PICC在极低出生体重儿的临床应用研究(2)
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2014年9月-2016年12月期间在普宁市妇幼保健计划生育服务中心收治的115例VLBW为研究对象。纳入标准：(1)所有患者均符合极低出生体重儿诊断标准；(2)患儿血小板、凝血功能及D-2聚体等常规检查均为正常。排除标准：(1)合并有先天性疾病、全身性感染疾病；(2)有严重脐炎者和菌血症者；(3)因各种原因家属放弃治疗者。本次研究经医学伦理委员会审核批准，在患者监护人知情同意并自愿参与研究试验前提下进行。采用随机数字表法分为常规组57例和研究组58例。
1.2 方法 常规组予以外周浅静脉留置针，并对留置针进行常规护理，具体方法如下：(1)置管当日护理要点：置管的当日密切观察患儿基本情况，同时观察患儿穿刺部位是否存在出血现象，置管后易出血的时间为1～3 d，若患儿出血较多，需对敷料进行更换；观察肢体末端的颜色，抬高置管的肢体，并对其进行适当的制动。(2)导管维护处理：对高营养患儿(24 h静脉输入)，每6小时用生理盐水(2 mL)冲洗导管一次。封管前，需用生理盐水(2 mL)采用脉冲式对其冲管，再用肝素钠液(2 mL/2 U)进行封管。每次冲封管，须使用10 mL的注射器，一旦发现出血，立即冲管。(3)换药处理：患儿置管后24 h进行换药，对3M透明敷料和肝素帽进行每周更换，对敷料污染或贴膜下出血的患儿需及时更换，坚持佩戴无菌手套对患儿进行换药；将贴膜由导管方向上撕开，沿着穿刺点用0.5%的安多福向外10 cm处消毒；待患儿完成更换敷料后，对其更换时间、日期进行准确标注，并将其导管进行外露。(4)并发症处理：密切观察患儿穿刺点的上方血管是否出现红肿、发热等症状，预防静脉炎的出现；密切观察穿刺部位及导管走向处的皮肤；随时观察患儿的脉搏、体温，定期给患儿换药，预防感染；洗手前严格实施洗手制度，做好感染的早期观察和预防。研究组在常规护理基础上予以外周静脉置入中心静脉导管(PICC)，采用昊朗科技(佛山)有限公司生产的优力捷TM1.9F的单腔无导丝导管，部分病例用美国BD医疗器械有限公司生产的1.9Fr单腔无导丝导管。穿刺前先在体表测量导管应插入的长度，从穿刺点开始，沿静脉行至穿刺侧胸锁关节，然后下至第三肋间隙的长度即为置管长度。将患儿置于远红外抢救台上，取仰卧位并适当固定，头偏向穿刺侧，上臂与躯干成90°，常规消毒铺巾，按预定置入长度截剪导管，静脉穿刺，见回血后将导管自引套管末端送至预定长度，抽回血通畅后用1～2 mL 0.9%氯化钠溶液冲管，退出穿刺针，透明胶布固定，经X线片确认导管顶端至适当位置后接输液泵输液。留置导管期间用10 mL注射器抽取生理盐水1 mL+肝素10 U每8小时进行脉冲正压通管，输液完毕以生理盐水1 mL+ 肝素10 U的封管液2 mL正压封管。
1.3 观察指标 观察两组患儿并发症(脱管、静脉炎、液体外渗、皮肤损伤、导管阻塞)发生情况，平均住院时间，平均体重增长，导管平均留置时间，平均穿刺次数，置管操作和维护时间。
1.4 统计学处理 使用SPSS 20.0统计学软件进行处理，计量资料采用(x±s)表示，若符合正态分布则采用t检验，若不符合正态分布则采用秩和检验，计数资料和等级资料采用率(%)表示，计数资料采用 字2检验，等级资料采用秩和检验，均采用双侧检验，以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 基线资料 常规组中男患儿29例，女患儿28例；胎龄29～31周33例，30～33周24例；出生时体重1070～1150 g的有30例，1200～1450 g的有27例；原发疾病为肺透明膜病24例，新生儿窒息为19例，吸入性肺炎14例。研究组中男患儿31例，女患儿27例；胎龄28～30周有27例，31～34周有31例；出生时体重在1100～1200 g有30例，1250～1500 g有28例；吸入性肺炎16例，肺透明膜病27例，新生儿窒息15例。两组患者的一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。
2.2 两组患者并发症比较 研究组并发症发生率为15.52%明显低于常规组的78.95%，两组比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。
2.3 两组患者平均住院时间和平均体重增长比较 研究组平均体重增长高于常规组，平均住院天数低于常规组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表2。
2.4 两组患儿导管平均留置时间和平均穿刺次数比较 研究组平均穿刺次数明显低于常规组，导管平均留置时间明显高于常规组，两组比较差异均有统计学意义(P<0.05)，见表3。
2.5 两组患儿置管操作及维护时间比较 研究组置管操作和维护时间均明显短于常规组，两组比较差异均有统计學意义(P<0.05)，见表4。
3 讨论
极低出生体重新生儿多为早产儿，其吸吮反射、吞咽反射较差，早期积极的胃肠外营养联合肠内营养可让早产儿的蛋白丢失降至最低进而改善生长结局，早产儿多不耐受肠内营养，既往多采用周围静脉进行肠外营养，接受最大浓度葡萄糖(12.5%)、氨基酸[3.0 g/(kg·d)]、静脉脂肪[3.5 g/(kg·d)]的新生儿在平均摄入量[150 mL/(kg·d)]时不能满足极低出生体重儿体重增加的需求量[13]。同时，周围静脉不能耐受含有钙、镁等溶液的输注，长期输注可致静脉高度硬化，加之溶液存在外渗现象可致皮肤坏死，故自20世纪90年代后期外周静脉置入中心静脉导管从美国引入我国后目前已普遍应用于极低出生体重儿和危重新生儿输注有刺激性药物和静脉营养[14]。
目前，PICC置管术选择静脉首选上肢静脉(贵要静脉、肘正中静脉、头静脉、桡静脉等)、其次为下肢静脉(大隐静脉、小隐静脉、腘静脉、股静脉等)和头静脉(颞浅静脉、耳后静脉等)，临床中优选贵要静脉，因其外周细，越接近中心静脉管径越粗，静脉瓣较小，是置管体位下到达上腔静脉最直、最短的途径，若在置管前发现上肢血管条件差不易行PICC则可考虑选择下肢静脉通路[15-16]。本次研究组58例极低体重新生儿上肢血管条件良好，均选择贵要静脉行PICC。新生儿上腔静脉长度为1.4～2.3 cm，故在PICC置管过程中需注意置管长度(上肢和头部则从穿刺点至右胸锁关节加1 cm，下肢穿刺点至脐与剑突的中点或者再加1 cm)，确定导管末端的最佳位置，头部和上肢静脉途径尖端位于上腔静脉下1/3段至上腔静脉与右心房连接处，下肢静脉途径尖端位于胸部的下腔静脉高于膈肌水平位置，可有效预防导管末端位于上腔静脉入口处时因身体长轴的自然生长而发生移位。穿刺时要注意在见回血时方可继续进针，确保针尖和导入鞘均在血管内方能停止进针，退针时要避免将导入鞘带出，送管时做到“轻、柔、稳”，当尖端至最佳位置时再退出导入鞘，在置管操作中切忌强行送管，置管后经X线片确认导管顶端位于最佳位置[17]。(卢锡胤 黄晓群 纪泽虹 许珍华 余鹏程)
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