间接检眼镜直视下眼内磁性异物摘出术的治疗体会(2)
2 结果
全部病例均一次性顺利摘出眼内异物，其中1例异物嵌顿于视网膜者，术中行球壁全层切开并将吸铁器头部适度探入眼内后将异物摘出；异物最大者为5.5 mm×2.5 mm×1.0 mm，最小者为1.0 mm×
0.5 mm×0.5 mm；术中查见3例异物位置与术前CT显示不符，2例CT显示位于鼻下方的玻璃体异物，术中发现异物均位于上方玻璃体内；另有1例术前3 h所行CT显示异物位于鼻上方眼球壁，而术中检眼镜下观察异物已脱落游离于颞上方的玻璃体腔，鼻上方仅见一处视网膜撕裂伤。术后玻璃体出血较术前无明显加重，术后无1例发生视网膜脱离；术后无1例发生眼内炎；术后因外伤性白内障加重行手术治疗者5例，其中1例因晶状体皮质溢出继发高眼压于术后4 d行手术治疗，另外4例于伤后2～3个月时行手术治疗，术中均联合植入了人工晶体。随访期间见玻璃体内积血逐渐吸收，有6例补充了视网膜光凝，均未见视网膜脱离。随访6个月后的术后视力为0.3～1.0，平均视力为0.61，视力提高12眼，视力不变5眼，视力下降2眼。
, 百拇医药
3 讨论
眼内异物是比较常见的眼外伤，发生率较高，异物进入眼内可损伤眼内组织，发生感染，导致失明，并有发生交感性眼炎可能。金属异物在眼内存留会产生不同程度的金属沉着症而损害眼内组织，并可发生增生性玻璃体视网膜病变及视网膜脱离等严重并发症。所以对于眼内异物的处理，除化学性质稳定者外，一般都采用积极的手术措施，尽早摘出异物[3-4]。眼内异物摘出的手术方法取决于异物大小、位置、性质以及眼部并发症，根据情况选择一种快捷简单损伤小的术式，对伤眼的恢复有着积极的意义[2-5]。因为摘出眼内异物，不仅仅为保全眼球，而应尽可能恢复眼球结构，降低二次创伤，提高视力，提高患者的生存质量。对于眼内磁性异物，多利用其磁性特点借助磁力吸铁器行异物摘出。眼前段异物因位置表浅且多可直视取出较易，眼后段磁性异物因其复杂性其摘出方式也多种多样，大致可分为以下两种手术方式，具体介绍如下。
3.1 内路摘出术 一般指经睫状体平坦部玻璃体切除直视下借助磁力棒吸出或用异物钳夹取摘出异物。随着近些年玻璃体切除设备和技术的逐渐普及，越来越多的学者主张此手术方式。他们认为玻璃体切除手术可直视异物，针对性强、准确性好，异物摘出率高，并能同时处理巩膜穿通道玻璃体嵌顿、出血和混浊，对异物引起的视网膜裂孔和脱离能及时处理，可避免经外路眼内异物取出手术切口的玻璃体嵌顿和术后增生性玻璃体视网膜病变(PVR)，无疑是目前治疗玻璃体异物最有效的途径[6-7]。但PPV对手术设备和技术要求很高，目前在基层医院难于普及，费用较高；而且眼外伤的患者多较年轻，术中玻璃体后脱离形成困难，术后容易成为玻璃体视网膜增生性病变的发展支架，玻璃体切除手术后眼内环境的改变引起并发性白内障继发性青光眼等并发症的发生；另外不成熟的技术容易造成周边视网膜裂孔及脱离，或刺激玻璃体视网膜增生性病变的发生；术中异物的跌落也会造成后极部视网膜的损伤；眼内填充物的使用又会带来其相应的并发症并可能需再次手术等，所以行玻璃体切除摘出球内异物也有其弊端[8-9]。万光明等[10]曾报道过经玻璃体径路无玻璃体切除异物摘出术用于术前视力较好、无明显玻璃体浑浊的磁性眼内异物者，在导光纤维下磁棒接力法行眼内异物摘出，对于异物嵌顿于视网膜者先行异物周围视网膜光凝再行异物摘出，手术取得了良好的效果。此种方法虽减少了玻璃体切除的操作和风险，但其适应证有限且同样需要玻璃体切除设备。总之内路手术方式虽具备异物摘出率高、可同时处理玻璃体积血及视网膜损伤等优点，但风险较大、创伤较大、操作技术高、并发症较多、手术费用高，且在基层医院尤其是不具备玻璃体切除设备的医院难以开展。
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3.2 外路摘出术 根据异物摘出位置又大致可分为以下3种，(1)经巩膜伤口摘出法：这种方式异物还经原穿通伤口摘出，二次创伤小，但一般仅适用于异物部分位于球壁外或离伤口很近的异物；(2)经巩膜切口摘出法：术前需行精准的X线或CT眼内异物定位，根据定位片在距异物最近的眼球壁处作切口行异物摘出，再行巩膜透热电凝或冷凝。此为传统的眼内异物摘出的手术方法，操作相对简单、手术费用低、恢复快，但手术存在一定的盲目性，切口容易造成脉络膜出血、玻璃体牵拉及视网膜嵌塞等严重并发症，尤其是接近后极的异物，切口会带来严重的创伤，巩膜外电凝及冷凝也会带来增殖性玻璃体视网膜病变的发生。随着近些年来玻璃体视网膜手术理念的更新和PPV手术的推广普及和技术的发展，此种手术已在尽量避免采取；(3)经睫状体平坦部切口摘出法：此手术方式切口位置暴露好，便于操作，并最大限度地避免了切口的出血及对晶状体、视网膜的损伤，术后反应轻，并发症少，伤眼恢复快[7，11-13]。而且由此部位作切口，可以作为闭合式玻璃体切除手术的预备切口，若遇异物包裹明显或为非磁性异物，吸引无磁性反应或异物无法吸引摘出者，则可立即由此切口改行玻璃体切除眼内异物摘出术。本组病例的19眼均通过此种手术方式成功摘出了眼内异物。
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经睫状体平坦部切口摘出法，对于后部玻璃体或后球壁异物来说，切口与异物距离较远，磁力会减弱，异物相对来说不易摘出，所以对于此种手术方式，切口的位置选择十分关键。以往此类切口的位置确定多根据术前影像检查如X线及CT的异物定位，在离异物最短距离的睫状体平坦部作巩膜切口，或用脉冲式磁力器行磁性试验或黑点试验，确定位置后在睫状体平坦部作巩膜切口行异物摘出[3]。但因游离在玻璃体内的异物具有一定的活动性，随体位的变化其位置也会发生变化，术中仰卧位状态下异物的位置与术前CT所显示的异物位置可能存在偏差。本组所有病例术前屈光间质透明度尚可，间接检眼镜下可辨识眼内金属异物位置和大小，因此虽术前均行眼部CT明确异物大致位置，但在术中行结膜切口前均在间接检眼镜下观察仰卧位状态下眼内异物的位置，根据术中检眼镜所见来确定睫状体平坦部巩膜切口的位置。本组病例中发现，3例异物位置与术前CT显示不符，有2例CT显示位于鼻下方的玻璃体异物，术中发现异物均位于上方玻璃体内；另有1例术前3 h所行CT显示异物位于鼻上方眼球壁，而术中检眼镜下观察异物已脱落游离于颞上方的玻璃体腔，鼻上方仅见一处视网膜撕裂伤。因此术中间接检眼镜直视下异物的定位更为准确。另外，磁性试验或黑点试验需反复的脉冲式近距离磁性吸引，异物脱落或在眼内的反复往返运动有引起出血或视网膜牵拉裂孔形成的可能[11-15]。本组病例先使用恒磁吸铁器于睫状体平坦部由远及近的吸引，同时于检眼镜下观察异物是否有活动，查见异物活动确认其磁性反应后即停止吸引，就是为了减少异物在眼内的活动以尽可能地减轻对玻璃体的扰动及对视网膜的牵引。确定异物受吸铁器吸引可活动后，根据间接检眼镜下所见异物大小在睫状体平坦部作平行于角膜缘的巩膜切口，异物过大者可于巩膜切口处先预置缝线，以便于在异物摘出后迅速关闭球壁切口，防止玻璃体脱出，最大限度减少损伤。异物游离于玻璃体腔者在异物所在象限的睫状体平坦部吸引并作切口，而对于异物位于视网膜前及嵌顿于视网膜者选择在异物相对象限的睫状体平坦部吸引并作切口，目的是为了避免异物运动时因距离眼球壁太近对视网膜造成损伤。但这样对于视网膜前及嵌顿于视网膜者的异物与切口的距离就比较远，磁力势必下降。本组病例中的4例视网膜表面异物和2例嵌顿于视网膜的异物有5例异物较大，行巩膜切口后异物顺利吸引摘出，1例异物较小者行眼球壁包括色素膜全层切开，吸铁器头适度探入眼内后，异物顺利摘出，检眼镜观察未见出血及视网膜损伤。, 百拇医药(刘新 邹吉新 王丽卓 崔明月)
全部病例均一次性顺利摘出眼内异物，其中1例异物嵌顿于视网膜者，术中行球壁全层切开并将吸铁器头部适度探入眼内后将异物摘出；异物最大者为5.5 mm×2.5 mm×1.0 mm，最小者为1.0 mm×
0.5 mm×0.5 mm；术中查见3例异物位置与术前CT显示不符，2例CT显示位于鼻下方的玻璃体异物，术中发现异物均位于上方玻璃体内；另有1例术前3 h所行CT显示异物位于鼻上方眼球壁，而术中检眼镜下观察异物已脱落游离于颞上方的玻璃体腔，鼻上方仅见一处视网膜撕裂伤。术后玻璃体出血较术前无明显加重，术后无1例发生视网膜脱离；术后无1例发生眼内炎；术后因外伤性白内障加重行手术治疗者5例，其中1例因晶状体皮质溢出继发高眼压于术后4 d行手术治疗，另外4例于伤后2～3个月时行手术治疗，术中均联合植入了人工晶体。随访期间见玻璃体内积血逐渐吸收，有6例补充了视网膜光凝，均未见视网膜脱离。随访6个月后的术后视力为0.3～1.0，平均视力为0.61，视力提高12眼，视力不变5眼，视力下降2眼。
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3 讨论
眼内异物是比较常见的眼外伤，发生率较高，异物进入眼内可损伤眼内组织，发生感染，导致失明，并有发生交感性眼炎可能。金属异物在眼内存留会产生不同程度的金属沉着症而损害眼内组织，并可发生增生性玻璃体视网膜病变及视网膜脱离等严重并发症。所以对于眼内异物的处理，除化学性质稳定者外，一般都采用积极的手术措施，尽早摘出异物[3-4]。眼内异物摘出的手术方法取决于异物大小、位置、性质以及眼部并发症，根据情况选择一种快捷简单损伤小的术式，对伤眼的恢复有着积极的意义[2-5]。因为摘出眼内异物，不仅仅为保全眼球，而应尽可能恢复眼球结构，降低二次创伤，提高视力，提高患者的生存质量。对于眼内磁性异物，多利用其磁性特点借助磁力吸铁器行异物摘出。眼前段异物因位置表浅且多可直视取出较易，眼后段磁性异物因其复杂性其摘出方式也多种多样，大致可分为以下两种手术方式，具体介绍如下。
3.1 内路摘出术 一般指经睫状体平坦部玻璃体切除直视下借助磁力棒吸出或用异物钳夹取摘出异物。随着近些年玻璃体切除设备和技术的逐渐普及，越来越多的学者主张此手术方式。他们认为玻璃体切除手术可直视异物，针对性强、准确性好，异物摘出率高，并能同时处理巩膜穿通道玻璃体嵌顿、出血和混浊，对异物引起的视网膜裂孔和脱离能及时处理，可避免经外路眼内异物取出手术切口的玻璃体嵌顿和术后增生性玻璃体视网膜病变(PVR)，无疑是目前治疗玻璃体异物最有效的途径[6-7]。但PPV对手术设备和技术要求很高，目前在基层医院难于普及，费用较高；而且眼外伤的患者多较年轻，术中玻璃体后脱离形成困难，术后容易成为玻璃体视网膜增生性病变的发展支架，玻璃体切除手术后眼内环境的改变引起并发性白内障继发性青光眼等并发症的发生；另外不成熟的技术容易造成周边视网膜裂孔及脱离，或刺激玻璃体视网膜增生性病变的发生；术中异物的跌落也会造成后极部视网膜的损伤；眼内填充物的使用又会带来其相应的并发症并可能需再次手术等，所以行玻璃体切除摘出球内异物也有其弊端[8-9]。万光明等[10]曾报道过经玻璃体径路无玻璃体切除异物摘出术用于术前视力较好、无明显玻璃体浑浊的磁性眼内异物者，在导光纤维下磁棒接力法行眼内异物摘出，对于异物嵌顿于视网膜者先行异物周围视网膜光凝再行异物摘出，手术取得了良好的效果。此种方法虽减少了玻璃体切除的操作和风险，但其适应证有限且同样需要玻璃体切除设备。总之内路手术方式虽具备异物摘出率高、可同时处理玻璃体积血及视网膜损伤等优点，但风险较大、创伤较大、操作技术高、并发症较多、手术费用高，且在基层医院尤其是不具备玻璃体切除设备的医院难以开展。
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3.2 外路摘出术 根据异物摘出位置又大致可分为以下3种，(1)经巩膜伤口摘出法：这种方式异物还经原穿通伤口摘出，二次创伤小，但一般仅适用于异物部分位于球壁外或离伤口很近的异物；(2)经巩膜切口摘出法：术前需行精准的X线或CT眼内异物定位，根据定位片在距异物最近的眼球壁处作切口行异物摘出，再行巩膜透热电凝或冷凝。此为传统的眼内异物摘出的手术方法，操作相对简单、手术费用低、恢复快，但手术存在一定的盲目性，切口容易造成脉络膜出血、玻璃体牵拉及视网膜嵌塞等严重并发症，尤其是接近后极的异物，切口会带来严重的创伤，巩膜外电凝及冷凝也会带来增殖性玻璃体视网膜病变的发生。随着近些年来玻璃体视网膜手术理念的更新和PPV手术的推广普及和技术的发展，此种手术已在尽量避免采取；(3)经睫状体平坦部切口摘出法：此手术方式切口位置暴露好，便于操作，并最大限度地避免了切口的出血及对晶状体、视网膜的损伤，术后反应轻，并发症少，伤眼恢复快[7，11-13]。而且由此部位作切口，可以作为闭合式玻璃体切除手术的预备切口，若遇异物包裹明显或为非磁性异物，吸引无磁性反应或异物无法吸引摘出者，则可立即由此切口改行玻璃体切除眼内异物摘出术。本组病例的19眼均通过此种手术方式成功摘出了眼内异物。
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经睫状体平坦部切口摘出法，对于后部玻璃体或后球壁异物来说，切口与异物距离较远，磁力会减弱，异物相对来说不易摘出，所以对于此种手术方式，切口的位置选择十分关键。以往此类切口的位置确定多根据术前影像检查如X线及CT的异物定位，在离异物最短距离的睫状体平坦部作巩膜切口，或用脉冲式磁力器行磁性试验或黑点试验，确定位置后在睫状体平坦部作巩膜切口行异物摘出[3]。但因游离在玻璃体内的异物具有一定的活动性，随体位的变化其位置也会发生变化，术中仰卧位状态下异物的位置与术前CT所显示的异物位置可能存在偏差。本组所有病例术前屈光间质透明度尚可，间接检眼镜下可辨识眼内金属异物位置和大小，因此虽术前均行眼部CT明确异物大致位置，但在术中行结膜切口前均在间接检眼镜下观察仰卧位状态下眼内异物的位置，根据术中检眼镜所见来确定睫状体平坦部巩膜切口的位置。本组病例中发现，3例异物位置与术前CT显示不符，有2例CT显示位于鼻下方的玻璃体异物，术中发现异物均位于上方玻璃体内；另有1例术前3 h所行CT显示异物位于鼻上方眼球壁，而术中检眼镜下观察异物已脱落游离于颞上方的玻璃体腔，鼻上方仅见一处视网膜撕裂伤。因此术中间接检眼镜直视下异物的定位更为准确。另外，磁性试验或黑点试验需反复的脉冲式近距离磁性吸引，异物脱落或在眼内的反复往返运动有引起出血或视网膜牵拉裂孔形成的可能[11-15]。本组病例先使用恒磁吸铁器于睫状体平坦部由远及近的吸引，同时于检眼镜下观察异物是否有活动，查见异物活动确认其磁性反应后即停止吸引，就是为了减少异物在眼内的活动以尽可能地减轻对玻璃体的扰动及对视网膜的牵引。确定异物受吸铁器吸引可活动后，根据间接检眼镜下所见异物大小在睫状体平坦部作平行于角膜缘的巩膜切口，异物过大者可于巩膜切口处先预置缝线，以便于在异物摘出后迅速关闭球壁切口，防止玻璃体脱出，最大限度减少损伤。异物游离于玻璃体腔者在异物所在象限的睫状体平坦部吸引并作切口，而对于异物位于视网膜前及嵌顿于视网膜者选择在异物相对象限的睫状体平坦部吸引并作切口，目的是为了避免异物运动时因距离眼球壁太近对视网膜造成损伤。但这样对于视网膜前及嵌顿于视网膜者的异物与切口的距离就比较远，磁力势必下降。本组病例中的4例视网膜表面异物和2例嵌顿于视网膜的异物有5例异物较大，行巩膜切口后异物顺利吸引摘出，1例异物较小者行眼球壁包括色素膜全层切开，吸铁器头适度探入眼内后，异物顺利摘出，检眼镜观察未见出血及视网膜损伤。, 百拇医药(刘新 邹吉新 王丽卓 崔明月)