巨大前纵隔肿瘤手术应用改良半蛤壳式切口的疗效及安全性评估(3)
本改良切口的制作过程简便且快捷，用钢丝锯仅需10 s左右即可横行切断胸骨，同时横断的胸骨也使切口顺应性大大增加，方便撑开切口使术野显露增大。术中的暴露范围下至膈肌上，上至甲状腺的下极，同时无名血管以及全长的锁骨下血管也能充分显露，也方便显露患侧的胸腔和肺门的结构。术者在术中均能直视纵隔和肺门内的各个脏器，手术操作易控制，同时方便采用如体外循环等的应急措施。本研究结果显示，26例患者均顺利完成手术，无发生围手术期及手术相关的死亡患者，经第3肋间切口完成手术17例，经第4肋间切口完成9例。成功实施肿瘤根治切除术以及纵隔的脂肪组织清扫术患者16例(61.5%)，清扫纵隔组织的范围上可至甲状腺的下极，下可至心膈角处，术中的显露均无困难，其中肿瘤大小10.8 cm×8.3 cm～7.2 cm×9.0 cm；手术时间125～
420 min，术中出血量155～2 400 mL，术后留置引流管时间4～13 d，术后住院时间6～15 d。虽然接受姑息性减瘤术患者为10例(38.5%)，但也充分解除肿瘤对纵隔周围脏器的压迫及侵犯，使患者症状得到及时缓解，肿瘤大小11.6 cm×7.9 cm～21.0 cm×
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9.0 cm；手术时间220～380 min，术中出血量320～4 450 mL，术后留置引流管时间3～11 d，术后住院时间5～23 d，其中1例胸腺鳞癌患者行姑息性切除术预期的预后最差，虽然术后生存时间最短但亦达6个月，患者预期的寿命也有效延长，证明通过该改良切口施行巨大前纵隔肿瘤的切除术是充分可行且有效的。且本研究中的手术时间、术中出血量、术后引流管的留置时间及住院时间等指标均与文献[17-18]相类似。本研究中仅1例胸腺瘤合并重症肌无力患者在术后发生一过性的肌无力危象，其余均未发生严重的手术并发症，这也证实了通过该改良切口在充分显露纵隔及重要脏器前提下，切除巨大前纵隔肿瘤的术式是安全且可行的，即使在术中发现肿瘤的侵犯范围超过了术前预期，亦可方便地切断一侧切口上方的肋软骨使显露范围增加，本组中有11例患者切断了一侧肋软骨，但无一例更改切口或需额外延长切口。
因此与传统手术切口比较该改良切口还有其他的优点：(1)手术器械的要求低，尤其是针对二次手术患者，摆动锯不需要，在基层医院适合开展；(2)正中切开胸骨术后发生胸骨不愈合及胸骨感染是比较严重的并发症，采用该改良切口可避免此并发症发生，且两侧肋骨经妥善固定后，固定胸骨更安全简单，仅用细钢丝进行贯穿缝合(2针)即可[19-20]；(3)该切口为沿着皮肤纹理切口，术后瘢痕较小，女性患者更可隐藏在乳房下，美观效果明显优于传统的正中切开胸骨的切口[21]。
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综上所述，改良半蛤壳式切口比较适用于巨大前纵隔肿瘤患者，其操作简单快捷，对前纵隔的结构显露良好，且术后并发症少，治疗结果安全有效，值得在基层医院推广应用。
参考文献
[1]李璟波，李英杰.原发性纵隔肿瘤的诊疗分析[J].临床肺科杂志，2013，18(4)：700-701.
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[12]王栋，马卫霞，姜淑娟，等.经支气管镜超声引导针吸活检术在纵隔病变诊断中的应用价值[J].中华医学杂志，2013，93(20)：1563-1566.
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[14]王定福，田勇，高峰，等.纵隔巨大畸胎瘤伴感染误诊为胸腔积液1例[J].临床肺科杂志，2015，20(1)：179，186.
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[17]李元博，张毅，许庆生，等.巨大纵隔肿瘤36例的外科诊治体会[J].中华医学杂志，2014，94(35)：2766-2768.
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[19]于军.胸腔镜手术与开胸手术治疗纵隔肿瘤的效果对比[J].实用癌症杂志，2016，31(9)：1515-1517.
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[21]胡寿祥，杨艳萍，谢汉清，等.胸腔镜手术与传统开胸手术治疗纵隔肿瘤的临床对比研究[J].中国医学创新，2017，14(4)：12-15.
(收稿日期：2017-09-25) (本文编辑：董悦), http://www.100md.com(李冠燃 方原 汪洋 张庆华)
420 min，术中出血量155～2 400 mL，术后留置引流管时间4～13 d，术后住院时间6～15 d。虽然接受姑息性减瘤术患者为10例(38.5%)，但也充分解除肿瘤对纵隔周围脏器的压迫及侵犯，使患者症状得到及时缓解，肿瘤大小11.6 cm×7.9 cm～21.0 cm×
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9.0 cm；手术时间220～380 min，术中出血量320～4 450 mL，术后留置引流管时间3～11 d，术后住院时间5～23 d，其中1例胸腺鳞癌患者行姑息性切除术预期的预后最差，虽然术后生存时间最短但亦达6个月，患者预期的寿命也有效延长，证明通过该改良切口施行巨大前纵隔肿瘤的切除术是充分可行且有效的。且本研究中的手术时间、术中出血量、术后引流管的留置时间及住院时间等指标均与文献[17-18]相类似。本研究中仅1例胸腺瘤合并重症肌无力患者在术后发生一过性的肌无力危象，其余均未发生严重的手术并发症，这也证实了通过该改良切口在充分显露纵隔及重要脏器前提下，切除巨大前纵隔肿瘤的术式是安全且可行的，即使在术中发现肿瘤的侵犯范围超过了术前预期，亦可方便地切断一侧切口上方的肋软骨使显露范围增加，本组中有11例患者切断了一侧肋软骨，但无一例更改切口或需额外延长切口。
因此与传统手术切口比较该改良切口还有其他的优点：(1)手术器械的要求低，尤其是针对二次手术患者，摆动锯不需要，在基层医院适合开展；(2)正中切开胸骨术后发生胸骨不愈合及胸骨感染是比较严重的并发症，采用该改良切口可避免此并发症发生，且两侧肋骨经妥善固定后，固定胸骨更安全简单，仅用细钢丝进行贯穿缝合(2针)即可[19-20]；(3)该切口为沿着皮肤纹理切口，术后瘢痕较小，女性患者更可隐藏在乳房下，美观效果明显优于传统的正中切开胸骨的切口[21]。
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(收稿日期：2017-09-25) (本文编辑：董悦), http://www.100md.com(李冠燃 方原 汪洋 张庆华)