血管加压素的心血管效应与临床应用研究进展(2)
导致体内AVP释放增加的主要因素有：血浆渗透压增高(通过渗透压感受器的作用途径使AVP释放增加)、血容量减少(通过低压容量感受器的作用使AVP释放增加)、低血压(通过高压感受器对AVP释放的抑制作用解除而增加AVP的释放)。此外，其他因素一些也影响AVP的释放，如伤害性刺激、情绪应激变化、高碳酸血症、低氧血症均可导致AVP释放增加。儿茶酚胺、乙酰胆碱、组胺、尼古丁、血管紧张素-Ⅱ(AT-Ⅱ)、前列腺素(PC)等物质可促进AVP的释放；而血管紧张素转换酶抑制剂、鸦片样物质、心钠素(ANP)等物质却可抑制AVP的释放[1]。
2 血管加压素的作用机制
AVP通过与其对应的受体结合而发挥相应作用。机体内能与AVP结合的受体有四种，即：V1受体(又称为V1a受体)、V2受体、V3受体(又称为V1b受体)、催产素受体(OTRs)。
V1受体主要分布在全身血管平滑肌，少量分布在肝细胞、血小板、脑干。分布在全身血管平滑肌的V1受体兴奋后引起血管平滑肌收缩，产生外周血管收缩作用，即使AVP低于最大抗利尿作用浓度时，也能产生此作用。V1受体被AVP激动后引起血管收缩的机制是：V1受体激活后，通过G蛋白与磷脂酶C(PLC)耦联，细胞内Ca浓度增加使血管平滑肌收缩。其他分布于血管外的V1受体激动后的作用是：兴奋血小板V1受体使血小板活化，兴奋肝细胞V1受体导致糖元分解，兴奋脑干V1受体可能与压力反射调节有关。
, http://www.100md.com
V2受体主要分布在肾脏集合小管。AVP兴奋V2受体后产生抗利尿作用，其机制是：通过G蛋白与腺苷环化酶耦联，该V2受体兴奋后使环化单磷酸腺苷(cAMP)增加，蛋白激酶A激活和水通道插入肾集合小管细胞的腔膜，增加对水的通透性，水重吸收增加，最终产生抗利尿作用。
V3受体主要分布于脑垂体前叶。AVP兴奋V3受体后最具特征的作用是增加促肾上腺皮质激素(ACTH)的释放，其机制是：与多种第二信使耦联，通过激活蛋白激酶C(PKC)增加促肾上腺皮质激素的释放。此外，V3受体还有其他作用，如：参与中枢心血管功能调节、机体的热调节、中枢痛觉调节等，对认知、记忆和行为调节等也可能产生影响。
能与AVP结合的催产素受体(OTRs)分布在冠状动脉、脑动脉和肺动脉的内皮细胞。AVP结合催产素受体后，激活内皮型一氧化氮合酶(eNOS)，释放一氧化氮(NO)，引起血管平滑肌松弛，介导血管舒张。
目前应用的血管加压素及其衍生物主要有：AVP(精氨酸血管加压素)、去氨加压素(Desmopressin，弥凝)、特利加压素(Terlipressin，可利新)和鸟氨酸血管加压素。这些药物对体内各种AVP受体的选择性有所不同，如：AVP(精氨酸血管加压素)可作用于V1、V2、V3受体，去氨加压素(Desmopressin，弥凝)主要作用于V2受体，特利加压素(Terlipressin，可利新)为赖氨酸血管加压素，可特异性激动V1受体，鸟氨酸血管加压素则主要作用于V1受体。
, http://www.100md.com
机体心血管功能的稳定维持，依赖于交感神经系统、肾素血管紧张素系统、血管加压素系统等三者的共同作用。AVP是机体内的一种应激激素，当交感神经系统、肾素血管紧张素系统功能正常时，AVP血浆浓度的变化对血压的影响不明显。生理情况下，AVP的加压效应因心脏的压力调节反射引起心率减慢而缓和，并比其他血管收缩剂更易引起心动过缓。当交感神经系统、肾素血管紧张素系统功能低下时，AVP血浆浓度的增高(>2 ng/L)，可增加外周血管阻力，从而使血压升高。
不同部位血管对AVP的反应是有差别的。各部位血管对AVP收缩反应的强弱顺序为：皮肤动脉>大脑基底动脉>肾动脉>冠状动脉>骨骼肌动脉。AVP对肺动脉无明显收缩作用。
外源性AVP对重要器官的影响为：对冠脉血管有一定的收缩作用，对心肌有负性变力作用，能增加脑血流量，提高脑氧供。
3 血管加压素对循环系统影响的临床应用
, http://www.100md.com
3.1 麻醉手术中严重低血压中的应用 手术麻醉中可出现对常规剂量儿茶酚胺治疗不敏感的低血压。低血压对儿茶酚胺治疗不敏感的原因可能是：麻醉药或方法(如全麻和椎管内阻滞联合麻醉)对交感神经系统的严重抑制；术前长期应用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ拮抗剂和β受体阻滞剂；嗜铬细胞瘤切除后儿茶酚胺水平不足；严重酸中毒；血管扩张性休克等。麻醉中若出现常规剂量儿茶酚胺治疗效果不敏感的低血压，可静脉注射特利加压素1 mg或静脉注射AVP 10～20 U[2]。
3.2 血管加压素在血管擴张性休克中的应用 血管扩张性休克是指虽然大量补充容量和不断增加儿茶酚胺剂量，仍出现进行性的全身血管扩张、严重低血压和组织低灌注为临床特点的休克状态。血管扩张性休克可见于：感染性休克、出血性休克晚期、过敏性休克、体外循环后休克、器官移植(如心脏移植、肝移植)术后休克、血流动力不稳定的器官移植供者[3]。目前认为，引起血管扩张性休克的可能机制是：(1)机体内血管扩张因子大量产生(如NO)；(2)儿茶酚胺α1受体不敏感或数量下调；(3)血管平滑肌细胞膜上ATP敏感的K通道(KATP)受激活开放；(4)体内血管加压素绝对或相对不足(<10 ng/L)[4]。
, 百拇医药
3.2.1 外源性AVP在感染性休克患者的应用 感染性休克时的血浆AVP浓度变化规律是：休克早期时内源性AVP分泌增多，血浆AVP浓度增高(>100 ng/L)，利于动脉血压的稳定。休克晚期内源性AVP分泌减少，血浆AVP浓度降低，AVP不足甚至耗竭。
Sharshar等[5]的研究发现：AVP在感染性休克发生后最初6 h迅速增加，24～36 h后迅速下降，休克时间越长浓度降低越明显。约1/3的患者在收缩压低于100 mm Hg时，血浆AVP人仍低于3.6 pg/mL，呈现AVP相对不足。Jochberger等[6]的前瞻性研究发现：以入院24 h为观察点，感染性休克患者的AVP为(8.7±4.3)pg/mL，低于同期心源性休克患者的(26.3±39.5)pg/mL。22.2%的感染性休克患者，收缩压低于70 mm Hg时，血浆AVP浓度仍低于10 pg/mL。提示感染性休克患者AVP不足是重要原因。AVP不足的可能原因：垂体中AVP储存耗竭、自主神经功能降低或高水平的肾上腺素对AVP的释放产生中枢抑制、NO的大量产生抑制神经元释放AVP。, 百拇医药(韦有全 黄海清)
2 血管加压素的作用机制
AVP通过与其对应的受体结合而发挥相应作用。机体内能与AVP结合的受体有四种，即：V1受体(又称为V1a受体)、V2受体、V3受体(又称为V1b受体)、催产素受体(OTRs)。
V1受体主要分布在全身血管平滑肌，少量分布在肝细胞、血小板、脑干。分布在全身血管平滑肌的V1受体兴奋后引起血管平滑肌收缩，产生外周血管收缩作用，即使AVP低于最大抗利尿作用浓度时，也能产生此作用。V1受体被AVP激动后引起血管收缩的机制是：V1受体激活后，通过G蛋白与磷脂酶C(PLC)耦联，细胞内Ca浓度增加使血管平滑肌收缩。其他分布于血管外的V1受体激动后的作用是：兴奋血小板V1受体使血小板活化，兴奋肝细胞V1受体导致糖元分解，兴奋脑干V1受体可能与压力反射调节有关。
, http://www.100md.com
V2受体主要分布在肾脏集合小管。AVP兴奋V2受体后产生抗利尿作用，其机制是：通过G蛋白与腺苷环化酶耦联，该V2受体兴奋后使环化单磷酸腺苷(cAMP)增加，蛋白激酶A激活和水通道插入肾集合小管细胞的腔膜，增加对水的通透性，水重吸收增加，最终产生抗利尿作用。
V3受体主要分布于脑垂体前叶。AVP兴奋V3受体后最具特征的作用是增加促肾上腺皮质激素(ACTH)的释放，其机制是：与多种第二信使耦联，通过激活蛋白激酶C(PKC)增加促肾上腺皮质激素的释放。此外，V3受体还有其他作用，如：参与中枢心血管功能调节、机体的热调节、中枢痛觉调节等，对认知、记忆和行为调节等也可能产生影响。
能与AVP结合的催产素受体(OTRs)分布在冠状动脉、脑动脉和肺动脉的内皮细胞。AVP结合催产素受体后，激活内皮型一氧化氮合酶(eNOS)，释放一氧化氮(NO)，引起血管平滑肌松弛，介导血管舒张。
目前应用的血管加压素及其衍生物主要有：AVP(精氨酸血管加压素)、去氨加压素(Desmopressin，弥凝)、特利加压素(Terlipressin，可利新)和鸟氨酸血管加压素。这些药物对体内各种AVP受体的选择性有所不同，如：AVP(精氨酸血管加压素)可作用于V1、V2、V3受体，去氨加压素(Desmopressin，弥凝)主要作用于V2受体，特利加压素(Terlipressin，可利新)为赖氨酸血管加压素，可特异性激动V1受体，鸟氨酸血管加压素则主要作用于V1受体。
, http://www.100md.com
机体心血管功能的稳定维持，依赖于交感神经系统、肾素血管紧张素系统、血管加压素系统等三者的共同作用。AVP是机体内的一种应激激素，当交感神经系统、肾素血管紧张素系统功能正常时，AVP血浆浓度的变化对血压的影响不明显。生理情况下，AVP的加压效应因心脏的压力调节反射引起心率减慢而缓和，并比其他血管收缩剂更易引起心动过缓。当交感神经系统、肾素血管紧张素系统功能低下时，AVP血浆浓度的增高(>2 ng/L)，可增加外周血管阻力，从而使血压升高。
不同部位血管对AVP的反应是有差别的。各部位血管对AVP收缩反应的强弱顺序为：皮肤动脉>大脑基底动脉>肾动脉>冠状动脉>骨骼肌动脉。AVP对肺动脉无明显收缩作用。
外源性AVP对重要器官的影响为：对冠脉血管有一定的收缩作用，对心肌有负性变力作用，能增加脑血流量，提高脑氧供。
3 血管加压素对循环系统影响的临床应用
, http://www.100md.com
3.1 麻醉手术中严重低血压中的应用 手术麻醉中可出现对常规剂量儿茶酚胺治疗不敏感的低血压。低血压对儿茶酚胺治疗不敏感的原因可能是：麻醉药或方法(如全麻和椎管内阻滞联合麻醉)对交感神经系统的严重抑制；术前长期应用血管紧张素转化酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ拮抗剂和β受体阻滞剂；嗜铬细胞瘤切除后儿茶酚胺水平不足；严重酸中毒；血管扩张性休克等。麻醉中若出现常规剂量儿茶酚胺治疗效果不敏感的低血压，可静脉注射特利加压素1 mg或静脉注射AVP 10～20 U[2]。
3.2 血管加压素在血管擴张性休克中的应用 血管扩张性休克是指虽然大量补充容量和不断增加儿茶酚胺剂量，仍出现进行性的全身血管扩张、严重低血压和组织低灌注为临床特点的休克状态。血管扩张性休克可见于：感染性休克、出血性休克晚期、过敏性休克、体外循环后休克、器官移植(如心脏移植、肝移植)术后休克、血流动力不稳定的器官移植供者[3]。目前认为，引起血管扩张性休克的可能机制是：(1)机体内血管扩张因子大量产生(如NO)；(2)儿茶酚胺α1受体不敏感或数量下调；(3)血管平滑肌细胞膜上ATP敏感的K通道(KATP)受激活开放；(4)体内血管加压素绝对或相对不足(<10 ng/L)[4]。
, 百拇医药
3.2.1 外源性AVP在感染性休克患者的应用 感染性休克时的血浆AVP浓度变化规律是：休克早期时内源性AVP分泌增多，血浆AVP浓度增高(>100 ng/L)，利于动脉血压的稳定。休克晚期内源性AVP分泌减少，血浆AVP浓度降低，AVP不足甚至耗竭。
Sharshar等[5]的研究发现：AVP在感染性休克发生后最初6 h迅速增加，24～36 h后迅速下降，休克时间越长浓度降低越明显。约1/3的患者在收缩压低于100 mm Hg时，血浆AVP人仍低于3.6 pg/mL，呈现AVP相对不足。Jochberger等[6]的前瞻性研究发现：以入院24 h为观察点，感染性休克患者的AVP为(8.7±4.3)pg/mL，低于同期心源性休克患者的(26.3±39.5)pg/mL。22.2%的感染性休克患者，收缩压低于70 mm Hg时，血浆AVP浓度仍低于10 pg/mL。提示感染性休克患者AVP不足是重要原因。AVP不足的可能原因：垂体中AVP储存耗竭、自主神经功能降低或高水平的肾上腺素对AVP的释放产生中枢抑制、NO的大量产生抑制神经元释放AVP。, 百拇医药(韦有全 黄海清)