静脉注射右美托咪定对甲状腺手术患者全麻苏醒的影响研究(3)
3 讨论
甲状腺手术全麻患者在苏醒期间，随着麻醉深度越来越浅、疼痛等刺激引起血中儿茶酚胺升高，交感神经系统兴奋，外周血管阻力增加，导致心率加快、血压升高等，特别是在拔管期间，剧烈的呛咳刺激将诱发甲状腺术区出血[1]，威胁患者的生命安全。咳嗽、颈部的过度活动、呕吐及血压升高等是出血常见的诱因[2]，为了减少各种诱因可在深麻醉下拔管，但易出现舌根后坠、低氧血症、呼吸抑制等，使再插管概率增加、苏醒期管理难度加大[3]。如果给予心血管活性药物如亚宁定、拉贝洛尔等，可暂时缓解高血压和心动过速，但仍然存在疼痛、烦躁和体动。若给予镇静镇痛药如曲马多、吗啡等，可能产生恶心呕吐、眩晕、苏醒延迟等副作用[4]。因此需要联合使用其他静脉药物以降低甲状腺手术应激反应。右美托咪定(DEX)是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，通过激动交感神经末梢突触前膜α2肾上腺素受体，抑制腺苷酸环化酶的活性，使环磷酸腺苷水平降低，交感神经活力被抑制，升高迷走神经张力，去甲肾上腺素的释放降低，缓解了围术期各种刺激导致的血流动力学波动并可保护多个器官[5-9]。甲状腺切除虽然手术时间较短，但DEX手术结束前单次静脉输注能很快发挥镇静、镇痛等作用，维持血流动力学稳定，缓解呛咳、躁动等不良反应[10]。据报道DEX用于全身麻醉诱导可有效降低气管插管诱发的心血管应激反应[11]。Talke等[12]研究接受血管手术的患者，从麻醉诱导到术后48 h，DEX能有效抑制全身麻醉苏醒期患者心率的增快和血浆去甲肾上腺素的增多。其通过作用于蓝斑核的去甲肾上腺素神经细胞的超极化作用介导，产生剂量依赖性的镇静、镇痛和抗焦虑作用，以减少发生躁动，增加全身舒适度[13]。DEX独特的药理学特点使其能够安全的用于全麻围拔管期，其半衰期为2 h，董传珍等[14]报道，关腹前给予DEX 0.5 μg/kg，拔管后20 min时VAS评分、RSS评分和躁动评分均显著优于对照组，证明小剂量DEX有较强的镇静、镇痛和抗焦虑效果。文献[15-17]报道显示，静脉注射DEX既具有一定的镇静作用，也可减少麻醉药用量，并且副作用发生率低。在有较好的镇痛效果的同时，对循环系统影响较小，而且不需要血管活性药物来维持血压稳定[18]。DEX基本不会抑制呼吸，可使患者保持非快动眼期睡眠状态，容易被唤醒[19]；并能减少苏醒期呛咳的发生，有利于苏醒期拔除气管导管。Okawa等[20]研究表明，DEX本身具有抗PONV作用，本研究D3组术后PONV发生率明显降低。王琰[21]研究显示，0.3 μg/kg DEX达不到预期效果，而0.7 μg/kg会延长苏醒及拔管时间，0.5 μg/kg DEX效果最好。廖琼等[22]研究发现静脉泵注DEX 0.6 μg/kg并不引起严重血压波动及心动过缓。本研究结果显示，D2组、D3组围拔管期血流动力学较C组及D1组平稳，不良反应发生率较低，并不延长术毕睁眼、自主呼吸恢复及拔管时间，随着DEX输注剂量增加，其减少呛咳、PONV及维持血流动力学平稳的效应逐步增强，输注0.7 μg/kg DEX较0.5 μg/kg更能有效地抑制拔管时的血压增高和心率增快，这可能是随着剂量增加镇静镇痛作用增强。D3组Ramsay镇静评分显著高于其他组，说明D3组镇静抗焦虑及辅助镇痛作用使患者术后疼痛减轻，又不影响苏醒时间，效果比其他组要好。
, 百拇医药
总之，甲状腺全麻手术患者手术结束前30 min静脉输注DEX 0.5、0.7 μg/kg能减少PONV、呛咳等不良反应的发生，维持围拔管期血流动力学的平稳且不影响患者苏醒及拔管时间，0.7 μg/kg给药效果比0.5 μg/kg的更好，苏醒质量更高，值得临床推广使用。
参考文献
[1]施尚迸.甲状腺切除术120例麻醉分析[J].中国误诊学杂志，2009，9(10)：2420-2421.
[2]李志霞，陈笑.甲状腺手术后出血预防与处理[J].中华普外科手术学杂志，2013，7(4)：261-263.
[3]董传珍，马华山，杨龙俊.右美托咪定用于抑制全麻术后气管导管拔管期不良反应的观察[J].临床麻醉学杂志，2012，28(3)：290-291.
, 百拇医药 [4]李垣，王艳.静脉应用右美托咪定对全麻甲状腺手术患者手术后早期恢复的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志，2014，35(1)：23-28.
[5] Ren J，Zhang H，Huang L，et al.Protective effect of dexmedetomidine in coronary artery bypass grafting surgery[J].Exp Ther Med，2013，6(2)：497-502.
[6]邓丽静，王岚，王波，等.右美托咪定对脓毒症大鼠炎症反应和淋巴细胞凋亡的影响[J].中国危重病急救医学，2012，24(9)：558-561.
[7] Ibacache M，Sanchez G.Pedrozo Z，et al.Dexmedelomidine precon-ditioning activates pro-survival kinases and allenuates regional ischemia/reperfusion injury，in rat heart[J].Biochim Biophys Acla，2012，1822(4)：537-545.
[8]劉先保，张春芳，詹鸿，等.右美托咪定在产后出血致多器官功能障碍综合征肺免疫及肺保护中的作用[J].广东医学，2012，33(8)：1053-1056.
[9]Sahin T，Begeq Z，Toprak H I，et al.The effects of dexmedetomidine on liver isehemia reperfusion injury in rats[J]., 百拇医药(张孝华 李喜荣)
甲状腺手术全麻患者在苏醒期间，随着麻醉深度越来越浅、疼痛等刺激引起血中儿茶酚胺升高，交感神经系统兴奋，外周血管阻力增加，导致心率加快、血压升高等，特别是在拔管期间，剧烈的呛咳刺激将诱发甲状腺术区出血[1]，威胁患者的生命安全。咳嗽、颈部的过度活动、呕吐及血压升高等是出血常见的诱因[2]，为了减少各种诱因可在深麻醉下拔管，但易出现舌根后坠、低氧血症、呼吸抑制等，使再插管概率增加、苏醒期管理难度加大[3]。如果给予心血管活性药物如亚宁定、拉贝洛尔等，可暂时缓解高血压和心动过速，但仍然存在疼痛、烦躁和体动。若给予镇静镇痛药如曲马多、吗啡等，可能产生恶心呕吐、眩晕、苏醒延迟等副作用[4]。因此需要联合使用其他静脉药物以降低甲状腺手术应激反应。右美托咪定(DEX)是一种高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，通过激动交感神经末梢突触前膜α2肾上腺素受体，抑制腺苷酸环化酶的活性，使环磷酸腺苷水平降低，交感神经活力被抑制，升高迷走神经张力，去甲肾上腺素的释放降低，缓解了围术期各种刺激导致的血流动力学波动并可保护多个器官[5-9]。甲状腺切除虽然手术时间较短，但DEX手术结束前单次静脉输注能很快发挥镇静、镇痛等作用，维持血流动力学稳定，缓解呛咳、躁动等不良反应[10]。据报道DEX用于全身麻醉诱导可有效降低气管插管诱发的心血管应激反应[11]。Talke等[12]研究接受血管手术的患者，从麻醉诱导到术后48 h，DEX能有效抑制全身麻醉苏醒期患者心率的增快和血浆去甲肾上腺素的增多。其通过作用于蓝斑核的去甲肾上腺素神经细胞的超极化作用介导，产生剂量依赖性的镇静、镇痛和抗焦虑作用，以减少发生躁动，增加全身舒适度[13]。DEX独特的药理学特点使其能够安全的用于全麻围拔管期，其半衰期为2 h，董传珍等[14]报道，关腹前给予DEX 0.5 μg/kg，拔管后20 min时VAS评分、RSS评分和躁动评分均显著优于对照组，证明小剂量DEX有较强的镇静、镇痛和抗焦虑效果。文献[15-17]报道显示，静脉注射DEX既具有一定的镇静作用，也可减少麻醉药用量，并且副作用发生率低。在有较好的镇痛效果的同时，对循环系统影响较小，而且不需要血管活性药物来维持血压稳定[18]。DEX基本不会抑制呼吸，可使患者保持非快动眼期睡眠状态，容易被唤醒[19]；并能减少苏醒期呛咳的发生，有利于苏醒期拔除气管导管。Okawa等[20]研究表明，DEX本身具有抗PONV作用，本研究D3组术后PONV发生率明显降低。王琰[21]研究显示，0.3 μg/kg DEX达不到预期效果，而0.7 μg/kg会延长苏醒及拔管时间，0.5 μg/kg DEX效果最好。廖琼等[22]研究发现静脉泵注DEX 0.6 μg/kg并不引起严重血压波动及心动过缓。本研究结果显示，D2组、D3组围拔管期血流动力学较C组及D1组平稳，不良反应发生率较低，并不延长术毕睁眼、自主呼吸恢复及拔管时间，随着DEX输注剂量增加，其减少呛咳、PONV及维持血流动力学平稳的效应逐步增强，输注0.7 μg/kg DEX较0.5 μg/kg更能有效地抑制拔管时的血压增高和心率增快，这可能是随着剂量增加镇静镇痛作用增强。D3组Ramsay镇静评分显著高于其他组，说明D3组镇静抗焦虑及辅助镇痛作用使患者术后疼痛减轻，又不影响苏醒时间，效果比其他组要好。
, 百拇医药
总之，甲状腺全麻手术患者手术结束前30 min静脉输注DEX 0.5、0.7 μg/kg能减少PONV、呛咳等不良反应的发生，维持围拔管期血流动力学的平稳且不影响患者苏醒及拔管时间，0.7 μg/kg给药效果比0.5 μg/kg的更好，苏醒质量更高，值得临床推广使用。
参考文献
[1]施尚迸.甲状腺切除术120例麻醉分析[J].中国误诊学杂志，2009，9(10)：2420-2421.
[2]李志霞，陈笑.甲状腺手术后出血预防与处理[J].中华普外科手术学杂志，2013，7(4)：261-263.
[3]董传珍，马华山，杨龙俊.右美托咪定用于抑制全麻术后气管导管拔管期不良反应的观察[J].临床麻醉学杂志，2012，28(3)：290-291.
, 百拇医药 [4]李垣，王艳.静脉应用右美托咪定对全麻甲状腺手术患者手术后早期恢复的影响[J].国际麻醉学与复苏杂志，2014，35(1)：23-28.
[5] Ren J，Zhang H，Huang L，et al.Protective effect of dexmedetomidine in coronary artery bypass grafting surgery[J].Exp Ther Med，2013，6(2)：497-502.
[6]邓丽静，王岚，王波，等.右美托咪定对脓毒症大鼠炎症反应和淋巴细胞凋亡的影响[J].中国危重病急救医学，2012，24(9)：558-561.
[7] Ibacache M，Sanchez G.Pedrozo Z，et al.Dexmedelomidine precon-ditioning activates pro-survival kinases and allenuates regional ischemia/reperfusion injury，in rat heart[J].Biochim Biophys Acla，2012，1822(4)：537-545.
[8]劉先保，张春芳，詹鸿，等.右美托咪定在产后出血致多器官功能障碍综合征肺免疫及肺保护中的作用[J].广东医学，2012，33(8)：1053-1056.
[9]Sahin T，Begeq Z，Toprak H I，et al.The effects of dexmedetomidine on liver isehemia reperfusion injury in rats[J]., 百拇医药(张孝华 李喜荣)