应用糜蛋白酶治疗鼻咽癌放疗后鼻咽部结痂的疗效(2)
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.01.012
鼻咽癌是我国常见的鼻咽部恶性肿瘤，在广东、广西、江西等省份发病率较高，以放射治疗为主的综合治疗是目前临床鼻咽癌的首选治疗[1]。然而，根治性放射治疗导致的鼻腔、鼻咽部黏膜受损不可避免[2]。患者在放疗后往往会出现鼻部、鼻咽部、耳部、颈部皮肤、颅脑的相关放疗并发症[3-6]，其中鼻、鼻咽受损表现为鼻塞、鼻臭、流鼻涕、鼻出血、头痛等[7]。内镜下检查可见鼻腔、鼻咽脓性分泌物、结痂聚积，更有严重者甚至出现鼻腔粘连、鼻腔闭锁、鼻咽部组织坏死，坏死发展严重者甚至可破坏鼻咽部大血管而危及生命。鼻腔冲洗是治疗、预防鼻咽癌放疗后鼻腔、鼻咽部并发症的常规治疗[8-9]，其中冲洗液各个医院、医师采用的各不相同，常用的冲洗液有各种浓度的氯化钠溶液、碳酸氢钠溶液、中草药液、抗生素溶液、糖皮质激素溶液、黏膜促排药溶液[10-11]。然而临床上许多患者即使每日坚持鼻腔冲洗，仍然会发生鼻腔、鼻咽部大量结痂、鼻咽部坏死、鼻腔粘连、鼻腔闭锁，进而出现鼻塞、鼻音严重、鼻臭、鼻出血、头痛等症状[12-13]，治疗上非常棘手，且效果差。通常采用的是内镜下清理结痂的方法治疗，而内镜下清理需要在医院进行，经济负担严重。本研究采用糜蛋白酶溶液经鼻滴入鼻咽部浸泡鼻咽部结痂，加上氯化钠溶液鼻腔冲洗对鼻咽癌放疗后鼻咽部结痂、坏死物加以治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。
, 百拇医药
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年5月-2017年8月本院因鼻咽癌根治性放疗后鼻咽部重度结痂的患者64例。纳入标准：鼻咽癌放射治疗在本院进行者；交流无障碍者；能够准确掌握、完成鼻腔滴药浸泡及鼻腔冲洗者；一般情况佳者；患者知情并同意参加本研究者；能够完成电子鼻咽喉镜者。排除标准：依从性差的患者；有系统性疾病及其他并发症严重者；估计短期有死亡风险的患者。按照随机数字表法将其分为试验组和对照组，每组各32例。患者均对本研究知情并签署知情同意书，且本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 方法 试验组采用400 U/mL浓度糜蛋白酶溶液10 mL经滴鼻浸泡鼻咽部20 min，然后用0.9%氯化钠溶液行鼻腔冲洗；对照组采用0.9%氯化钠溶液10 mL经滴鼻浸泡鼻咽部20 min，然后再用0.9%氯化钠溶液行鼻腔冲洗，两组均为2次/d，共治疗14 d。治疗2周后两组均复查电子鼻咽喉镜，镜下观察鼻咽部结痂及黏膜炎症反应情况。两组患者均在放疗开始接受鼻腔冲洗，且均完成本次研究的随访。
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1.2.1 鼻腔滴鼻及鼻腔冲洗方法 0.9%氯化钠注射液为医用注射剂(厂家：四川科伦药业股份有限公司，批号：D7010201，国药准字：H510257，规格：500 mL)。糜蛋白酶(厂家：上海第一生化药业有限公司，批号：1701157，国药准字：H3102212，规格：4000 U/瓶)。糜蛋白酶溶液的配置方法：4000 U糜蛋白酶加入0.9%氯化钠溶液10 mL配成混合溶液，每次使用前配好溶液，装入10 mL滴鼻药空瓶内。滴鼻方法：滴鼻时取坐位，头向后仰，保持鼻孔朝上。双侧鼻腔每侧各滴入10 mL，如有流到口咽部嘱其吐出。20 min后用0.9%氯化钠溶液500 mL冲洗鼻腔。冲洗方法：让患者尽量放松，用洗鼻器上的洗鼻头堵住患者一侧鼻孔，低头张嘴，保持用嘴呼吸，患者身体向前倾，用一只手快速且有节奏的反复挤压洗鼻球中央位置，将冲洗液不断地挤入患者鼻腔，直达鼻咽，冲洗液会将脏物从另一侧鼻孔冲出；冲洗液剩余一半時换另一侧鼻腔，重复上述步骤。对照组采用0.9%氯化钠溶液10 mL滴鼻，滴鼻方法、浸泡时间、冲洗液量、冲洗方法均相同。
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1.2.2 电子鼻咽喉镜检查方法 电子鼻咽喉镜(日本Olympus生产，型号：CV260)检查采用表面麻醉。表面麻醉时患者取坐位，咽喉表面喷入表面麻醉药1%丁卡因(厂家：北京市燕京药业有限公司，国药准字：H11020501)，共喷2次；鼻腔先喷入黏膜收缩药呋麻滴鼻液(厂家：上海运佳黄浦制药有限公司，国药准字：H31022695)，然后再喷表面麻醉药1%丁卡因，表面麻醉药和收缩药分别喷2次。检查时患者取卧位，头略后仰，检查顺序依次为鼻前庭、鼻中隔前端、下鼻甲、下鼻道、中鼻甲、中鼻道、鼻中隔后端、嗅区、鼻咽部、对侧鼻腔结构及咽喉、声门下。
1.3 观察指标及判定标准
1.3.1 鼻咽部结痂变化情况 笔者按照电子鼻咽喉镜下所见鼻咽部结痂情况将其分为正常、轻微结痂、中度结痂、重度结痂4等级。正常为镜下无明显结痂；轻微为镜下见鼻咽部少许结痂，主要集中在咽隐窝，咽侧壁及后壁几乎没有；中度为鼻咽部各壁见广泛结痂，但结痂可吸出，黏膜未见明显糜烂，黏膜充血；重度为大量鼻咽部结痂，结痂不易吸出，见坏死物堆积，黏膜下出现坏死，见图1(A～E)。结痂清除效果的判定标准：结痂情况下降一个等级为微效，下降两个等级及两个等级以上为显效，无改善、加重为无效。有效=微效+显效。
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1.3.2 鼻咽黏膜反应炎症情况 世界卫生组织将黏膜损伤分为0、I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。0级为正常黏膜，患者无明显症状；I级为轻微红斑，咽黏膜稍充血水肿，少许干燥感、隐痛；Ⅱ级为黏膜充血水肿、斑点状糜烂，中度疼痛；Ⅲ级为大量结痂，成片纤维素性黏膜炎，痛感明显，鼻咽异物感，鼻塞等；Ⅳ级为黏膜大面积溃疡，有出血，鼻臭，痛感明显，见图1(A、F～K)。黏膜炎症反应治疗效果的判定标准：黏膜充血情况治疗前后下降一个等级为微效，下降两个等级及两个等级以上为显效；无改善、加重为无效[14]。有效=微效+显效。
1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果, 百拇医药(杨文飞 郑芸 王英斌 金日群 曾琳 彭韶平)
鼻咽癌是我国常见的鼻咽部恶性肿瘤，在广东、广西、江西等省份发病率较高，以放射治疗为主的综合治疗是目前临床鼻咽癌的首选治疗[1]。然而，根治性放射治疗导致的鼻腔、鼻咽部黏膜受损不可避免[2]。患者在放疗后往往会出现鼻部、鼻咽部、耳部、颈部皮肤、颅脑的相关放疗并发症[3-6]，其中鼻、鼻咽受损表现为鼻塞、鼻臭、流鼻涕、鼻出血、头痛等[7]。内镜下检查可见鼻腔、鼻咽脓性分泌物、结痂聚积，更有严重者甚至出现鼻腔粘连、鼻腔闭锁、鼻咽部组织坏死，坏死发展严重者甚至可破坏鼻咽部大血管而危及生命。鼻腔冲洗是治疗、预防鼻咽癌放疗后鼻腔、鼻咽部并发症的常规治疗[8-9]，其中冲洗液各个医院、医师采用的各不相同，常用的冲洗液有各种浓度的氯化钠溶液、碳酸氢钠溶液、中草药液、抗生素溶液、糖皮质激素溶液、黏膜促排药溶液[10-11]。然而临床上许多患者即使每日坚持鼻腔冲洗，仍然会发生鼻腔、鼻咽部大量结痂、鼻咽部坏死、鼻腔粘连、鼻腔闭锁，进而出现鼻塞、鼻音严重、鼻臭、鼻出血、头痛等症状[12-13]，治疗上非常棘手，且效果差。通常采用的是内镜下清理结痂的方法治疗，而内镜下清理需要在医院进行，经济负担严重。本研究采用糜蛋白酶溶液经鼻滴入鼻咽部浸泡鼻咽部结痂，加上氯化钠溶液鼻腔冲洗对鼻咽癌放疗后鼻咽部结痂、坏死物加以治疗，取得了较好的疗效，现报道如下。
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1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年5月-2017年8月本院因鼻咽癌根治性放疗后鼻咽部重度结痂的患者64例。纳入标准：鼻咽癌放射治疗在本院进行者；交流无障碍者；能够准确掌握、完成鼻腔滴药浸泡及鼻腔冲洗者；一般情况佳者；患者知情并同意参加本研究者；能够完成电子鼻咽喉镜者。排除标准：依从性差的患者；有系统性疾病及其他并发症严重者；估计短期有死亡风险的患者。按照随机数字表法将其分为试验组和对照组，每组各32例。患者均对本研究知情并签署知情同意书，且本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 方法 试验组采用400 U/mL浓度糜蛋白酶溶液10 mL经滴鼻浸泡鼻咽部20 min，然后用0.9%氯化钠溶液行鼻腔冲洗；对照组采用0.9%氯化钠溶液10 mL经滴鼻浸泡鼻咽部20 min，然后再用0.9%氯化钠溶液行鼻腔冲洗，两组均为2次/d，共治疗14 d。治疗2周后两组均复查电子鼻咽喉镜，镜下观察鼻咽部结痂及黏膜炎症反应情况。两组患者均在放疗开始接受鼻腔冲洗，且均完成本次研究的随访。
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1.2.1 鼻腔滴鼻及鼻腔冲洗方法 0.9%氯化钠注射液为医用注射剂(厂家：四川科伦药业股份有限公司，批号：D7010201，国药准字：H510257，规格：500 mL)。糜蛋白酶(厂家：上海第一生化药业有限公司，批号：1701157，国药准字：H3102212，规格：4000 U/瓶)。糜蛋白酶溶液的配置方法：4000 U糜蛋白酶加入0.9%氯化钠溶液10 mL配成混合溶液，每次使用前配好溶液，装入10 mL滴鼻药空瓶内。滴鼻方法：滴鼻时取坐位，头向后仰，保持鼻孔朝上。双侧鼻腔每侧各滴入10 mL，如有流到口咽部嘱其吐出。20 min后用0.9%氯化钠溶液500 mL冲洗鼻腔。冲洗方法：让患者尽量放松，用洗鼻器上的洗鼻头堵住患者一侧鼻孔，低头张嘴，保持用嘴呼吸，患者身体向前倾，用一只手快速且有节奏的反复挤压洗鼻球中央位置，将冲洗液不断地挤入患者鼻腔，直达鼻咽，冲洗液会将脏物从另一侧鼻孔冲出；冲洗液剩余一半時换另一侧鼻腔，重复上述步骤。对照组采用0.9%氯化钠溶液10 mL滴鼻，滴鼻方法、浸泡时间、冲洗液量、冲洗方法均相同。
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1.2.2 电子鼻咽喉镜检查方法 电子鼻咽喉镜(日本Olympus生产，型号：CV260)检查采用表面麻醉。表面麻醉时患者取坐位，咽喉表面喷入表面麻醉药1%丁卡因(厂家：北京市燕京药业有限公司，国药准字：H11020501)，共喷2次；鼻腔先喷入黏膜收缩药呋麻滴鼻液(厂家：上海运佳黄浦制药有限公司，国药准字：H31022695)，然后再喷表面麻醉药1%丁卡因，表面麻醉药和收缩药分别喷2次。检查时患者取卧位，头略后仰，检查顺序依次为鼻前庭、鼻中隔前端、下鼻甲、下鼻道、中鼻甲、中鼻道、鼻中隔后端、嗅区、鼻咽部、对侧鼻腔结构及咽喉、声门下。
1.3 观察指标及判定标准
1.3.1 鼻咽部结痂变化情况 笔者按照电子鼻咽喉镜下所见鼻咽部结痂情况将其分为正常、轻微结痂、中度结痂、重度结痂4等级。正常为镜下无明显结痂；轻微为镜下见鼻咽部少许结痂，主要集中在咽隐窝，咽侧壁及后壁几乎没有；中度为鼻咽部各壁见广泛结痂，但结痂可吸出，黏膜未见明显糜烂，黏膜充血；重度为大量鼻咽部结痂，结痂不易吸出，见坏死物堆积，黏膜下出现坏死，见图1(A～E)。结痂清除效果的判定标准：结痂情况下降一个等级为微效，下降两个等级及两个等级以上为显效，无改善、加重为无效。有效=微效+显效。
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1.3.2 鼻咽黏膜反应炎症情况 世界卫生组织将黏膜损伤分为0、I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级。0级为正常黏膜，患者无明显症状；I级为轻微红斑，咽黏膜稍充血水肿，少许干燥感、隐痛；Ⅱ级为黏膜充血水肿、斑点状糜烂，中度疼痛；Ⅲ级为大量结痂，成片纤维素性黏膜炎，痛感明显，鼻咽异物感，鼻塞等；Ⅳ级为黏膜大面积溃疡，有出血，鼻臭，痛感明显，见图1(A、F～K)。黏膜炎症反应治疗效果的判定标准：黏膜充血情况治疗前后下降一个等级为微效，下降两个等级及两个等级以上为显效；无改善、加重为无效[14]。有效=微效+显效。
1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用(x±s)表示，组间比较采用t检验；计数资料以率(%)表示，比较采用 字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果, 百拇医药(杨文飞 郑芸 王英斌 金日群 曾琳 彭韶平)