髌骨环内固定治疗髌骨粉碎性骨折的临床效果分析(1)
【摘要】 目的：评估髌骨环内固定治疗髌骨粉碎性骨折的疗效。方法：选取2010年1月-2014年2月于本院接受治疗的58例髌骨粉碎性骨折患者，随机分为髌骨环内固定组与张力带钢丝内固定组，每组各29例。术后对患者进行至少1年的随访，搜集数据主要包括术后骨折愈合时间，疼痛程度，膝关节的活动范围，并且记录Bostman评分及术后并发症。结果：髌骨环内固定组的手术时间为(30.98±12.00)min，明显短于张力带钢丝内固定组的(65.10±14.50)min；术中出血量为(127.30±15.00)mL，明显低于张力带钢丝内固定组的(218.73±20.44)mL，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)。髌骨环内固定组骨折平均愈合时间为术后3个月，无骨折再移位和内固定失效发生，术后膝关节的活动度平均为130°，Bostman平均得达到28分，且治疗效果为优秀的23例(79.3%)明高于张力带钢丝内固定组的
15例(51.72%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：应用髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折操作简单，固定灵活，可以获得良好的临床结果，不增加并发症的发生，有利于患膝早期功能锻炼
【关键词】 粉碎性髌骨骨折； 髌骨环； 切开复位内固定； 张力带
髌骨骨折大约占所有骨折的1%[1]，在20～50岁的人群高发，男性的发病率几乎是女性的2倍。髌骨骨折主要是由直接或间接的外力引起，由直接暴力引起的占大多数。对于髌骨骨折，目前治疗方法比较多，主要是张力带钢丝固定，其原理是当屈膝时张力转化为压力，固定方式有双钢丝环扎、单用拉力螺钉、张力带钢丝加拉力螺钉或克氏针、拉力螺钉加张力带、可吸收缝线及钛缆对粉碎性髌骨进行环扎内固定、髌骨胫骨结节环扎术、髌骨部分切除术、髌骨切除术等。这些方法都有其适应证，选择得当对髌骨骨折都能获得良好的复位及坚强的固定[2]。但对于粉碎性髌骨骨折，这些治疗方法都有其不足之处，应当认识到这样一个事实，尽可能多的保留骨折块都有助于维持髌骨的力臂。因此很多学者试图寻找新的内固定方法弥补上述治疗方法的不足。2010年1月-2014年2月本课题研究小组尝试应用一种新型的髌骨骨折内固定方式—髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折，取得了较好的临床治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2010年1月-2014年2月58例髌骨粉碎性骨折的患者，随机分为两组，每组各29例。髌骨环内固定组：男25例，女4例，年龄35～66岁，平均45岁；张力带钢丝内固定组：男21例，女8例，年龄33～67岁，平均50岁。受伤原因：摔伤21例，交通事故37例。髌骨骨折按AO分型均为C型，闭合性骨折，本课题研究的入选病例均经过伦理委员会的批准，两组的年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 入院后完善术前相关检查后，予石膏托外固定制动，抬高患肢，冰敷患处以利于消肿。术前均行膝关节正侧位片、髌骨切线位片及膝关节CT平扫+三维重建，便于术前影像学评估，制定术前计划，手术均在受伤后7～10 d。患者仰卧于可透视的手术台上，患侧臀部垫高可使得患肢内旋，使用止血带可提供更好的视野。手术麻醉采用硬腰联合，均在气囊止血带下进行，采用髌前正中约10 cm纵切口，对于关节内和骨折断端进行冲洗和小碎骨片的清理，以便精确复位。使用大号点状复位钳对大骨折块进行复位，并用数枚1.0克氏针临时维持复位。(1)髌骨环内固定组：将适当大小的髌骨环安放在髌骨面上并用数枚1.0克氏针临时固定，术中透视观察髌骨关节面复位情况及髌骨环大小、位置等情况。根据骨折块的多少及稳定程度决定安放环上固定钩的数目，先对称性安放髌骨上下极固定钩，然后再根据固定骨折块的需要任意角度对称安放，这样可避免部分髌骨切除或小碎骨片游离，同时还可实现骨折块间适当加压。固定钩安放完毕后，逐一拆除临时固定的克氏针，屈曲膝关节检查骨折固定强度，如骨折块有移动可再加放固定钩。再次透视骨折固定情况及髌骨环的位置情况，满意后拆除临时固定的克氏针，特殊情况下也可以保留部分临时固定的克氏针。(2)张力带钢丝内固定组：由髌骨上下极平行穿入2枚2.5 mm的克氏针，钢丝张力带固定。术中活动膝关节，内固定在位有效，骨折块间稳定无移位，再次冲洗关节腔及伤口，缝合关节囊及髌骨前骨筋膜，关闭切口，无需置放关节内引流管。
1.3 术后处理 术后常规患处冰敷，使用抗生素不超过24 h。术后第1天患者开始踝泵练习及患肢肌肉等长收缩训练，术后第2天开始主动或被动的膝关节功能锻炼，术后1周膝关节活动范围达到或超过0～90°，术后第4周开始完全负重活动。在股四头肌功能恢复之前，可用膝部支具帮助行走，术后3个月左右复查X线片证实骨折达临床愈合。如患者无任何不适内置物可不取出内固定物，患者要求取出内固定物，最早也应在术后9～12个月进行，所有患者均随访12～24个月。
1.4 功能评定 按照Bostman功能评分标准：28～30分为优秀，20～27分为良好，小于20分为差。随访的临床资料包括术后骨折愈合情况，骨折愈合时膝关节的活动范围及膝关节功能的Bostman评分[3]，并且记录了术后并发症：伤口愈合问题、深部感染、可降解的生物植入物所致滑膜炎、创伤后关节炎等。影像学资料评价骨折愈合情况，证明骨折达到完全愈合后，根据患者意愿，要求取出内固定者，最早在术后9～12个月进行。
1.5 统计学处理 使用PEMS 3.1统计软件进行分析，计量资料采用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义
2 结果
58例患者均获随访，每个月复查膝关节正侧位片，观察骨折愈合及膝关节功能恢复情况，见图1～2。髌骨环内固定组的手术时间为(30.98±12.00)min，明显短于张力带钢丝内固定组的(65.10±14.50)min；术中出血量为(127.30±15.00)mL，明显低于张力带钢丝内固定组的(218.73±20.44)mL，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后第2天，患膝即开始相应的功能锻炼，并获得了很好的效果，所有患者均能下地扶拐行走。髌骨环内固定组患膝伤口平均愈合时间为术后3个月，无骨折再移位和内固定失效发生，术后膝关节的活动度平均为130°，Bostman平均得达到28分，且治疗效果为优秀的23例(79.3%)明高于张力带钢丝内固定组的15例(51.72%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组患者均未出现伤口并发症，其中髌骨环植入后无患者出现膝前触痛，髌骨环固定物失效、脱落、脱钩、断裂等情况，随访期间内无患者出现关节内感染及再骨折，回归社会后均正常工作并生活自理。, http://www.100md.com(周志刚 傅江明 李强 严朝华 周欢斌)
15例(51.72%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论：应用髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折操作简单，固定灵活，可以获得良好的临床结果，不增加并发症的发生，有利于患膝早期功能锻炼
【关键词】 粉碎性髌骨骨折； 髌骨环； 切开复位内固定； 张力带
髌骨骨折大约占所有骨折的1%[1]，在20～50岁的人群高发，男性的发病率几乎是女性的2倍。髌骨骨折主要是由直接或间接的外力引起，由直接暴力引起的占大多数。对于髌骨骨折，目前治疗方法比较多，主要是张力带钢丝固定，其原理是当屈膝时张力转化为压力，固定方式有双钢丝环扎、单用拉力螺钉、张力带钢丝加拉力螺钉或克氏针、拉力螺钉加张力带、可吸收缝线及钛缆对粉碎性髌骨进行环扎内固定、髌骨胫骨结节环扎术、髌骨部分切除术、髌骨切除术等。这些方法都有其适应证，选择得当对髌骨骨折都能获得良好的复位及坚强的固定[2]。但对于粉碎性髌骨骨折，这些治疗方法都有其不足之处，应当认识到这样一个事实，尽可能多的保留骨折块都有助于维持髌骨的力臂。因此很多学者试图寻找新的内固定方法弥补上述治疗方法的不足。2010年1月-2014年2月本课题研究小组尝试应用一种新型的髌骨骨折内固定方式—髌骨环治疗髌骨粉碎性骨折，取得了较好的临床治疗效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取本院2010年1月-2014年2月58例髌骨粉碎性骨折的患者，随机分为两组，每组各29例。髌骨环内固定组：男25例，女4例，年龄35～66岁，平均45岁；张力带钢丝内固定组：男21例，女8例，年龄33～67岁，平均50岁。受伤原因：摔伤21例，交通事故37例。髌骨骨折按AO分型均为C型，闭合性骨折，本课题研究的入选病例均经过伦理委员会的批准，两组的年龄、性别等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
1.2 方法 入院后完善术前相关检查后，予石膏托外固定制动，抬高患肢，冰敷患处以利于消肿。术前均行膝关节正侧位片、髌骨切线位片及膝关节CT平扫+三维重建，便于术前影像学评估，制定术前计划，手术均在受伤后7～10 d。患者仰卧于可透视的手术台上，患侧臀部垫高可使得患肢内旋，使用止血带可提供更好的视野。手术麻醉采用硬腰联合，均在气囊止血带下进行，采用髌前正中约10 cm纵切口，对于关节内和骨折断端进行冲洗和小碎骨片的清理，以便精确复位。使用大号点状复位钳对大骨折块进行复位，并用数枚1.0克氏针临时维持复位。(1)髌骨环内固定组：将适当大小的髌骨环安放在髌骨面上并用数枚1.0克氏针临时固定，术中透视观察髌骨关节面复位情况及髌骨环大小、位置等情况。根据骨折块的多少及稳定程度决定安放环上固定钩的数目，先对称性安放髌骨上下极固定钩，然后再根据固定骨折块的需要任意角度对称安放，这样可避免部分髌骨切除或小碎骨片游离，同时还可实现骨折块间适当加压。固定钩安放完毕后，逐一拆除临时固定的克氏针，屈曲膝关节检查骨折固定强度，如骨折块有移动可再加放固定钩。再次透视骨折固定情况及髌骨环的位置情况，满意后拆除临时固定的克氏针，特殊情况下也可以保留部分临时固定的克氏针。(2)张力带钢丝内固定组：由髌骨上下极平行穿入2枚2.5 mm的克氏针，钢丝张力带固定。术中活动膝关节，内固定在位有效，骨折块间稳定无移位，再次冲洗关节腔及伤口，缝合关节囊及髌骨前骨筋膜，关闭切口，无需置放关节内引流管。
1.3 术后处理 术后常规患处冰敷，使用抗生素不超过24 h。术后第1天患者开始踝泵练习及患肢肌肉等长收缩训练，术后第2天开始主动或被动的膝关节功能锻炼，术后1周膝关节活动范围达到或超过0～90°，术后第4周开始完全负重活动。在股四头肌功能恢复之前，可用膝部支具帮助行走，术后3个月左右复查X线片证实骨折达临床愈合。如患者无任何不适内置物可不取出内固定物，患者要求取出内固定物，最早也应在术后9～12个月进行，所有患者均随访12～24个月。
1.4 功能评定 按照Bostman功能评分标准：28～30分为优秀，20～27分为良好，小于20分为差。随访的临床资料包括术后骨折愈合情况，骨折愈合时膝关节的活动范围及膝关节功能的Bostman评分[3]，并且记录了术后并发症：伤口愈合问题、深部感染、可降解的生物植入物所致滑膜炎、创伤后关节炎等。影像学资料评价骨折愈合情况，证明骨折达到完全愈合后，根据患者意愿，要求取出内固定者，最早在术后9～12个月进行。
1.5 统计学处理 使用PEMS 3.1统计软件进行分析，计量资料采用(x±s)表示，比较采用t检验，计数资料采用 字2检验，以P<0.05为差异有统计学意义
2 结果
58例患者均获随访，每个月复查膝关节正侧位片，观察骨折愈合及膝关节功能恢复情况，见图1～2。髌骨环内固定组的手术时间为(30.98±12.00)min，明显短于张力带钢丝内固定组的(65.10±14.50)min；术中出血量为(127.30±15.00)mL，明显低于张力带钢丝内固定组的(218.73±20.44)mL，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表1。术后第2天，患膝即开始相应的功能锻炼，并获得了很好的效果，所有患者均能下地扶拐行走。髌骨环内固定组患膝伤口平均愈合时间为术后3个月，无骨折再移位和内固定失效发生，术后膝关节的活动度平均为130°，Bostman平均得达到28分，且治疗效果为优秀的23例(79.3%)明高于张力带钢丝内固定组的15例(51.72%)，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组患者均未出现伤口并发症，其中髌骨环植入后无患者出现膝前触痛，髌骨环固定物失效、脱落、脱钩、断裂等情况，随访期间内无患者出现关节内感染及再骨折，回归社会后均正常工作并生活自理。, http://www.100md.com(周志刚 傅江明 李强 严朝华 周欢斌)