小儿先心病肺高压术后呼吸道护理策略(2)
1.2.1.3 咳痰训练 术前指导患儿学会正确排痰，要求其深吸气后咳出气管深部的痰液，如果仅作发声的动作，则不能有效将肺部气管内痰液咳出，从而易引发术后的肺部及呼吸道的感染，因此，咳痰训练对术后患者有效排痰极为重要。
1.2.1.4 吸氧 吸氧有助于提高动脉氧分压，对肺动脉高压患者极为重要[6]，患儿入院后即遵医嘱常规给患儿进行鼻导管吸氧，氧流量为2～3 L/min，可有效提高动脉血压饱和度，改善心肌缺氧情况，同时提高心脏功能。
1.2.2 术后护理
1.2.2.1 安置体位 手术后转入ICU，检测生命体征，待生命体征稳定后，将患儿头胸部抬高30°，在后颈部垫一小软枕，将头部稍向后仰，使气管保持平直的状态，从而保持呼吸道的通畅，同时这种体位还可减少进食后胃内容物的反流，预防误吸导致的肺部感染。每1～2小时转动患儿头部1次，转动幅度不要过大，一般以20°～30°为宜，目的是变换气管插管的压迫点，预防由于受压造成局部缺血缺氧而引发的气管黏膜的压迫性损伤。由于护理到位，本组67例患儿中无一例发生气管黏膜压迫损伤。
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1.2.2.2 呼吸机的应用 本组中有15例低体重先心病患儿，由于手术创伤较大及麻醉的影响，导致术后早期呼吸及循环功能极不稳定，需要使用呼吸机辅助呼吸，一方面可减少呼吸做功，从而减轻心肺负担；另一方面还可以保证全身组织器官的供氧，预防CO2蓄积，帮助患儿顺利渡过术后危险期[3]。所以，应选择性能好、功能全的呼吸机，同时设置恰当的呼吸模式及参数确保患儿呼吸顺畅，促进其术后呼吸循环功能的恢复。
1.2.2.3 呼吸机型号选择要适当 本科所使用的呼吸机为西门子Servo300A，这种呼吸机的特点是可以对恒定的容量进行输入，而且不受气道阻力和肺部顺应性影响；在设置相同的条件下，同其他品牌相比，该呼吸机可以更好地确保PaCO2达到理想状态；而且该呼吸机还支持应用NO，并可调节NO的用量，同时监测NO2的生成，从而确保NO的安全应用。
1.2.2.4 呼吸机呼吸模式的选择及参数调节 本组患儿选用的呼吸模式是压力调节容量控制通气(PRVC)加PEEP，此模式可以维持患儿的有效供氧；呼吸参数的调节是根据患儿的体重来设置，监测患儿动脉血气分析结果以调整呼吸参数。呼吸参数的调整以低潮气量高呼吸频率为原则，一般设置呼吸频率(f)为30～35次/min，潮气量8～10 mL/kg，吸气时间同呼气时间比为1∶2.0～1∶2.5，氧浓度(FiO2)为40%～60%，PEEP 4～6 cm H2O，对于中度或重度肺动脉高压的患儿，应保持适当地过度通气，将PaCO2维持在30 mm Hg上下，将PaO2维持在80 mm Hg以上，pH值维持在7.45～7.50，有酸中毒的患儿应及时纠正，以促进肺血管的扩张。如患儿出现低氧血症，可提高氧浓度，但注意不能长时间吸入纯氧，以免引起氧中毒。另外，在应用呼吸机辅助呼吸期间，如患儿生命体征稳定，每2小时复查血气1次即可，如患儿病情变化，则随时查血气，以便及时调整呼吸机的呼吸参数，使血气指标正常，以维持呼吸循环功能的稳定。
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1.2.2.5 气道的湿化与保护 呼吸机的使用使人体呼吸道的正常生理功能受到影响，气到直接与大气相通，使本来湿润的气道黏膜变得干燥，气道黏膜表面的纤毛运动功能受到极大影响，同时气道内的分泌物因失去水分而变得黏稠干结而不易排出[7]。其次，由于吸入气体的温度低于人体温度，从而引发气道痉挛而增加气道内压力，从而使呼吸功能进一步恶化[8]。所以，气道湿化及吸入气体的加温对于呼吸功能的恢复至关重要。湿化器的参数设置为温度32～36 ℃，使吸入气体的温度控制在28～32 ℃，接近人体的体温，不会造成气道的痉挛；相对湿度调节在70%～80%，使用无菌蒸馏水作为湿化液，从而保证气道处于湿润状态。有些患儿气管内分泌物黏稠干结不易吸出，可将湿化器的温度，同时还可在吸痰前向气管注入0.45%NaCl和2.5%NaHCO3的混合液，每次滴入0.5～1 mL，该混合液不仅可以使黏稠干结的痰液稀释利于吸出，还可以碱化气道，降低敏感菌植入的机会，预防肺部感染的发生；有些患儿因气道内分泌物过于稀薄而频繁咳嗽，可以适当调低湿化温度及湿度，以防止由于多次吸痰引起的气道黏膜受损，从而容易引发气道及肺部的感染。
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1.2.2.6 气管插管的护理 由于小儿气管狭窄且短小，容易发生气管插管的移位甚至脱出，造成患儿肺不张甚至窒息[9]。因此，对于气管插管位置的观察及固定至关重要[10-11]。手术后，患儿回到ICU立即听诊两肺呼吸音是否清晰对称，同时检查记录气管插管的标记，并牢固固定气管插管及牙垫并随时检查固定的稳定性，拍床旁胸片以了解气管插管的位置，如果气管插管位置过浅或过深，应在充分镇静肌松的基础上调整气管插管至恰当位置。此外，由于婴幼儿的气管插管管腔较细，材质较软，很容易打折弯曲，从而造成通气不畅导致患儿呼吸困难甚至窒息，所以要随时观察患儿的呼吸情况，同时应妥善固定气管插管，每次治疗护理后应仔细测量气管插管末端距鼻尖或门齿的距离，以防止气管插管因被动牵拉而造成移位，同时要求每班护理人员均要测量并记录，严格交班。
1.2.2.7 间歇性按需吸痰 间歇性按需吸痰是保证呼吸道通畅的重要措施，吸痰不及时会使呼吸道中的痰液蓄积，影响氧气和二氧化碳的弥散，影响呼吸功能；吸痰过于频繁则会损伤气管黏膜，加重气道痉挛，同时易发生感染[12-13]。因此，应遵循间歇性按需吸痰的原则，定时听诊肺部是否存在痰鸣音，痰鸣音出现则气道压升高，可确定为吸痰指征。另外，由于患儿年龄小，肺血管发育未完全，吸痰时刺激过大会引起反应性肺动脉收缩引起肺动脉高压，严重者可引发肺高压危象。首先，要在患儿安静的状态下吸痰，同时吸痰动作轻柔，吸痰时间不宜过长，一般1次吸痰时间不要超过10 s；其次，吸痰间隔时间不要太短，防止因吸痰过频引起SpO2降低，且在两次吸痰之间给予纯氧皮囊加压吸入，一般5～6次，待SpO2超过98%，再行下一次吸痰；再次，吸痰管要选用质地柔韧、管径合适的吸痰管，一般吸痰管内径不超过气管内径的1/2，吸痰管过粗，吸痰时不易插管，且可引起肺不张，吸痰管过细，痰液不易被吸出。最后，吸痰过程中，要特别注意观察患儿心率、血压、SpO2及肺动脉压力的变化，如有异常，应立即停止吸痰，给予纯氧皮囊加压吸入。, 百拇医药(冯军)
1.2.1.4 吸氧 吸氧有助于提高动脉氧分压，对肺动脉高压患者极为重要[6]，患儿入院后即遵医嘱常规给患儿进行鼻导管吸氧，氧流量为2～3 L/min，可有效提高动脉血压饱和度，改善心肌缺氧情况，同时提高心脏功能。
1.2.2 术后护理
1.2.2.1 安置体位 手术后转入ICU，检测生命体征，待生命体征稳定后，将患儿头胸部抬高30°，在后颈部垫一小软枕，将头部稍向后仰，使气管保持平直的状态，从而保持呼吸道的通畅，同时这种体位还可减少进食后胃内容物的反流，预防误吸导致的肺部感染。每1～2小时转动患儿头部1次，转动幅度不要过大，一般以20°～30°为宜，目的是变换气管插管的压迫点，预防由于受压造成局部缺血缺氧而引发的气管黏膜的压迫性损伤。由于护理到位，本组67例患儿中无一例发生气管黏膜压迫损伤。
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1.2.2.2 呼吸机的应用 本组中有15例低体重先心病患儿，由于手术创伤较大及麻醉的影响，导致术后早期呼吸及循环功能极不稳定，需要使用呼吸机辅助呼吸，一方面可减少呼吸做功，从而减轻心肺负担；另一方面还可以保证全身组织器官的供氧，预防CO2蓄积，帮助患儿顺利渡过术后危险期[3]。所以，应选择性能好、功能全的呼吸机，同时设置恰当的呼吸模式及参数确保患儿呼吸顺畅，促进其术后呼吸循环功能的恢复。
1.2.2.3 呼吸机型号选择要适当 本科所使用的呼吸机为西门子Servo300A，这种呼吸机的特点是可以对恒定的容量进行输入，而且不受气道阻力和肺部顺应性影响；在设置相同的条件下，同其他品牌相比，该呼吸机可以更好地确保PaCO2达到理想状态；而且该呼吸机还支持应用NO，并可调节NO的用量，同时监测NO2的生成，从而确保NO的安全应用。
1.2.2.4 呼吸机呼吸模式的选择及参数调节 本组患儿选用的呼吸模式是压力调节容量控制通气(PRVC)加PEEP，此模式可以维持患儿的有效供氧；呼吸参数的调节是根据患儿的体重来设置，监测患儿动脉血气分析结果以调整呼吸参数。呼吸参数的调整以低潮气量高呼吸频率为原则，一般设置呼吸频率(f)为30～35次/min，潮气量8～10 mL/kg，吸气时间同呼气时间比为1∶2.0～1∶2.5，氧浓度(FiO2)为40%～60%，PEEP 4～6 cm H2O，对于中度或重度肺动脉高压的患儿，应保持适当地过度通气，将PaCO2维持在30 mm Hg上下，将PaO2维持在80 mm Hg以上，pH值维持在7.45～7.50，有酸中毒的患儿应及时纠正，以促进肺血管的扩张。如患儿出现低氧血症，可提高氧浓度，但注意不能长时间吸入纯氧，以免引起氧中毒。另外，在应用呼吸机辅助呼吸期间，如患儿生命体征稳定，每2小时复查血气1次即可，如患儿病情变化，则随时查血气，以便及时调整呼吸机的呼吸参数，使血气指标正常，以维持呼吸循环功能的稳定。
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1.2.2.5 气道的湿化与保护 呼吸机的使用使人体呼吸道的正常生理功能受到影响，气到直接与大气相通，使本来湿润的气道黏膜变得干燥，气道黏膜表面的纤毛运动功能受到极大影响，同时气道内的分泌物因失去水分而变得黏稠干结而不易排出[7]。其次，由于吸入气体的温度低于人体温度，从而引发气道痉挛而增加气道内压力，从而使呼吸功能进一步恶化[8]。所以，气道湿化及吸入气体的加温对于呼吸功能的恢复至关重要。湿化器的参数设置为温度32～36 ℃，使吸入气体的温度控制在28～32 ℃，接近人体的体温，不会造成气道的痉挛；相对湿度调节在70%～80%，使用无菌蒸馏水作为湿化液，从而保证气道处于湿润状态。有些患儿气管内分泌物黏稠干结不易吸出，可将湿化器的温度，同时还可在吸痰前向气管注入0.45%NaCl和2.5%NaHCO3的混合液，每次滴入0.5～1 mL，该混合液不仅可以使黏稠干结的痰液稀释利于吸出，还可以碱化气道，降低敏感菌植入的机会，预防肺部感染的发生；有些患儿因气道内分泌物过于稀薄而频繁咳嗽，可以适当调低湿化温度及湿度，以防止由于多次吸痰引起的气道黏膜受损，从而容易引发气道及肺部的感染。
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1.2.2.6 气管插管的护理 由于小儿气管狭窄且短小，容易发生气管插管的移位甚至脱出，造成患儿肺不张甚至窒息[9]。因此，对于气管插管位置的观察及固定至关重要[10-11]。手术后，患儿回到ICU立即听诊两肺呼吸音是否清晰对称，同时检查记录气管插管的标记，并牢固固定气管插管及牙垫并随时检查固定的稳定性，拍床旁胸片以了解气管插管的位置，如果气管插管位置过浅或过深，应在充分镇静肌松的基础上调整气管插管至恰当位置。此外，由于婴幼儿的气管插管管腔较细，材质较软，很容易打折弯曲，从而造成通气不畅导致患儿呼吸困难甚至窒息，所以要随时观察患儿的呼吸情况，同时应妥善固定气管插管，每次治疗护理后应仔细测量气管插管末端距鼻尖或门齿的距离，以防止气管插管因被动牵拉而造成移位，同时要求每班护理人员均要测量并记录，严格交班。
1.2.2.7 间歇性按需吸痰 间歇性按需吸痰是保证呼吸道通畅的重要措施，吸痰不及时会使呼吸道中的痰液蓄积，影响氧气和二氧化碳的弥散，影响呼吸功能；吸痰过于频繁则会损伤气管黏膜，加重气道痉挛，同时易发生感染[12-13]。因此，应遵循间歇性按需吸痰的原则，定时听诊肺部是否存在痰鸣音，痰鸣音出现则气道压升高，可确定为吸痰指征。另外，由于患儿年龄小，肺血管发育未完全，吸痰时刺激过大会引起反应性肺动脉收缩引起肺动脉高压，严重者可引发肺高压危象。首先，要在患儿安静的状态下吸痰，同时吸痰动作轻柔，吸痰时间不宜过长，一般1次吸痰时间不要超过10 s；其次，吸痰间隔时间不要太短，防止因吸痰过频引起SpO2降低，且在两次吸痰之间给予纯氧皮囊加压吸入，一般5～6次，待SpO2超过98%，再行下一次吸痰；再次，吸痰管要选用质地柔韧、管径合适的吸痰管，一般吸痰管内径不超过气管内径的1/2，吸痰管过粗，吸痰时不易插管，且可引起肺不张，吸痰管过细，痰液不易被吸出。最后，吸痰过程中，要特别注意观察患儿心率、血压、SpO2及肺动脉压力的变化，如有异常，应立即停止吸痰，给予纯氧皮囊加压吸入。, 百拇医药(冯军)