相应地进行双侧减压，应注意减压须彻底，确保神经根管与侧隐窝通畅，通常情况需要将突出椎间盘予以摘除，从而使得椎管矢状径得以恢复，确保受压的硬膜囊得以复张。若为单侧症状，则在其症状侧进行减压后，在其对侧采用X-tube行肌间隙入路置钉。在进行减压前将相关节段关节突关节分离至肌肉止点，并将肌肉向内后方牵开，使用枪钳将骨质咬除以进行开窗。在完成减压后，对神经根的松弛度与椎管的通畅情况进行探查。本研究中采用的是小关节间植骨融合术。在完成减压与植骨融合后，再将椎弓根钉攻入，并在透视情况下观察螺钉位置是否合适，将提前预弯的纵接杆安装，使用椎弓根钉来进行撑开、加压、提拉复位，并再次透视以确定该患者椎体复位是否满意。
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1.2.2 术后处理 所有患者在术后3 d均服用常规抗生素，并对其引流通畅与否进行密切观察以防止伤口内出现积血或发生感染。在术后24 h后将引流管拔除，在其术后第2天采用X线腰椎进行复查、血生化、血常规、C反应蛋白(CRP)以及血沉等相应指标检查。所有患者均于术后第2天在腰围保护下进行离床活动，此时仍以卧床为主。术后7 d内出院，14 d后至门诊拆线，在术后3个月内均需佩戴腰围，避免过度活动或剧烈运动。分别与术后1、3、6以及12个月内进行定期摄片、复查，术后1年后需每6个月复查1次。
1.3 观察标准 对患者于术前、术后1个月及末次随访时采用Oswestry功能障碍指数(ODI)与疼痛视觉模拟评分(VAS)对临床疗效进行评价；采用影像学检查来对其融合情况进行复查并对其椎间隙高度进行测量。融合判断标准为：(1)X线片动力位确诊椎体间未产生相对运动；(2)X线片正侧位显示植入物的周围未出现透光带；(3)CT或X线片显示植骨融合区出现骨组织生长；(4)患者进行日常活动未出现不适主诉。
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1.4 统计学处理 对所得数据采用SPSS 18.0进行统计学处理，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术及恢复情况 本次研究病例手术时间53.7～68.5 min，平均(57.5±3.4)min；手术切口长度为3.1～4.8 cm，平均(3.2±0.4)cm；术中出血量为19.8～48.5 mL，平均(28.5±3.7)mL；住院时间为5.8～7.1 d，平均(6.3±1.1)d。术中未发生硬脊膜损伤。患者术后CRP均有不同程度的轻微上升，术后第1天达14～35 mg/L，并于7 d内渐渐恢复。所有患者的椎间隙融合率为100%，未见骨不连或假关节现象，也未发生螺钉断裂或退出。所有病例间歇性跛行与下肢放射痛症状均消失，大小便失禁患者其相应功能均恢复正常，肌力下降8例患者在术后12个月进行复查时得以恢复，16例患者下肢仍存在麻木感、皮肤感觉下降。
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2.2 56例患者术前、术后1个月、末次随访ODI、VAS评分及椎间隙高度比较 56例病例均完成随访，平均时间为(20.7±1.1)个月，其手术切口均Ⅰ期愈合，未发生术后感染。56例患者术后1个月以及末次随访的VAS、ODI评分及椎间隙高度均优于术前，末次随访的VAS、ODI评分及椎间隙高度均低于术后1个月，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 56例患者术前、术后1个月、末次随访ODI、VAS评分及椎间隙
高度比较(x±s)
时间VAS(分)ODI(分)椎间隙高度(mm)
术前6.89±0.5737.85±1.79 8.53±0.74
术后1个月2.37±0.43* 15.48±1.06*12.79±0.41*
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末次随访 1.03±0.15*△ 3.58±0.89*△11.68±0.31*
*与术前比较，P<0.05，△与术后1个月比较，P<0.05
3 讨论
腰椎管狭窄症大多是由于先天性发育不良或者椎体滑脱、前方椎间盘突出、小关节增生内聚、后方黄韧带肥厚等因素而导致侧隐窝、中央椎管以及椎间孔等狭窄对神经根造成压迫进而引发麻木、腿痛与间歇性跛行等症状，且该疾病与年龄增长呈正相关[4]。保守疗法虽具有一定成效，但因其症状反复或逐渐加重对患者生活质量产生严重不良影响，使得部分保守治疗患者选择再行手术治疗。当前针对腰椎管狭窄手术治疗方式包括传统的、近期的微创手术等。比如X-tube以及椎间孔径辅助下的手术方式均致力于减压，以解除神经根的压迫并保持脊柱的稳定性。常规开放腰椎融合术多于后路正中切口[5]。其切口通常较大且须将椎旁肌从椎板与棘突上剥离，使其向外侧暴露至横突根部及关节突关节，而拉钩则会对肌肉造成极大的损伤，对后方结构造成破坏进而对脊柱稳定性及椎旁肌肉神经产生影响，导致患者术后存在明显腰痛，恢复缓慢[6]。此外，该手术方式还极有可能对马尾神经根造成损伤，影响其术后远期的恢复效果。微创腰椎椎间融合术虽对椎旁软组织造成的损伤较小且可使患者获取相近的植骨融合率与功能评分，但该方法使用器械价格极为昂贵，对操作技术要求高，因而难度较高[7-9]。此外，该手术方式手术通道所显露的术野存在一定限制使得暴露不充分，这就使得椎管减压、椎弓根螺钉的置入以及Cage的植入难度加大，增加患者神经根损伤的风险。相对于传统开放手术方式，微创手术更易出现椎间准备欠充分、内固定物质置入欠佳从而导致术后融合效果不理想，在基层推广难度较大[10]。与此同时，通道扩张会对肌肉造成挤压，微创操作还需对“C”臀X线机进行多次操作，这就使得患者在术中对X射线的接触次数增加[11]。, 百拇医药(谢静波 伍俐亭 鄢义云)
1.1 一般资料 选取2013年1月-2014年1月本院收治的腰椎管狭窄患者56例作为研究对象，其中男
32例，女24例，年龄37～75岁，平均(57.3±3.6)岁，病程9个月～8年，平均(21.8±2.5)个月。临床症状及体征：56例均患有不同程度间歇性跛行与腰痛；29例在步行后其单侧下肢伴有放射痛，7例双侧伴有放射痛，6例存在小便失禁，1例存在大便失禁，8例存在双侧下肢无力，23例下肢感觉有所减退；直腿抬高试验：13例单侧为阳性，5例双侧为阳性。所有病例均经CT、X线片以及MRI检查，将检查结果与其相应的临床表现相结合均被确诊为腰椎管狭窄症，15例合并腰椎不稳，11例椎间盘突出，所有患者在术前均进行过保守治疗。
1.2 方法
1.2.1 手术方法 所有患者均行全身麻醉，采取俯卧位、腹部保持悬空[3]。在X-tube引导下对腰椎病变节段实施透射以正确定位，将双侧上下椎弓根体表投影标示出来，对上下椎弓根体表位置进行连线，在脊柱中线旁大致2 cm处为手术的切口线，并沿着切口线进行约2～4 cm长度的切口，将皮肤、皮下以及腰背筋膜纵行切开，寻找肌间隙，将X-tube定位针插入多裂肌与最长肌间的肌间隙，通过透视来对定位针的位置方向进行确定，并沿着定位针将约1 cm宽的微型椎板拉钩逐级置入，选用深度合适的微型椎板拉钩并将其置入手术区域，将自由臂与工作通道进行连接、固定以置入微型椎板拉钩。而后进行钝性分离以使关节突关节充分暴露出来。使用椎弓根金针点将骨皮质椎开，以常规方法将定位导针插入，而后行透视以确定其是否位于椎弓根内。于术前对患者下肢症状侧进行减压，在减压前行静推500 mg甲强龙以减少神经再灌注造成损伤，若患者术前存在双侧下肢症状则相应地进行双侧减压，应注意减压须彻底，确保神经根管与侧隐窝通畅，通常情况需要将突出椎间盘予以摘除，从而使得椎管矢状径得以恢复，确保受压的硬膜囊得以复张。若为单侧症状，则在其症状侧进行减压后，在其对侧采用X-tube行肌间隙入路置钉。在进行减压前将相关节段关节突关节分离至肌肉止点，并将肌肉向内后方牵开，使用枪钳将骨质咬除以进行开窗。在完成减压后，对神经根的松弛度与椎管的通畅情况进行探查。本研究中采用的是小关节间植骨融合术。在完成减压与植骨融合后，再将椎弓根钉攻入，并在透视情况下观察螺钉位置是否合适，将提前预弯的纵接杆安装，使用椎弓根钉来进行撑开、加压、提拉复位，并再次透视以确定该患者椎体复位是否满意。
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1.2.2 术后处理 所有患者在术后3 d均服用常规抗生素，并对其引流通畅与否进行密切观察以防止伤口内出现积血或发生感染。在术后24 h后将引流管拔除，在其术后第2天采用X线腰椎进行复查、血生化、血常规、C反应蛋白(CRP)以及血沉等相应指标检查。所有患者均于术后第2天在腰围保护下进行离床活动，此时仍以卧床为主。术后7 d内出院，14 d后至门诊拆线，在术后3个月内均需佩戴腰围，避免过度活动或剧烈运动。分别与术后1、3、6以及12个月内进行定期摄片、复查，术后1年后需每6个月复查1次。
1.3 观察标准 对患者于术前、术后1个月及末次随访时采用Oswestry功能障碍指数(ODI)与疼痛视觉模拟评分(VAS)对临床疗效进行评价；采用影像学检查来对其融合情况进行复查并对其椎间隙高度进行测量。融合判断标准为：(1)X线片动力位确诊椎体间未产生相对运动；(2)X线片正侧位显示植入物的周围未出现透光带；(3)CT或X线片显示植骨融合区出现骨组织生长；(4)患者进行日常活动未出现不适主诉。
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1.4 统计学处理 对所得数据采用SPSS 18.0进行统计学处理，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，以P<0.05表示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 手术及恢复情况 本次研究病例手术时间53.7～68.5 min，平均(57.5±3.4)min；手术切口长度为3.1～4.8 cm，平均(3.2±0.4)cm；术中出血量为19.8～48.5 mL，平均(28.5±3.7)mL；住院时间为5.8～7.1 d，平均(6.3±1.1)d。术中未发生硬脊膜损伤。患者术后CRP均有不同程度的轻微上升，术后第1天达14～35 mg/L，并于7 d内渐渐恢复。所有患者的椎间隙融合率为100%，未见骨不连或假关节现象，也未发生螺钉断裂或退出。所有病例间歇性跛行与下肢放射痛症状均消失，大小便失禁患者其相应功能均恢复正常，肌力下降8例患者在术后12个月进行复查时得以恢复，16例患者下肢仍存在麻木感、皮肤感觉下降。
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2.2 56例患者术前、术后1个月、末次随访ODI、VAS评分及椎间隙高度比较 56例病例均完成随访，平均时间为(20.7±1.1)个月，其手术切口均Ⅰ期愈合，未发生术后感染。56例患者术后1个月以及末次随访的VAS、ODI评分及椎间隙高度均优于术前，末次随访的VAS、ODI评分及椎间隙高度均低于术后1个月，比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。
表1 56例患者术前、术后1个月、末次随访ODI、VAS评分及椎间隙
高度比较(x±s)
时间VAS(分)ODI(分)椎间隙高度(mm)
术前6.89±0.5737.85±1.79 8.53±0.74
术后1个月2.37±0.43* 15.48±1.06*12.79±0.41*
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末次随访 1.03±0.15*△ 3.58±0.89*△11.68±0.31*
*与术前比较，P<0.05，△与术后1个月比较，P<0.05
3 讨论
腰椎管狭窄症大多是由于先天性发育不良或者椎体滑脱、前方椎间盘突出、小关节增生内聚、后方黄韧带肥厚等因素而导致侧隐窝、中央椎管以及椎间孔等狭窄对神经根造成压迫进而引发麻木、腿痛与间歇性跛行等症状，且该疾病与年龄增长呈正相关[4]。保守疗法虽具有一定成效，但因其症状反复或逐渐加重对患者生活质量产生严重不良影响，使得部分保守治疗患者选择再行手术治疗。当前针对腰椎管狭窄手术治疗方式包括传统的、近期的微创手术等。比如X-tube以及椎间孔径辅助下的手术方式均致力于减压，以解除神经根的压迫并保持脊柱的稳定性。常规开放腰椎融合术多于后路正中切口[5]。其切口通常较大且须将椎旁肌从椎板与棘突上剥离，使其向外侧暴露至横突根部及关节突关节，而拉钩则会对肌肉造成极大的损伤，对后方结构造成破坏进而对脊柱稳定性及椎旁肌肉神经产生影响，导致患者术后存在明显腰痛，恢复缓慢[6]。此外，该手术方式还极有可能对马尾神经根造成损伤，影响其术后远期的恢复效果。微创腰椎椎间融合术虽对椎旁软组织造成的损伤较小且可使患者获取相近的植骨融合率与功能评分，但该方法使用器械价格极为昂贵，对操作技术要求高，因而难度较高[7-9]。此外，该手术方式手术通道所显露的术野存在一定限制使得暴露不充分，这就使得椎管减压、椎弓根螺钉的置入以及Cage的植入难度加大，增加患者神经根损伤的风险。相对于传统开放手术方式，微创手术更易出现椎间准备欠充分、内固定物质置入欠佳从而导致术后融合效果不理想，在基层推广难度较大[10]。与此同时，通道扩张会对肌肉造成挤压，微创操作还需对“C”臀X线机进行多次操作，这就使得患者在术中对X射线的接触次数增加[11]。, 百拇医药(谢静波 伍俐亭 鄢义云)