按照“医院-社区-家庭”的三元联动健康照护模式开展全新的延续护理服务，为患者提供全程、无缝隙、主动、专业的健康照顾，避免患者因环境过渡(医院到家庭)而导致护理干预脱节事件发生，使患者从生理、心理、社会适应能力各个方面都达到最佳状态，延缓其疾病进展，提高其生活质量，进一步降低其医疗费用[11]。为其实施延续性护理的护师，凭借广博的专业知识储备，良好的沟通互动能力，督导患者进行强化训练，患者的Barthel指数评分明显提高。本研究结果显示，在出院后的不同时间点，观察组患者日常生活能力均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

    通畅的医院与社区双向转诊机制与转诊渠道，为医院-社区-家庭延续性护理模式开展点亮了绿灯。改变小病上大医院的局面，提高了优质卫生资源的利用率。社区将危重患者转向本院，同时本院也将恢复期的患者转回社区，并让社区医护人员及时积极地跟进患者情况。根据患者的实际需要和病情特点，进行家庭访视，以保证延续性护理服务达到预期的效果。本研究显示，在出院后的不同时间点，观察组患者再次住院次数均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。通过对出院患者进行入户的家庭随访，可以实地考察到患者的具体恢复情况，能有效地避免盲目性，根据实际情况，实施切实有效的互动教育和指导，现场发现问题并及時解决问题[12] ......