CT引导臭氧造影在多节段腰椎间盘退变诊治中的运用(1)
【摘要】 目的：探讨CT引导下臭氧腰椎间盘造影在腰椎间盘多节段退变性疾病的临床诊疗价值。方法：2012年1月-2015年8月，经保守治疗6个月症状无缓解的多节段腰椎间盘退变疾病的患者120例，按照随机数字表法分为两组，椎间盘造影组(A组)对术前经MRI显示位腰椎间盘退变的节段行CT引导椎间盘造影术，根据造影结果选择手术治疗的节段；B组(常规诊疗)根据影像结果及患者体征选择手术治疗的节段。结果：随访及比较两组患者术后3、6、12个月后VAS评分及ODI指数均较术前明显好转，但VAS评分、ODI指数A组优于B组(P<0.05)。结论：腰椎间盘多节段退变性患者术前依据椎间盘臭氧造影术后纤维环不同的影像形态，指导临床手术治疗方案，可有效减少需手术干预节段，临床疗效得到了提高，且减少了术后的疼痛反应，具有临床应用价值。
【关键词】 腰椎； 椎间盘移位； 臭氧； 造影； 外科手术
椎间盘退变已经成为人类脊柱疾病主要病因，60%～80%成人均经历过不同程度的脊柱疼痛[1] 。而椎间盘造影术对判断导致疼痛的病变椎间盘的定位诊断具有较高的运用价值[2]。传统的椎间盘造影剂所导致的不良反应严重局限了椎间盘造影技术在临床中的应用；本科对部分伴有明显腰痛症状的腰椎多节段退变性疾病患者进行CT引导臭氧椎间盘造影检查以指导手术干预节段的选择，取得了一定的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例来自2012年1月-2015年8月本院骨伤科拟行手术治疗的伴有明显下腰痛症状的腰椎多节段退变性疾病患者120例，将全部入选的患者按照随机数字表法分为两组，A组(椎间盘造影)：男41例，女19例，平均年龄(56.4±1.2)岁；B组(常规诊疗)：男43例，女17例；平均年龄(57.2±1.8)岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。
1.2 诊断标准 (1)明确的慢性腰腿痛病史。(2)腰椎生理弧度消失，脊柱侧弯，病变椎间隙椎旁压痛，伴下肢放射痛，腰部活动受限或间歇性性跛行症状。(3)按神经分布区域的皮肤感觉麻木，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高试验或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，趾背伸力减弱。(4)医学影像学检查：CT或MRI检查显示多节段腰椎间盘明显突出。
1.3 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合上述诊断标准，年龄在20～65岁；(2)经正规保守治疗无效，并符合手术指征，同时患者要求手术治疗的病例：(3)无心、脑、肺、肝、肾等重要器官严重疾病者。排除标准：(1)伴有骶骨囊肿、腰椎结核、脊髓肿瘤等病变或风湿性、类风湿性关节炎的患者；(2)极外侧型腰椎间盘突出；(3)坐骨神经炎、髋关节炎、骶髂关节炎、骶髂关节的病变；(4)患有严重心、脑血管、呼吸系统等内科疾病而不能手术者；(5)因主观原因或者客观原因，不能坚持治疗者。
1.4 治疗方法 B组根据影像学检查以及临床医师的经验选择手术干预节段，在硬膜外麻醉行腰椎后路减压髓核摘除术或后路减压融合内固定术；A组术前在CT引导下行臭氧椎间盘造影术：CT监测下低压将臭氧(50 μg/mL)1～3 mL注入影像学上表现为退变节段以及邻近的一个正常椎间盘，造成椎间盘内压力暂时性升高，观察是否可诱发腰腿痛症状，且神经压迫症状是否与平时相同或者类似；继续观察3～5 min后，让气体弥散吸收后再询问患者症状是否减轻。若患者在注入一定量的臭氧后，出现神经压迫症状加重，并与平时症状相同或者类似，5 min后症状减轻，确定为责任椎间盘。若臭氧注射时发现间盘内压明显减小而注入量明显增加时，应怀疑纤维环完全破裂，气体溢出至椎管内；对于CT或MRI等影像上显示位椎间盘突出，但造影结果显示阴性的节段不予处理；造影结果显示阳性的节段以及可诱发下肢症状责任节段进行在硬膜外麻醉行腰椎后路减压髓核摘除术或改良经椎间孔腰椎椎间融合术治疗。
CT引导下腰椎间盘臭氧注射后纤维环呈不同的影像形态，依据Adams分型[3]，将病变椎间盘分为三种类型：(1)包容型。多为正常椎间盘后轻度膨出的椎间盘，注射时推注阻力较大，椎间盘纤维环内层撕裂较少，纤维环外层完整，臭氧分布于间盘内(图1)，对此种椎间盘予以施行保守治疗，无须手术。(2)突出型。注射时推注阻力较小，CT显示椎间盘纤维环内层撕裂，且外层形成裂隙，但后纵韧带完整，臭氧可溢出盘内，分布在后纵韧带下和椎间孔(图2)。(3)破裂型。注射时几乎无推注阻力，CT显示椎间盘纤维环内外层及后纵韧带几乎完全破裂，臭氧大部溢出椎间盘，分布在到硬膜外間隙(图3)。
对于CT或MRI等影像上显示腰椎间盘突出，但造影结果显示阴性的节段不予处理；造影结果显示阳性的节段以及可诱发下肢症状责任节段：包容型予以臭氧或胶原酶进行盘内减压治疗，突出型、破裂型患者在硬膜外麻醉行腰椎后路减压髓核摘除术或改良经椎间孔腰椎椎间融合术治疗。
臭氧造影术中，3例患者出现头痛呕吐，给予镇静、止吐药物后，症状缓解，应与盘内注射臭氧时过多过快，致使部分臭氧从纤维环破裂处溢出，对脊髓硬膜产生震荡有关，术中应缓慢注射臭氧，并及时观察患者感觉反应加以避免发生。1例患者术后腰痛加重，予以甘露醇、地塞米松注射液静滴后症状缓解。此外无一例出现椎间盘感染。
1.5 疗效评定标准 (1)疼痛评估：采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)评标准[4]；(2)疗效评估：采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)即腰腿痛综合评分标准[5]。全面评定两组患者术前、术后3个月、6个月及12个月后腰腿疼痛症状变化的程度、体征及生活质量。
1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。, http://www.100md.com(李志华 肖永胜)
【关键词】 腰椎； 椎间盘移位； 臭氧； 造影； 外科手术
椎间盘退变已经成为人类脊柱疾病主要病因，60%～80%成人均经历过不同程度的脊柱疼痛[1] 。而椎间盘造影术对判断导致疼痛的病变椎间盘的定位诊断具有较高的运用价值[2]。传统的椎间盘造影剂所导致的不良反应严重局限了椎间盘造影技术在临床中的应用；本科对部分伴有明显腰痛症状的腰椎多节段退变性疾病患者进行CT引导臭氧椎间盘造影检查以指导手术干预节段的选择，取得了一定的临床效果，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 所有病例来自2012年1月-2015年8月本院骨伤科拟行手术治疗的伴有明显下腰痛症状的腰椎多节段退变性疾病患者120例，将全部入选的患者按照随机数字表法分为两组，A组(椎间盘造影)：男41例，女19例，平均年龄(56.4±1.2)岁；B组(常规诊疗)：男43例，女17例；平均年龄(57.2±1.8)岁。两组一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。该研究已经伦理学委员会批准，患者知情同意。
1.2 诊断标准 (1)明确的慢性腰腿痛病史。(2)腰椎生理弧度消失，脊柱侧弯，病变椎间隙椎旁压痛，伴下肢放射痛，腰部活动受限或间歇性性跛行症状。(3)按神经分布区域的皮肤感觉麻木，病程长者可出现肌肉萎缩，直腿抬高试验或加强试验阳性，膝、跟腱反射减弱或消失，趾背伸力减弱。(4)医学影像学检查：CT或MRI检查显示多节段腰椎间盘明显突出。
1.3 纳入与排除标准 纳入标准：(1)符合上述诊断标准，年龄在20～65岁；(2)经正规保守治疗无效，并符合手术指征，同时患者要求手术治疗的病例：(3)无心、脑、肺、肝、肾等重要器官严重疾病者。排除标准：(1)伴有骶骨囊肿、腰椎结核、脊髓肿瘤等病变或风湿性、类风湿性关节炎的患者；(2)极外侧型腰椎间盘突出；(3)坐骨神经炎、髋关节炎、骶髂关节炎、骶髂关节的病变；(4)患有严重心、脑血管、呼吸系统等内科疾病而不能手术者；(5)因主观原因或者客观原因，不能坚持治疗者。
1.4 治疗方法 B组根据影像学检查以及临床医师的经验选择手术干预节段，在硬膜外麻醉行腰椎后路减压髓核摘除术或后路减压融合内固定术；A组术前在CT引导下行臭氧椎间盘造影术：CT监测下低压将臭氧(50 μg/mL)1～3 mL注入影像学上表现为退变节段以及邻近的一个正常椎间盘，造成椎间盘内压力暂时性升高，观察是否可诱发腰腿痛症状，且神经压迫症状是否与平时相同或者类似；继续观察3～5 min后，让气体弥散吸收后再询问患者症状是否减轻。若患者在注入一定量的臭氧后，出现神经压迫症状加重，并与平时症状相同或者类似，5 min后症状减轻，确定为责任椎间盘。若臭氧注射时发现间盘内压明显减小而注入量明显增加时，应怀疑纤维环完全破裂，气体溢出至椎管内；对于CT或MRI等影像上显示位椎间盘突出，但造影结果显示阴性的节段不予处理；造影结果显示阳性的节段以及可诱发下肢症状责任节段进行在硬膜外麻醉行腰椎后路减压髓核摘除术或改良经椎间孔腰椎椎间融合术治疗。
CT引导下腰椎间盘臭氧注射后纤维环呈不同的影像形态，依据Adams分型[3]，将病变椎间盘分为三种类型：(1)包容型。多为正常椎间盘后轻度膨出的椎间盘，注射时推注阻力较大，椎间盘纤维环内层撕裂较少，纤维环外层完整，臭氧分布于间盘内(图1)，对此种椎间盘予以施行保守治疗，无须手术。(2)突出型。注射时推注阻力较小，CT显示椎间盘纤维环内层撕裂，且外层形成裂隙，但后纵韧带完整，臭氧可溢出盘内，分布在后纵韧带下和椎间孔(图2)。(3)破裂型。注射时几乎无推注阻力，CT显示椎间盘纤维环内外层及后纵韧带几乎完全破裂，臭氧大部溢出椎间盘，分布在到硬膜外間隙(图3)。
对于CT或MRI等影像上显示腰椎间盘突出，但造影结果显示阴性的节段不予处理；造影结果显示阳性的节段以及可诱发下肢症状责任节段：包容型予以臭氧或胶原酶进行盘内减压治疗，突出型、破裂型患者在硬膜外麻醉行腰椎后路减压髓核摘除术或改良经椎间孔腰椎椎间融合术治疗。
臭氧造影术中，3例患者出现头痛呕吐，给予镇静、止吐药物后，症状缓解，应与盘内注射臭氧时过多过快，致使部分臭氧从纤维环破裂处溢出，对脊髓硬膜产生震荡有关，术中应缓慢注射臭氧，并及时观察患者感觉反应加以避免发生。1例患者术后腰痛加重，予以甘露醇、地塞米松注射液静滴后症状缓解。此外无一例出现椎间盘感染。
1.5 疗效评定标准 (1)疼痛评估：采用视觉模拟评分(Visual Analogue Scale，VAS)评标准[4]；(2)疗效评估：采用Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index，ODI)即腰腿痛综合评分标准[5]。全面评定两组患者术前、术后3个月、6个月及12个月后腰腿疼痛症状变化的程度、体征及生活质量。
1.6 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验。P<0.05为差异有统计学意义。, http://www.100md.com(李志华 肖永胜)