妊娠合并卵巢肿瘤腹腔镜手术治疗与开腹手术的比较(3)
3.2 妊娠合并卵巢肿瘤的腹腔镜手术适应证 腹腔镜手术是诊断和治疗卵巢肿瘤的主要方法，但是妊娠期应用曾被列为禁忌，因为其术中使用二氧化碳气体制造的气腹环境对胎儿生长发育的影响不能确定，以及术中使用的电外科器械等易刺激子宫增加胎儿流产率[4]。但随着腹腔镜技术的发展，目前妇科腹腔镜治疗卵巢肿瘤技术已较为成熟，对于妊娠合并卵巢肿瘤气腹腹腔镜应用的相关文献报道也较多[5]。有学者研究表明，合理的腹腔镜手术对胎儿的影响与开腹手术比较无明显差异，但应严格掌握手术适应证，对于妊娠3个月以内的考虑为卵巢良性肿瘤的可观察，因此时手术易引发流产，且不能排除卵巢生理性囊肿，可以避免一些不必要的手术[6]。对于卵巢肿瘤持续存在至妊娠中期者，笔者认为，<6 cm的肿瘤，可暂时观察，不手术处理；直径>6 cm，有增大趋势者或高度怀疑为恶性者，均应手术治疗，若肿瘤有发生破裂及蒂扭转等急腹症者应随时急诊手术治疗[7]。但术前高度疑为恶性或术中发现恶性肿瘤者，应开腹手术[8]。治疗方面在确定手术方法时应考虑到母婴的生理安全，在保护母体子宫的同时尽量减少对于胎儿的损伤。
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3.3 妊娠合并卵巢肿瘤腹腔镜手术时机 有学者认为，一般无临床症状，单纯超声发现的卵巢囊肿，手术较适宜的孕周为14～18周[9]。因为妊娠早期手术易导致流产，妊娠14～18周子宫敏感性降低，且子宫增大不明显，手术视野暴露充分，便于镜下操作。另外，妊娠中期胎儿畸形的潜在危险小，且生理性囊肿消失。妊娠晚期由于子宫过大，易激惹，早产发生率相应增加。
3.4 妊娠合并卵巢肿瘤腹腔镜手术治疗的优点 腹腔镜妊娠期手术比传统开腹手术的优势：(1)腹腔镜视野开阔、清晰，便于术中探查，同时可以避免患者的子宫暴露于空气中，减少盆腔内环境受到干扰，从而可减少对胎儿的影响，且减少开腹手术时对子宫的搬动和刺激[10]。(2)手术全封闭，避免了脏器的暴露及手套、纱布等对组织的损伤，对肠道干扰小，术后排气时间短，肠粘连、肠梗阻等并发症少，减少患者痛苦。(3)手术切口小，感染及切口疝风险低，术后疼痛较开腹手术明显减轻，镇痛类药物应用少，对胎儿的影响小，且腹腔镜术后下床活动早，降低了血液高凝孕妇血栓形成的风险。切口愈合好，住院时间短。(4)腹腔镜手术节省了传统的开、关腹过程，大大缩短了手术时间，减少术中失血量。
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3.5 妊娠合并卵巢肿瘤腹腔镜手术技巧及术中应注意的问题 妊娠期手术母儿的安全性是此类手术的关键，所以必须关注以下主要问题：(1)选择合适的体位：一般取仰卧位，头低臀高，可向左侧倾斜20°，以减轻子宫对下腔静脉的压迫。(2)选择合适的麻醉：大量证据证实，多数麻醉药对胎儿是安全的[11]。选择诱导快、苏醒快、并发症少、对胎儿无致畸和毒性作用的麻醉药物，应采用气管内插管全身麻醉，术中密切监测生命体征及血氧饱和度等指标。气腹压力为10～12 mm Hg，尽可能减少对胎盘血运的影响，减少胎儿酸中毒的发生。(3)气腹压力：为了避免子宫胎盘供血减少和高碳酸血症致胎儿酸中毒的风险，同时又不影响手术，气腹的压力一般控制在8～12 mm Hg为宜，不应超过15 mm Hg。另外在取标本时可以完全或部分放出腹内气体以减轻气腹压力，手术尽可能由有经验的医师担任，以缩短手术及气腹时间，术毕尽量排净腹腔内的CO2。(4)穿刺点选择：因妊娠子宫增大，增加了手术风险和手术难度，为充分保证穿刺点的安全性和手术操作空间，应合理选择穿刺孔，一般第一穿刺点距子宫底或卵巢囊肿最高点至少5 cm，其他穿刺点位置也较非孕期相应增高，应达子宫底或卵巢囊肿最高点3 cm以上。(5)术中使用器械时，操作要轻柔，动作准确，尽量不触碰子宫体。用温盐水冲洗腹腔，吸净冲洗液，减少对子宫的刺激。(6)术中电能量器械应用适当，避免使用单极，可使用超声刀或双极电凝，也可采用缝合和结扎方法。术毕应放净电器械产生的烟雾，降低有害气体对胎儿的影响。(7)术前需充分评估手术难度和风险，如囊肿较大或分离过程中有可能破裂时，可将囊液先吸出，以便于操作。术中如遇粘连严重，果断中转开腹手术，以避免更大的损伤。(8)术后处理：术后一般预防性应用抗生素，但对是否常规应用保胎药还有争议，本组中所有病例术后均给予保胎治疗，效果良好，但尚缺乏对照观察。彭萍等[12]腹腔镜手术治疗妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转3例，均未预防性使用抑制宫缩药物和保胎治疗，也未发生流产。故术后是否必要使用预防流产药物还有待进一步研究。
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3.6 妊娠合并卵巢肿瘤腹腔镜手术治疗的安全性 随着腹腔镜手术技术的不断提高以及腔镜器械的不断改进，目前认为腹腔镜手术在治疗妊娠合并卵巢肿瘤是安全可靠的[13]。本研究表明，从术后至妊娠结局看，CO2气腹对胎儿及新生儿无明显副作用，有学者认为腹腔镜在妊娠合并急腹症诊治中的应用是安全的，CO2对胎儿无影响[14]。马聪等[15]随访术后分娩的胎儿直至婴幼儿期，结果显示腹腔镜手术治疗妊娠期间卵巢良性肿瘤产妇胎儿与正常组胎儿在各个比较中差异无统计学意义，进一步说明妊娠期腹腔镜手术对子代的远期安全性。总之，只要掌握好手术指征及时机，注意手术技巧，由有经验的妇科医师实施手术，控制手术时间，注意术中腹腔内气腹压力及孕妇术中监测，术后加强孕期监护，妊娠合并卵巢肿瘤于孕中期行腹腔镜手术是安全可行的[16]。
参考文献
[1]于月新，李巨，陈红，等.妊娠合并卵巢肿瘤的处理及其对妊娠结局的影响分析[J].中国循证医学杂志，2013，13(2)：245-248.
[2]李晶，林仲秋.妊娠合并卵巢肿瘤诊疗进展[J].国际妇产科学杂志，2010，38(6)：397-400.
[3] Peters A M，Snelling H L，Glass D M，et al.Estimated lean body mass is more appropriate than body surface area for scaling glomerular filtrationate and extracellular fluid volume[J].Nephron Clin Pract，2010，116(1)：c75-80., http://www.100md.com(孙娜)
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3.3 妊娠合并卵巢肿瘤腹腔镜手术时机 有学者认为，一般无临床症状，单纯超声发现的卵巢囊肿，手术较适宜的孕周为14～18周[9]。因为妊娠早期手术易导致流产，妊娠14～18周子宫敏感性降低，且子宫增大不明显，手术视野暴露充分，便于镜下操作。另外，妊娠中期胎儿畸形的潜在危险小，且生理性囊肿消失。妊娠晚期由于子宫过大，易激惹，早产发生率相应增加。
3.4 妊娠合并卵巢肿瘤腹腔镜手术治疗的优点 腹腔镜妊娠期手术比传统开腹手术的优势：(1)腹腔镜视野开阔、清晰，便于术中探查，同时可以避免患者的子宫暴露于空气中，减少盆腔内环境受到干扰，从而可减少对胎儿的影响，且减少开腹手术时对子宫的搬动和刺激[10]。(2)手术全封闭，避免了脏器的暴露及手套、纱布等对组织的损伤，对肠道干扰小，术后排气时间短，肠粘连、肠梗阻等并发症少，减少患者痛苦。(3)手术切口小，感染及切口疝风险低，术后疼痛较开腹手术明显减轻，镇痛类药物应用少，对胎儿的影响小，且腹腔镜术后下床活动早，降低了血液高凝孕妇血栓形成的风险。切口愈合好，住院时间短。(4)腹腔镜手术节省了传统的开、关腹过程，大大缩短了手术时间，减少术中失血量。
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3.5 妊娠合并卵巢肿瘤腹腔镜手术技巧及术中应注意的问题 妊娠期手术母儿的安全性是此类手术的关键，所以必须关注以下主要问题：(1)选择合适的体位：一般取仰卧位，头低臀高，可向左侧倾斜20°，以减轻子宫对下腔静脉的压迫。(2)选择合适的麻醉：大量证据证实，多数麻醉药对胎儿是安全的[11]。选择诱导快、苏醒快、并发症少、对胎儿无致畸和毒性作用的麻醉药物，应采用气管内插管全身麻醉，术中密切监测生命体征及血氧饱和度等指标。气腹压力为10～12 mm Hg，尽可能减少对胎盘血运的影响，减少胎儿酸中毒的发生。(3)气腹压力：为了避免子宫胎盘供血减少和高碳酸血症致胎儿酸中毒的风险，同时又不影响手术，气腹的压力一般控制在8～12 mm Hg为宜，不应超过15 mm Hg。另外在取标本时可以完全或部分放出腹内气体以减轻气腹压力，手术尽可能由有经验的医师担任，以缩短手术及气腹时间，术毕尽量排净腹腔内的CO2。(4)穿刺点选择：因妊娠子宫增大，增加了手术风险和手术难度，为充分保证穿刺点的安全性和手术操作空间，应合理选择穿刺孔，一般第一穿刺点距子宫底或卵巢囊肿最高点至少5 cm，其他穿刺点位置也较非孕期相应增高，应达子宫底或卵巢囊肿最高点3 cm以上。(5)术中使用器械时，操作要轻柔，动作准确，尽量不触碰子宫体。用温盐水冲洗腹腔，吸净冲洗液，减少对子宫的刺激。(6)术中电能量器械应用适当，避免使用单极，可使用超声刀或双极电凝，也可采用缝合和结扎方法。术毕应放净电器械产生的烟雾，降低有害气体对胎儿的影响。(7)术前需充分评估手术难度和风险，如囊肿较大或分离过程中有可能破裂时，可将囊液先吸出，以便于操作。术中如遇粘连严重，果断中转开腹手术，以避免更大的损伤。(8)术后处理：术后一般预防性应用抗生素，但对是否常规应用保胎药还有争议，本组中所有病例术后均给予保胎治疗，效果良好，但尚缺乏对照观察。彭萍等[12]腹腔镜手术治疗妊娠合并卵巢囊肿蒂扭转3例，均未预防性使用抑制宫缩药物和保胎治疗，也未发生流产。故术后是否必要使用预防流产药物还有待进一步研究。
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3.6 妊娠合并卵巢肿瘤腹腔镜手术治疗的安全性 随着腹腔镜手术技术的不断提高以及腔镜器械的不断改进，目前认为腹腔镜手术在治疗妊娠合并卵巢肿瘤是安全可靠的[13]。本研究表明，从术后至妊娠结局看，CO2气腹对胎儿及新生儿无明显副作用，有学者认为腹腔镜在妊娠合并急腹症诊治中的应用是安全的，CO2对胎儿无影响[14]。马聪等[15]随访术后分娩的胎儿直至婴幼儿期，结果显示腹腔镜手术治疗妊娠期间卵巢良性肿瘤产妇胎儿与正常组胎儿在各个比较中差异无统计学意义，进一步说明妊娠期腹腔镜手术对子代的远期安全性。总之，只要掌握好手术指征及时机，注意手术技巧，由有经验的妇科医师实施手术，控制手术时间，注意术中腹腔内气腹压力及孕妇术中监测，术后加强孕期监护，妊娠合并卵巢肿瘤于孕中期行腹腔镜手术是安全可行的[16]。
参考文献
[1]于月新，李巨，陈红，等.妊娠合并卵巢肿瘤的处理及其对妊娠结局的影响分析[J].中国循证医学杂志，2013，13(2)：245-248.
[2]李晶，林仲秋.妊娠合并卵巢肿瘤诊疗进展[J].国际妇产科学杂志，2010，38(6)：397-400.
[3] Peters A M，Snelling H L，Glass D M，et al.Estimated lean body mass is more appropriate than body surface area for scaling glomerular filtrationate and extracellular fluid volume[J].Nephron Clin Pract，2010，116(1)：c75-80., http://www.100md.com(孙娜)