七叶皂苷纳合脊柱微创镇痛术治疗腰椎间盘突出症(2)
1.2 诊断标准 参照第12版《坎贝尔骨科手术学》拟定：(1)腰痛或下肢痛与腰骶神经根分布区域一致，常为腿痛大于腰痛；(2)病变椎间盘旁或棘突间隙有压痛并向下肢放射；(3)直腿抬高试验和加强试验阳性，或屈颈试验阳性；(4)可存在神经分布区域的肌张力降低、肌肉萎缩、肌力减退、感觉障碍和反射改变；(5)影像学检查中CT或MRI显示有椎间盘突出，并能排除脊柱结核、肿瘤、风湿性及类风湿性关节炎等疾病者[2]。
1.3 方法
1.3.1 治疗组治疗方法 采用七叶皂苷钠针静滴联合脊柱微创镇痛术。七叶皂苷钠针(山东绿叶制药有限公司，批号为20131226)：七叶皂苷钠20 mg稀释于5%葡萄糖液500 mL后缓慢静滴，1次/d，7 d为一疗程，使用1个疗程。滴速切不可过快，以免引起静脉炎，甚至治疗被迫终止。若发生静脉炎，可作热敷处理，隔日换对侧前臂静脉静滴。脊柱微创镇痛术：治疗前经CT准确定位病变椎间盘，术区常规消毒铺巾，于病变部位棘突间隙患侧隐窝穿刺给药[3]。即于病变椎间盘上下棘突间隙往患侧旁开1.5 cm处垂直进针，注意避开椎板与关节突的阻挡，有突破感后停止进针，玻璃注射器做负压实验，若为阳性，则可确定到达硬膜外腔，必须经回抽无脑脊液流出后，注射2%利多卡因(泗水希尔康制药有限公司生产)2 mL观察15 min，确定无延迟脊麻现象后，将得曲安耐得25 mg(浙江仙锯制药股份有限公司)、维生素B12(河北玉星生物工程有限公司生产)0.5 mL、2%利多卡因4 mL及0.9%氯化钠溶液15 mL组成的混合药液缓慢推注；注射完观察10 min，无不良反应后，拔针，贴创可贴。回病房患侧45°侧卧4 h后下床。
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1.3.2 对照组治疗方法 采取单纯脊柱微创镇痛术。脊柱微创镇痛术所用的药物及手术方法均同治疗组。
1.4 疗效判定标准 两组均于治疗前及治疗后进行如下病情描述：依据日本骨科学会(JOA)改良后的“4级法”下腰痛评分表进行描述[4]。对包括主观症状、客观体征及日常生活工作能力3个方面的各个项目分别由小到大记为0～3分。主观症状、客观体征及日常生活工作能力3方面的总评分为30分。总分≤10分者病情程度为轻度，总分>10分且≤20分为中度，总分>20分并≤30分为重度。同时根据治疗前后的积分变化，计算病情的改善率及优良率。改善率=[(治疗前分值-治疗后分值)/治疗前分值]×100%，改善率≥75%为优，50%～70%为良，30%～50%为可，<30%为差。优良率=优率+良率，优良率越高疗效越好。
1.5 观察指标 两组均于治疗前及治疗后1周、治疗后3个月时观察下腰痛评分。治疗后1周及3个月时观察两组疗效及不良反应情况。两组均于治疗前及治疗后1周化验血常规、肝肾功能并做心电图检测。
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1.6 统计学处理 所得数据均采用SPSS 18.0软件数据包进行统计处理，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验或Boferoni校正法检验，计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，等级数据组间比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组下腰痛评分改善情况 治疗组治疗后1周下腰痛评分低于对照组、治疗前及治疗后3个月，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后3个月，两组下腰痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2 两组疗效比较 治疗1周后，治疗组疗效优于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗3个月后，两组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组治疗1周后疗效优于治疗3个月后，比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗1周与治疗3个月后的疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
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2.3 两组不良反应及并发症发生情况 观察过程中两组均未出现明显白细胞计数及肝、肾、心功能的异常。治疗过程中均未见明显不良反应及并发症。
3 讨论
脊柱微创镇痛术是目前广泛应用于腰椎间盘突出症的微创技术，其操作简单，疗效满意，得到广大患者及医务人员的认可[5]。但是也有部分患者出现近期疗效欠佳，甚至存在一定的复发率[6-8]。需结合其他治疗改善症状[9-10]。为此，笔者试图通过静滴七叶皂苷钠以提高近期疗效，以此增强总体治疗效果[11]。
传统的主流观念认为腰椎间盘突出症的发病机制为机械压迫所致，很长时间内，脊柱外科医师过度追求解除压迫的治疗，然而疗效并不满意。随着循证医学与病理生理学的发展，现代医学对腰椎间盘突出症发病机制主要学说认为是化学神经根炎学说与自身免疫学说，尤以前者为主[12-13]。因此治疗上更注重神经根无菌性炎症的消除，90%以上的腰椎间盘突出症患者，即便不接触机械压迫，通过消除神经根无菌性炎症的治疗与康复，可以达到临床治愈的效果。本次研究中，笔者通过椎管内注射曲安奈德，起到了快速缓解神经根无菌性炎症，达到起效快、疗效显著的作用，同时注射利多卡因可缓解即刻疼痛；维生素B12起到营养神经的作用，有利于神经根无菌性炎症的恢复，这也是两组患者近期疗效均满意的治疗机理。
, 百拇医药
本次观察中的脊柱微创镇痛术是采用侧隐窝注射给药法，即通过小关节突内侧缘穿刺达到硬膜外腔，再进行给药的治疗。该穿刺方法的难度较传统的硬膜外腔穿刺术难度稍大，没有一定的穿刺经验常导致穿刺失败。但因该方法具有直接使药物到达侧隐窝的特点，因而能明显提高药物的利用度、减少药物使用量并降低药物不良反应。传统的经后正中棘突间隙入路的硬膜外腔穿刺术虽然容易穿刺成功，但因硬膜外腔的脂肪组织、血管网及其他结缔组织的干扰与阻挡，药物甚至需要经过渗透才能到达侧隐窝的神经根周围，从而降低了药物的生物利用度。而经小关节突内侧缘穿刺法，因侧隐窝处的黄韧带与硬膜囊之间的间隙更大，因此更能避免损伤硬膜囊，临床上不少有经验的医师采取该穿刺法通过避开硬膜囊的阻挡而直接穿刺达后纵韧带。穿刺过程中必须通过严格的负压试验进行验证，对负压实验不明显者，可先置入导管至硬膜外腔，或导管直接碰到神经根而出现下肢肌肉突然收缩。若置管后可再次通过导管注射生理盐水，垂直向上拉直导管并去除注射器，观察液平面的变化，若能看见导管内的液面迅速下降，则表明穿刺已到位，切忌盲目进针而损伤硬膜囊[14]。, http://www.100md.com(张旭桥 王晓晖 姜升平 蒲云青 黄光明 仇湘中)
1.3 方法
1.3.1 治疗组治疗方法 采用七叶皂苷钠针静滴联合脊柱微创镇痛术。七叶皂苷钠针(山东绿叶制药有限公司，批号为20131226)：七叶皂苷钠20 mg稀释于5%葡萄糖液500 mL后缓慢静滴，1次/d，7 d为一疗程，使用1个疗程。滴速切不可过快，以免引起静脉炎，甚至治疗被迫终止。若发生静脉炎，可作热敷处理，隔日换对侧前臂静脉静滴。脊柱微创镇痛术：治疗前经CT准确定位病变椎间盘，术区常规消毒铺巾，于病变部位棘突间隙患侧隐窝穿刺给药[3]。即于病变椎间盘上下棘突间隙往患侧旁开1.5 cm处垂直进针，注意避开椎板与关节突的阻挡，有突破感后停止进针，玻璃注射器做负压实验，若为阳性，则可确定到达硬膜外腔，必须经回抽无脑脊液流出后，注射2%利多卡因(泗水希尔康制药有限公司生产)2 mL观察15 min，确定无延迟脊麻现象后，将得曲安耐得25 mg(浙江仙锯制药股份有限公司)、维生素B12(河北玉星生物工程有限公司生产)0.5 mL、2%利多卡因4 mL及0.9%氯化钠溶液15 mL组成的混合药液缓慢推注；注射完观察10 min，无不良反应后，拔针，贴创可贴。回病房患侧45°侧卧4 h后下床。
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1.3.2 对照组治疗方法 采取单纯脊柱微创镇痛术。脊柱微创镇痛术所用的药物及手术方法均同治疗组。
1.4 疗效判定标准 两组均于治疗前及治疗后进行如下病情描述：依据日本骨科学会(JOA)改良后的“4级法”下腰痛评分表进行描述[4]。对包括主观症状、客观体征及日常生活工作能力3个方面的各个项目分别由小到大记为0～3分。主观症状、客观体征及日常生活工作能力3方面的总评分为30分。总分≤10分者病情程度为轻度，总分>10分且≤20分为中度，总分>20分并≤30分为重度。同时根据治疗前后的积分变化，计算病情的改善率及优良率。改善率=[(治疗前分值-治疗后分值)/治疗前分值]×100%，改善率≥75%为优，50%～70%为良，30%～50%为可，<30%为差。优良率=优率+良率，优良率越高疗效越好。
1.5 观察指标 两组均于治疗前及治疗后1周、治疗后3个月时观察下腰痛评分。治疗后1周及3个月时观察两组疗效及不良反应情况。两组均于治疗前及治疗后1周化验血常规、肝肾功能并做心电图检测。
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1.6 统计学处理 所得数据均采用SPSS 18.0软件数据包进行统计处理，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验或Boferoni校正法检验，计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验，等级数据组间比较采用秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组下腰痛评分改善情况 治疗组治疗后1周下腰痛评分低于对照组、治疗前及治疗后3个月，比较差异均有统计学意义(P<0.05)；治疗后3个月，两组下腰痛评分比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。
2.2 两组疗效比较 治疗1周后，治疗组疗效优于对照组，比较差异有统计学意义(P<0.05)；治疗3个月后，两组疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)；治疗组治疗1周后疗效优于治疗3个月后，比较差异有统计学意义(P<0.05)；对照组治疗1周与治疗3个月后的疗效比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。
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2.3 两组不良反应及并发症发生情况 观察过程中两组均未出现明显白细胞计数及肝、肾、心功能的异常。治疗过程中均未见明显不良反应及并发症。
3 讨论
脊柱微创镇痛术是目前广泛应用于腰椎间盘突出症的微创技术，其操作简单，疗效满意，得到广大患者及医务人员的认可[5]。但是也有部分患者出现近期疗效欠佳，甚至存在一定的复发率[6-8]。需结合其他治疗改善症状[9-10]。为此，笔者试图通过静滴七叶皂苷钠以提高近期疗效，以此增强总体治疗效果[11]。
传统的主流观念认为腰椎间盘突出症的发病机制为机械压迫所致，很长时间内，脊柱外科医师过度追求解除压迫的治疗，然而疗效并不满意。随着循证医学与病理生理学的发展，现代医学对腰椎间盘突出症发病机制主要学说认为是化学神经根炎学说与自身免疫学说，尤以前者为主[12-13]。因此治疗上更注重神经根无菌性炎症的消除，90%以上的腰椎间盘突出症患者，即便不接触机械压迫，通过消除神经根无菌性炎症的治疗与康复，可以达到临床治愈的效果。本次研究中，笔者通过椎管内注射曲安奈德，起到了快速缓解神经根无菌性炎症，达到起效快、疗效显著的作用，同时注射利多卡因可缓解即刻疼痛；维生素B12起到营养神经的作用，有利于神经根无菌性炎症的恢复，这也是两组患者近期疗效均满意的治疗机理。
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本次观察中的脊柱微创镇痛术是采用侧隐窝注射给药法，即通过小关节突内侧缘穿刺达到硬膜外腔，再进行给药的治疗。该穿刺方法的难度较传统的硬膜外腔穿刺术难度稍大，没有一定的穿刺经验常导致穿刺失败。但因该方法具有直接使药物到达侧隐窝的特点，因而能明显提高药物的利用度、减少药物使用量并降低药物不良反应。传统的经后正中棘突间隙入路的硬膜外腔穿刺术虽然容易穿刺成功，但因硬膜外腔的脂肪组织、血管网及其他结缔组织的干扰与阻挡，药物甚至需要经过渗透才能到达侧隐窝的神经根周围，从而降低了药物的生物利用度。而经小关节突内侧缘穿刺法，因侧隐窝处的黄韧带与硬膜囊之间的间隙更大，因此更能避免损伤硬膜囊，临床上不少有经验的医师采取该穿刺法通过避开硬膜囊的阻挡而直接穿刺达后纵韧带。穿刺过程中必须通过严格的负压试验进行验证，对负压实验不明显者，可先置入导管至硬膜外腔，或导管直接碰到神经根而出现下肢肌肉突然收缩。若置管后可再次通过导管注射生理盐水，垂直向上拉直导管并去除注射器，观察液平面的变化，若能看见导管内的液面迅速下降，则表明穿刺已到位，切忌盲目进针而损伤硬膜囊[14]。, http://www.100md.com(张旭桥 王晓晖 姜升平 蒲云青 黄光明 仇湘中)