体外冲击波治疗骨不连临床研究*(1)
【摘要】 目的：观察不同时间体外冲击波疗法(ESWT)治疗骨不连的临床疗效。方法：收集本院2010-2015年收治的采用ESWT治疗骨不连的患者21例作为研究对象，以术后3～6个月患者为A组，以术后7～10个月患者为B组，两组均采用聚焦式体外冲击波机治疗，个性化确定治疗参数。定期复查X片，分析比较两组治疗效果。结果：两组组内不同时间骨痂及骨折线评分比较，差异均有统计学意义(P<0.001)；两组组间不同时间骨痂及骨折线评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；骨痂及骨折线评分估算边际均值A组较B组上升趋势更明显。结论：ESWT治疗骨不连安全、有效，早期进行干预效果更佳。
【关键词】 骨不连； 骨折延迟愈合； 体外冲击波疗法； 治疗时间
骨不连是骨折的主要并发症之一，临床治疗方法很多，发生率为5%～10%。近年来ESWT用于治疗骨不连经临床证实有效[1]。ESWT治疗骨不连一般在骨不连确诊后进行，但经临床实践发现，骨不连发生时间长的患者治疗周期长、花费高，给社会和家庭带来沉重的负担。是否可在骨不连的早期行ESWT干预，以降低骨不连发生率是本文关注的焦点。收集本院2010-2015年收治的骨不连病例并筛选其中符合条件的21例进行总结分析，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本科2010-2015年收治的骨折术后骨折部位延迟愈合、不愈合的患者77例，符合纳入标准21例。按术后时间分组，A组为术后3～6个月，共11例，平均术后时间(4.27±1.07)个月，男6例，女5例，平均年龄(41.6±12.48)岁，病变部位：股骨5例，胫骨2例，肱骨4例；B组为术后7～10个月，共10例，平均术后时间(8.05±1.52)个月，男7例，女3例，平均年龄(40.0±11.11)岁，病变部位：股骨3例，胫骨5例，肱骨2例，两组年龄、性别、病变部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：骨折术后3个月骨折线仍清晰，且没有愈合迹象，骨折间隙<5～8 mm，局部软组织条件好。排除标准：病理性骨折、先天性骨不连、滑液性骨不连、活动性骨髓炎、骨折间隙大于8 mm、妊娠、心脏病、佩戴起搏器、出血性疾病、严重凝血功能障碍、肿瘤及皮肤破溃的患者。
1.3 治疗方法 采用HK.ESWL-Vm体外冲击波治疗仪(深圳慧康医疗器械有限公司生产)，C臂下确定治疗焦点，个性化确定治疗参数，能量等级4～10 kV，部位较深、萎缩性骨不连选择高能量级，部位表浅、肥大型骨不连选择低能量级[2-3]。频率60～80次/min，每次2000～3000次，10次为一个疗程。每例至少进行两个疗程治疗。
1.4 观察指标 治疗前行X线检查，治疗后每2个月复查X线片，连续复查3次，并按内外骨痂影像学评分标准及骨折线影像学评分指标进行评分[4]。同时由骨痂及骨折线评分估算边际均值。两个评分标准见表1。
1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
21例患者随访时间均超过1年，共治愈14例，有效7例。A组愈合8例，平均愈合时间7.28个月，B组愈合6例，平均愈合时间13.9个月。两组组内不同时间骨痂及骨折线评分比较，差异均有统计学意义(P<0.001)；两组组间不同时间骨痂及骨折线评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。由骨痂及骨折线评分估算边际均值可知A组较B组上升趋势更明显，见图1～2。
3 讨论
3.1 骨折延迟愈合、不愈合 骨折后经血肿炎症机化期(2～3周)、原始骨痂形成期(6～12周)、骨板形成塑形期(8～12周)达到愈合，是一个由多种细胞及细胞因子协同作用的复杂过程[5]。而骨折延迟愈合是指骨折经过治疗后，超过一般愈合所需的时间，骨折端仍未见骨性连接者，有学者认为是3～6个月[6]。而骨不愈合是指骨折经过治疗，超过一般愈合时间(9个月)，且经过延长治疗时间(3个月)仍达不到骨性愈合。骨折延迟愈合与骨不愈合没有本质的不同，只是程度上的不同，若能在骨折延迟愈合的早期进行干预，则骨不连的发生率必然降低。
3.2 骨折愈合一元论学说 McKibbin建立了骨折愈合丰碑式的理论[7]，即一元论学说：(1)骨折愈合的基础是初级骨痂反应(PCR)；(2)骨折愈合机制涉及骨骼生长发育细胞学基础，即Frost[8]的基本多细胞单位理论。PCR是骨折初期由骨折端坏死骨邻近活骨增值而成，具有饱和性、平衡点及不应期3个特点，在合适的应力条件下，PCR具有放大的成骨效应，其产生的过修复剩余是骨折愈合的基础；PCR需要合适的损伤强度才能产生最大的过修复作用，损伤程度过小、过大都不利于骨折愈合。骨不连最常见的原因包括：(1)骨折合并骨质缺损及应力遮挡。(2)骨折端清创不全，软组织嵌入导致识别障碍。(3)骨折端固定不牢或者不当的功能锻炼导致不应期再次损伤[9]。影响骨愈合的因素若得不到及时改善，PCR需要的最佳损伤强度得不到满足，骨折延迟愈合、骨不连的发生就不能避免，随着治疗的延误，骨折延迟愈合的逆转越发困难。若能在骨折延迟愈合发生早期进行干预，或对骨不连高危患者进行预防性干预，可预防或降低骨折延迟愈合及骨不连的发生。
3.3 ESWT对骨不连早期干预 ESWT因其安全、有效、微创的特点日益广泛地应用于运动损伤和骨骼、软组织疾病，对各类肌肉骨骼疾病显示出积极和有效的作用，成功率65%～91%，且几乎没有并发症[2]。其促进骨折愈合的作用得到大量临床证实[10]。已有动物实验研究发现，ESWT干预有利于促进家兔成骨细胞VEGF的表达，刺激大鼠股骨骨折愈合过程中硫酸粘多糖和透明质酸的表达，促进犬胫骨干稳定骨折的愈合，促进小鼠股骨开放性骨折伴随软组织和骨膜损伤的骨折愈合，防止假关节形成[11-14]。Delius等[15]提出冲击波可引起局部骨空穴效应，产生微损伤从而引发成骨的级联反应，促进新骨形成。, http://www.100md.com(李恩 李平 韩永斌 刘宇强 范晓洁 赵爱玲)
【关键词】 骨不连； 骨折延迟愈合； 体外冲击波疗法； 治疗时间
骨不连是骨折的主要并发症之一，临床治疗方法很多，发生率为5%～10%。近年来ESWT用于治疗骨不连经临床证实有效[1]。ESWT治疗骨不连一般在骨不连确诊后进行，但经临床实践发现，骨不连发生时间长的患者治疗周期长、花费高，给社会和家庭带来沉重的负担。是否可在骨不连的早期行ESWT干预，以降低骨不连发生率是本文关注的焦点。收集本院2010-2015年收治的骨不连病例并筛选其中符合条件的21例进行总结分析，现汇报如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本科2010-2015年收治的骨折术后骨折部位延迟愈合、不愈合的患者77例，符合纳入标准21例。按术后时间分组，A组为术后3～6个月，共11例，平均术后时间(4.27±1.07)个月，男6例，女5例，平均年龄(41.6±12.48)岁，病变部位：股骨5例，胫骨2例，肱骨4例；B组为术后7～10个月，共10例，平均术后时间(8.05±1.52)个月，男7例，女3例，平均年龄(40.0±11.11)岁，病变部位：股骨3例，胫骨5例，肱骨2例，两组年龄、性别、病变部位等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 纳入及排除标准 纳入标准：骨折术后3个月骨折线仍清晰，且没有愈合迹象，骨折间隙<5～8 mm，局部软组织条件好。排除标准：病理性骨折、先天性骨不连、滑液性骨不连、活动性骨髓炎、骨折间隙大于8 mm、妊娠、心脏病、佩戴起搏器、出血性疾病、严重凝血功能障碍、肿瘤及皮肤破溃的患者。
1.3 治疗方法 采用HK.ESWL-Vm体外冲击波治疗仪(深圳慧康医疗器械有限公司生产)，C臂下确定治疗焦点，个性化确定治疗参数，能量等级4～10 kV，部位较深、萎缩性骨不连选择高能量级，部位表浅、肥大型骨不连选择低能量级[2-3]。频率60～80次/min，每次2000～3000次，10次为一个疗程。每例至少进行两个疗程治疗。
1.4 观察指标 治疗前行X线检查，治疗后每2个月复查X线片，连续复查3次，并按内外骨痂影像学评分标准及骨折线影像学评分指标进行评分[4]。同时由骨痂及骨折线评分估算边际均值。两个评分标准见表1。
1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用方差分析，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
21例患者随访时间均超过1年，共治愈14例，有效7例。A组愈合8例，平均愈合时间7.28个月，B组愈合6例，平均愈合时间13.9个月。两组组内不同时间骨痂及骨折线评分比较，差异均有统计学意义(P<0.001)；两组组间不同时间骨痂及骨折线评分比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。由骨痂及骨折线评分估算边际均值可知A组较B组上升趋势更明显，见图1～2。
3 讨论
3.1 骨折延迟愈合、不愈合 骨折后经血肿炎症机化期(2～3周)、原始骨痂形成期(6～12周)、骨板形成塑形期(8～12周)达到愈合，是一个由多种细胞及细胞因子协同作用的复杂过程[5]。而骨折延迟愈合是指骨折经过治疗后，超过一般愈合所需的时间，骨折端仍未见骨性连接者，有学者认为是3～6个月[6]。而骨不愈合是指骨折经过治疗，超过一般愈合时间(9个月)，且经过延长治疗时间(3个月)仍达不到骨性愈合。骨折延迟愈合与骨不愈合没有本质的不同，只是程度上的不同，若能在骨折延迟愈合的早期进行干预，则骨不连的发生率必然降低。
3.2 骨折愈合一元论学说 McKibbin建立了骨折愈合丰碑式的理论[7]，即一元论学说：(1)骨折愈合的基础是初级骨痂反应(PCR)；(2)骨折愈合机制涉及骨骼生长发育细胞学基础，即Frost[8]的基本多细胞单位理论。PCR是骨折初期由骨折端坏死骨邻近活骨增值而成，具有饱和性、平衡点及不应期3个特点，在合适的应力条件下，PCR具有放大的成骨效应，其产生的过修复剩余是骨折愈合的基础；PCR需要合适的损伤强度才能产生最大的过修复作用，损伤程度过小、过大都不利于骨折愈合。骨不连最常见的原因包括：(1)骨折合并骨质缺损及应力遮挡。(2)骨折端清创不全，软组织嵌入导致识别障碍。(3)骨折端固定不牢或者不当的功能锻炼导致不应期再次损伤[9]。影响骨愈合的因素若得不到及时改善，PCR需要的最佳损伤强度得不到满足，骨折延迟愈合、骨不连的发生就不能避免，随着治疗的延误，骨折延迟愈合的逆转越发困难。若能在骨折延迟愈合发生早期进行干预，或对骨不连高危患者进行预防性干预，可预防或降低骨折延迟愈合及骨不连的发生。
3.3 ESWT对骨不连早期干预 ESWT因其安全、有效、微创的特点日益广泛地应用于运动损伤和骨骼、软组织疾病，对各类肌肉骨骼疾病显示出积极和有效的作用，成功率65%～91%，且几乎没有并发症[2]。其促进骨折愈合的作用得到大量临床证实[10]。已有动物实验研究发现，ESWT干预有利于促进家兔成骨细胞VEGF的表达，刺激大鼠股骨骨折愈合过程中硫酸粘多糖和透明质酸的表达，促进犬胫骨干稳定骨折的愈合，促进小鼠股骨开放性骨折伴随软组织和骨膜损伤的骨折愈合，防止假关节形成[11-14]。Delius等[15]提出冲击波可引起局部骨空穴效应，产生微损伤从而引发成骨的级联反应，促进新骨形成。, http://www.100md.com(李恩 李平 韩永斌 刘宇强 范晓洁 赵爱玲)