经阴道彩超对未破裂未流产型输卵管妊娠与同侧妊娠黄体鉴别诊断的价值(2)
First-author’s address：The First People’s Hospital of Nanning City Affiliated to Guangxi Medical University，Nanning 530022，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.002
近年来异位妊娠发病率呈上升趋势，其好发部位是输卵管。而在妊娠早期由于临床指标及声像图的特异性均不明显，当宫腔内未出现妊娠囊时，易将妊娠黄体误诊为输卵管妊娠。输卵管妊娠包块与妊娠黄体在同侧附件区的占大多数，为更客观反映异位妊娠包块与妊娠黄体之间的血流特点的差异，本研究选取发生于同一患者同侧附件区的输卵管妊娠包块及妊娠黄体进行对比观测，总结其声像图特点，予以分析，以提高输卵管妊娠诊断的准确性，现具体报道如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 选择2013年1-12月于本院经手术治疗术后病理证实的未破裂未流产型输卵管妊娠患者40例作为研究对象，停经时间为35～56 d，年龄20～39岁，平均28岁，尿β-hCG均阳性，其中壶腹部妊娠39例，峡部妊娠1例。输卵管妊娠包块大小(最大径)1.3～2.4 cm，其中3例内见卵黄囊，5例内见胚芽及心管跳动。同时均于输卵管妊娠包块(输卵管妊娠组)同侧可见妊娠黄体(妊娠黄体组)，黄体大小(最大径)1.5～3.6 cm。
1.2 方法 采用PHILIPS HD9XE型彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率为4～8 MHz。检查经由同一医师完成。患者排空膀胱后，取膀胱截石位，进行经阴道超声检查，观察内容包括：子宫内有无孕囊、双附件区有无包块、包块与卵巢的关系、测量包块大小、CDFI观察血流分布情况并测量血流参数，包括收缩期最高血流速度(PSV)、阻力指数(RI)。
1.3 超声检测标准 输卵管妊娠和妊娠黄体周围的血流定量如下，环状血流：呈基本相连的圆形或超过3/4圆周长；半环状血流：超过1/2圆周长；条状血流：未超过1/2圆周长、仅超过1/4圆周长；点状血流：长度与宽度差不多。
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1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行分析处理，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 二维超声表现 所有40例病例中均于同侧探及输卵管妊娠包块及妊娠黄体，其中位于右侧16例，位于左侧24例。未破裂未流产型输卵管妊娠表现为附件区环形回声，环的边缘稍厚，回声稍强或等于卵巢回声，中心多为无回声区，内可见(或不见)卵黄囊、胎芽、胎心搏动，环形回声大多与卵巢分离或紧贴。妊娠黄体可表现为低回声型、厚壁囊肿型、薄壁囊肿型，其中低回声型最为常见，二维超声表现为低回声团块，形态尚规则，回声不均匀，出现率为62.5%(25/40)；厚壁囊肿型二维超声表现为单房囊性回声，囊壁较厚，回声中等或偏强，并皱缩呈花瓣样，内壁毛糙，腔内透声好或可见棉絮状、胶冻样低回声光团或分隔光带，其出现率为25.0%(10/40)；薄壁囊肿型二维超声显示为单房囊性结构、壁薄、内壁较光滑，腔内透声好或见散在光点回声，此型一般体积较大，出现率为12.5%(5/40)。
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2.2 血流分布血流参数比较 输卵管妊娠组包块周边或内部血流呈现条状、点状共33例(82.5%)，多于妊娠黄体组的5例(12.5%)，呈现无明显血流患者多于妊娠黄体组，呈现半环状、环状血流患者均少于妊娠黄体组，以上比较差异均有统计学意义(P<0.05)。输卵管妊娠组PSV低于妊娠黄体组，比较差异有统计学意义(P<0.05)；输卵管妊娠组RI稍高于妊娠黄体组，但比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
3 讨论
异位妊娠发生的部位主要有输卵管、卵巢、宫角、宫颈及阔韧带等，其中输卵管妊娠最常见，占90%以上[1]。病因主要有输卵管病变、宫内放置节育器、孕卵游走等[2]。按时间发展可分为未破裂未流产型、流产型、破裂型、陈旧型。在临床上异位妊娠包块内见卵黄囊及胚芽原始心管搏动与妊娠黄体薄壁囊肿型、低回声型二维超声很容易鉴别；而对于未破裂未流产型囊内无胚芽及卵黄囊时与厚壁型黄体二维超声表现极相似，鉴别困难[3]。
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未破裂未流产型输卵管妊娠包块为类圆形，由未破裂未流产的宫外孕囊及输卵管壁构成，外层为回声稍强而厚的绒毛环，环中央为暗区(呈双环征改变)[4]。彩色多普勒显示输卵管妊娠孕卵着床周围区域同样形成滋养层周围血流[5]。而由于输卵管黏膜不能形成完整的蜕膜层，以致绒毛直接侵及输卵管肌壁引起局部微血管出血，进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织包裹孕囊形成包块[6]。因此，输卵管妊娠包块血供较正常妊娠差。CDFI显示以条状、点状血流信号为绝大多数[7]。
卵巢黄体是成熟卵泡排卵后颗粒层细胞及卵泡膜细胞等大量增生肥大而形成。如果发生妊娠，黄体体积逐渐增大、发育至孕12周左右，并分泌雌激素与孕激素，从而维持早期孕囊的生长发育[8]。妊娠黄体可表现为低回声型、厚壁囊肿型、薄壁囊肿型。妊娠黄体的不同类型可能与受精卵着床位置、黄体形成过程中有否出血、出血量多少及出血再吸收的不同阶段等因素有关[9]。妊娠黄体形成后，其所在的卵巢内新生血管增多、管径扩张，血流灌注明显增加，围绕在黄体周围的血管更为显著，血管阻力低，妊娠黄体的血供约占同侧卵巢血供的80%左右[10]。因此，经阴道彩超探查较易在黄体周围获得丰富血流信号，CDFI显示以环状、半环状血流信号占多数，即使妊娠黄体周围显示为点状血流，其分布也较为丰富。
本研究结果支持上述两者血流分布特点不一的观点。关于血流参数的对比，在本研究中未破裂未流产型输卵管妊娠包块组PSV值小于妊娠黄体组，而RI值大于妊娠黄体组，与包敏娟等[11]研究结果相同，但在本研究中两组PSV值的比较有统计学意义而RI值的比较无统计学意义，另有李天刚等[12]的研究显示输卵管妊娠组PSV值与黄体囊肿组差异无统计学意义且RI值小于黄体囊肿组。对于两者PSV及RI值在不同研究中所得出结果存在较大差异且两者间比较的统计学意义并不一致，除考虑到不同研究所选取样本的差异外，主要由输卵管妊娠及妊娠黄体本身的血流灌注特点所决定的。这说明部分患者中两者的PSV值和RI值存在重叠，张爱红等[13]研究也提示两者数据有重叠现象。, http://www.100md.com(庞姗姗 韦舒静)
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2015.35.002
近年来异位妊娠发病率呈上升趋势，其好发部位是输卵管。而在妊娠早期由于临床指标及声像图的特异性均不明显，当宫腔内未出现妊娠囊时，易将妊娠黄体误诊为输卵管妊娠。输卵管妊娠包块与妊娠黄体在同侧附件区的占大多数，为更客观反映异位妊娠包块与妊娠黄体之间的血流特点的差异，本研究选取发生于同一患者同侧附件区的输卵管妊娠包块及妊娠黄体进行对比观测，总结其声像图特点，予以分析，以提高输卵管妊娠诊断的准确性，现具体报道如下。
1 资料与方法
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1.1 一般资料 选择2013年1-12月于本院经手术治疗术后病理证实的未破裂未流产型输卵管妊娠患者40例作为研究对象，停经时间为35～56 d，年龄20～39岁，平均28岁，尿β-hCG均阳性，其中壶腹部妊娠39例，峡部妊娠1例。输卵管妊娠包块大小(最大径)1.3～2.4 cm，其中3例内见卵黄囊，5例内见胚芽及心管跳动。同时均于输卵管妊娠包块(输卵管妊娠组)同侧可见妊娠黄体(妊娠黄体组)，黄体大小(最大径)1.5～3.6 cm。
1.2 方法 采用PHILIPS HD9XE型彩色多普勒超声诊断仪，经阴道探头频率为4～8 MHz。检查经由同一医师完成。患者排空膀胱后，取膀胱截石位，进行经阴道超声检查，观察内容包括：子宫内有无孕囊、双附件区有无包块、包块与卵巢的关系、测量包块大小、CDFI观察血流分布情况并测量血流参数，包括收缩期最高血流速度(PSV)、阻力指数(RI)。
1.3 超声检测标准 输卵管妊娠和妊娠黄体周围的血流定量如下，环状血流：呈基本相连的圆形或超过3/4圆周长；半环状血流：超过1/2圆周长；条状血流：未超过1/2圆周长、仅超过1/4圆周长；点状血流：长度与宽度差不多。
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1.4 统计学处理 采用SPSS 17.0统计软件进行分析处理，计量资料以(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 二维超声表现 所有40例病例中均于同侧探及输卵管妊娠包块及妊娠黄体，其中位于右侧16例，位于左侧24例。未破裂未流产型输卵管妊娠表现为附件区环形回声，环的边缘稍厚，回声稍强或等于卵巢回声，中心多为无回声区，内可见(或不见)卵黄囊、胎芽、胎心搏动，环形回声大多与卵巢分离或紧贴。妊娠黄体可表现为低回声型、厚壁囊肿型、薄壁囊肿型，其中低回声型最为常见，二维超声表现为低回声团块，形态尚规则，回声不均匀，出现率为62.5%(25/40)；厚壁囊肿型二维超声表现为单房囊性回声，囊壁较厚，回声中等或偏强，并皱缩呈花瓣样，内壁毛糙，腔内透声好或可见棉絮状、胶冻样低回声光团或分隔光带，其出现率为25.0%(10/40)；薄壁囊肿型二维超声显示为单房囊性结构、壁薄、内壁较光滑，腔内透声好或见散在光点回声，此型一般体积较大，出现率为12.5%(5/40)。
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2.2 血流分布血流参数比较 输卵管妊娠组包块周边或内部血流呈现条状、点状共33例(82.5%)，多于妊娠黄体组的5例(12.5%)，呈现无明显血流患者多于妊娠黄体组，呈现半环状、环状血流患者均少于妊娠黄体组，以上比较差异均有统计学意义(P<0.05)。输卵管妊娠组PSV低于妊娠黄体组，比较差异有统计学意义(P<0.05)；输卵管妊娠组RI稍高于妊娠黄体组，但比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
3 讨论
异位妊娠发生的部位主要有输卵管、卵巢、宫角、宫颈及阔韧带等，其中输卵管妊娠最常见，占90%以上[1]。病因主要有输卵管病变、宫内放置节育器、孕卵游走等[2]。按时间发展可分为未破裂未流产型、流产型、破裂型、陈旧型。在临床上异位妊娠包块内见卵黄囊及胚芽原始心管搏动与妊娠黄体薄壁囊肿型、低回声型二维超声很容易鉴别；而对于未破裂未流产型囊内无胚芽及卵黄囊时与厚壁型黄体二维超声表现极相似，鉴别困难[3]。
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未破裂未流产型输卵管妊娠包块为类圆形，由未破裂未流产的宫外孕囊及输卵管壁构成，外层为回声稍强而厚的绒毛环，环中央为暗区(呈双环征改变)[4]。彩色多普勒显示输卵管妊娠孕卵着床周围区域同样形成滋养层周围血流[5]。而由于输卵管黏膜不能形成完整的蜕膜层，以致绒毛直接侵及输卵管肌壁引起局部微血管出血，进而由蜕膜细胞、肌纤维及结缔组织包裹孕囊形成包块[6]。因此，输卵管妊娠包块血供较正常妊娠差。CDFI显示以条状、点状血流信号为绝大多数[7]。
卵巢黄体是成熟卵泡排卵后颗粒层细胞及卵泡膜细胞等大量增生肥大而形成。如果发生妊娠，黄体体积逐渐增大、发育至孕12周左右，并分泌雌激素与孕激素，从而维持早期孕囊的生长发育[8]。妊娠黄体可表现为低回声型、厚壁囊肿型、薄壁囊肿型。妊娠黄体的不同类型可能与受精卵着床位置、黄体形成过程中有否出血、出血量多少及出血再吸收的不同阶段等因素有关[9]。妊娠黄体形成后，其所在的卵巢内新生血管增多、管径扩张，血流灌注明显增加，围绕在黄体周围的血管更为显著，血管阻力低，妊娠黄体的血供约占同侧卵巢血供的80%左右[10]。因此，经阴道彩超探查较易在黄体周围获得丰富血流信号，CDFI显示以环状、半环状血流信号占多数，即使妊娠黄体周围显示为点状血流，其分布也较为丰富。
本研究结果支持上述两者血流分布特点不一的观点。关于血流参数的对比，在本研究中未破裂未流产型输卵管妊娠包块组PSV值小于妊娠黄体组，而RI值大于妊娠黄体组，与包敏娟等[11]研究结果相同，但在本研究中两组PSV值的比较有统计学意义而RI值的比较无统计学意义，另有李天刚等[12]的研究显示输卵管妊娠组PSV值与黄体囊肿组差异无统计学意义且RI值小于黄体囊肿组。对于两者PSV及RI值在不同研究中所得出结果存在较大差异且两者间比较的统计学意义并不一致，除考虑到不同研究所选取样本的差异外，主要由输卵管妊娠及妊娠黄体本身的血流灌注特点所决定的。这说明部分患者中两者的PSV值和RI值存在重叠，张爱红等[13]研究也提示两者数据有重叠现象。, http://www.100md.com(庞姗姗 韦舒静)