肾癌合并尿毒症透析患者的后腹腔镜手术治疗及围手术期综合处理(2)
1.2 术前准备 术前严格评估心肺功能状况，检测患者营养水平、凝血功能及贫血等情况。根据血浆白蛋白水平，术前2 d酌情输注红细胞悬液、血浆和人血白蛋白，保证患者术前血红蛋白大于90 g/L、血清白蛋白测定值不低于30 g/L，凝血检测指标基本正常，稳定血压，避免血压过高。术前心脏彩超检查左心室射血分数>50%，无心包积液，肺功能检测指标正常。术前需与患者及家属充分沟通，让其对该疾病情况及手术治疗的利弊获得足够认识而决定手术，常规医务部门备案。术前12～24 h行无肝素化血液透析，以减少术中术后出血。
1.3 方法 气管内插管全麻，除2例无尿外，另5例留置导尿管。非肿瘤侧侧卧位，适度升高腰桥。腋后线12肋缘下1 cm处(A点)斜形切开皮肤2 cm，血管钳钝性分离肌肉并穿破腰背筋膜后进入腹膜后间隙。手指向腹侧推开腹膜，置入人工自制气囊，充气600～800 mL并维持5 min，建立腹膜后腔。食指引导下腋中线髂嵴上1 cm处(B点)置入10 mm Trocar，食指引导下于腋前线肋缘下1 cm处(C点)置入10 mm Trocar。A点处置入10 mm Trocar后缝合肌肉和皮肤。经B点处置入30°腹腔镜，建立气腹，CO2压力12～14 mm Hg。先镜下清理腹膜外脂肪组织，于肾后筋膜和腰肌间钝性分离，上至膈肌，下至肾下极水平，显露腰肌前间隙。游离肾动脉并切开肾动脉鞘，近腹主动脉处以中号Hem-O-lok三重结扎后离断肾动脉。肾下极与腰大
, 百拇医药
肌之间游离出输尿管，于接近髂窝低位处以Hem-O-lok结扎后离断。分离肾静脉，无损伤血管钳试阻断肾静脉无充盈后以中号Hem-O-lok三重结扎后离断。肾前筋膜和腹膜间钝性分离，显露肾筋膜前间隙。扩大该间隙，向下分离与背侧汇合，向上分离至肾上腺，除1例肿瘤位于上极者Hem-O-lok结扎后离断肾上腺中央静脉，连同肾上腺整块切除肾脏外，另3例保留肾上腺。将切除的组织装入标本袋，适度扩大A點切口后取出。经B点切口留置腹膜后引流管并固定，缝合切口。
1.4 术中麻醉监管 7例均实施气管内插管全麻，留置中心静脉导管及桡动脉导管以实时监测术中中心静脉、动脉压变化，以及快速静脉输入药物和动脉血气分析。麻醉过程中，需持续监测动脉有创血压、无创血压、脉搏、血氧饱和度、心电监测、尿量，并间断测定动脉血气分析。尿毒症患者常伴有贫血、酸碱平衡失调、水电解质紊乱、低蛋白血症、高血压等病理生理学改变，术中麻醉在能够满足手术需要的前提下，要尽可能减少麻醉方法及麻醉药物对患者的生理扰乱。镇静药物在尿毒症患者体内浓度增加，可能会导致严重的中枢抑制，术前应谨慎使用此类药物。
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1.5 术后处理 术后观察皮下气肿范围及麻醉苏醒期间患者神志恢复状况，严密监测血压、心率及血氧饱和度变化。根据入出量及时调整补液，严格限制液体的总摄入，监测电解质及酸碱平衡代谢指标。观察肾窝引流管内引流液量及术后继发出血。控制血压120～160/70～90 mm Hg，尽可能纠正术后低蛋白血症、贫血及严重酸碱失衡，改善患者术后全身肌肉酸痛症状。术后24 h恢复每日一次无肝素化血液透析，选择肾毒性最小的抗生素预防抗感染治疗。
2 结果
7例患者手术时间67～115 min，平均(87.0±12.5)min，术中出血量55～120 mL(82.0±13.5)mL，术中生命体征及循环稳定，无术中大出血、中转开放及术后迟发性出血。术后根据血压、中心静脉压、体重严格控制液体量，术后无广泛的皮下气肿形成及严重酸中毒发生，麻醉复苏期间神志恢复良好。3例术后3～5 d内感全身肌肉酸痛明显。术后次日即恢复无肝素化血液透析，1次/d，共8～10 d。术后5～7 d拔除肾窝引流管，8～12 d，平均(10.0±1.5)d内切口拆线，均愈合良好。1例在术后5 d出现急性心功能衰竭，经强心、利尿等抢救后心功能恢复。术后病理均为肾透明细胞癌，临床分期为T1～2N0M0。术后随访3～32个月，未见明确肿瘤复发及转移。
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3 讨论
慢性肾功能不全长期血液透析患者(maintenenance hemodialysis，MHD)恶性肿瘤的发病率远高于正常人群，合并恶性肿瘤的患病率为1.4%[1-2]，且有很高的泌尿系统肿瘤发生率，欧美等西方国家以获得性肾脏囊性病变和肾细胞癌最为常见[3]。血液透析是一种非生理性过程，透析膜的生物不相容性，非生理性透析液、内毒素、脂多糖等因素使补体系统激活，多种活性肽释放，T细胞预激活，多种细胞因子产生，引起免疫细胞比值尤其外周血T细胞亚群变化；T细胞增殖受抑制，凋亡加速，加重机体免疫系统损伤，致免疫功能紊乱加重。维持性血液透析加重贫血，红细胞免疫功能降低，加上各种营养素丢失，进一步加重血液透析患者免疫功能紊乱。尿毒症患者尤其是行维持性血液透析治疗的尿毒症患者与肿瘤高发率有相关性[4]。
3.1 手术治疗必要性 尿毒症患者机体免疫监视能力下降，患肿瘤率高于常人[1，5]。作为特殊人群，合并肾癌，根据术前影像学资料判断当前肿瘤临床分期为T1～2N0M0，手术指征明确。从改善患者生存的角度出发，有一定手术价值和治疗机会，存在手术治疗必要，且需行手术治疗，腹膜后腹腔镜下肾部分切除术和根治性肾切除术治疗小肾癌在生存率、术后短期并发症方面无明显差异，效果较好，且肾部分切除术可以最大限度保留正常肾单位，对健侧肾脏有病变者和孤立肾者有明显优势[6]，但对于尿毒症患者而言已失去保留肾单位的手术价值。由于长时间维持血液透析，合并症较多，手术耐受程度较差，因此手术风险明显高于普通人群。2005年Berglund等[7]国际上首次报道通过腹腔镜下对MHD患者合并多发尿路上皮肿瘤实施一期全泌尿道切除术，手术获得成功，术中、术后未发生严重并发症。随后Lin等[8]报道了5例MHD患者腹腔镜下类似手术的数据，手术均获得成功。目前，机器人手术开始应用于临床。Ou等[9]报道8例机器人全泌尿道切除手术，取得与全腹腔镜手术相似的治疗效果，无中转开放手术，术中、术后无严重并发症发生。实施后腹腔镜下根治性肾切除，较传统的开放手术，出血少，创伤小，恢复快，微创手术优势大。但其体质特殊，营养状况低下、凝血功能较差，受长时间血透治疗影响，各系统已出现功能障碍和物质代谢紊乱，极其容易出现围手术期并发症，尤其是经后腹腔镜下手术，术中使用CO2气体可能加重术中高碳酸血症[10]，需引起术者和麻醉医师的高度重视。, 百拇医药(朱遵伟 周杰 熊焕腾 朱心燊 陈耀辉 周绪锋 曾涛 黄辉)
1.3 方法 气管内插管全麻，除2例无尿外，另5例留置导尿管。非肿瘤侧侧卧位，适度升高腰桥。腋后线12肋缘下1 cm处(A点)斜形切开皮肤2 cm，血管钳钝性分离肌肉并穿破腰背筋膜后进入腹膜后间隙。手指向腹侧推开腹膜，置入人工自制气囊，充气600～800 mL并维持5 min，建立腹膜后腔。食指引导下腋中线髂嵴上1 cm处(B点)置入10 mm Trocar，食指引导下于腋前线肋缘下1 cm处(C点)置入10 mm Trocar。A点处置入10 mm Trocar后缝合肌肉和皮肤。经B点处置入30°腹腔镜，建立气腹，CO2压力12～14 mm Hg。先镜下清理腹膜外脂肪组织，于肾后筋膜和腰肌间钝性分离，上至膈肌，下至肾下极水平，显露腰肌前间隙。游离肾动脉并切开肾动脉鞘，近腹主动脉处以中号Hem-O-lok三重结扎后离断肾动脉。肾下极与腰大
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肌之间游离出输尿管，于接近髂窝低位处以Hem-O-lok结扎后离断。分离肾静脉，无损伤血管钳试阻断肾静脉无充盈后以中号Hem-O-lok三重结扎后离断。肾前筋膜和腹膜间钝性分离，显露肾筋膜前间隙。扩大该间隙，向下分离与背侧汇合，向上分离至肾上腺，除1例肿瘤位于上极者Hem-O-lok结扎后离断肾上腺中央静脉，连同肾上腺整块切除肾脏外，另3例保留肾上腺。将切除的组织装入标本袋，适度扩大A點切口后取出。经B点切口留置腹膜后引流管并固定，缝合切口。
1.4 术中麻醉监管 7例均实施气管内插管全麻，留置中心静脉导管及桡动脉导管以实时监测术中中心静脉、动脉压变化，以及快速静脉输入药物和动脉血气分析。麻醉过程中，需持续监测动脉有创血压、无创血压、脉搏、血氧饱和度、心电监测、尿量，并间断测定动脉血气分析。尿毒症患者常伴有贫血、酸碱平衡失调、水电解质紊乱、低蛋白血症、高血压等病理生理学改变，术中麻醉在能够满足手术需要的前提下，要尽可能减少麻醉方法及麻醉药物对患者的生理扰乱。镇静药物在尿毒症患者体内浓度增加，可能会导致严重的中枢抑制，术前应谨慎使用此类药物。
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1.5 术后处理 术后观察皮下气肿范围及麻醉苏醒期间患者神志恢复状况，严密监测血压、心率及血氧饱和度变化。根据入出量及时调整补液，严格限制液体的总摄入，监测电解质及酸碱平衡代谢指标。观察肾窝引流管内引流液量及术后继发出血。控制血压120～160/70～90 mm Hg，尽可能纠正术后低蛋白血症、贫血及严重酸碱失衡，改善患者术后全身肌肉酸痛症状。术后24 h恢复每日一次无肝素化血液透析，选择肾毒性最小的抗生素预防抗感染治疗。
2 结果
7例患者手术时间67～115 min，平均(87.0±12.5)min，术中出血量55～120 mL(82.0±13.5)mL，术中生命体征及循环稳定，无术中大出血、中转开放及术后迟发性出血。术后根据血压、中心静脉压、体重严格控制液体量，术后无广泛的皮下气肿形成及严重酸中毒发生，麻醉复苏期间神志恢复良好。3例术后3～5 d内感全身肌肉酸痛明显。术后次日即恢复无肝素化血液透析，1次/d，共8～10 d。术后5～7 d拔除肾窝引流管，8～12 d，平均(10.0±1.5)d内切口拆线，均愈合良好。1例在术后5 d出现急性心功能衰竭，经强心、利尿等抢救后心功能恢复。术后病理均为肾透明细胞癌，临床分期为T1～2N0M0。术后随访3～32个月，未见明确肿瘤复发及转移。
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慢性肾功能不全长期血液透析患者(maintenenance hemodialysis，MHD)恶性肿瘤的发病率远高于正常人群，合并恶性肿瘤的患病率为1.4%[1-2]，且有很高的泌尿系统肿瘤发生率，欧美等西方国家以获得性肾脏囊性病变和肾细胞癌最为常见[3]。血液透析是一种非生理性过程，透析膜的生物不相容性，非生理性透析液、内毒素、脂多糖等因素使补体系统激活，多种活性肽释放，T细胞预激活，多种细胞因子产生，引起免疫细胞比值尤其外周血T细胞亚群变化；T细胞增殖受抑制，凋亡加速，加重机体免疫系统损伤，致免疫功能紊乱加重。维持性血液透析加重贫血，红细胞免疫功能降低，加上各种营养素丢失，进一步加重血液透析患者免疫功能紊乱。尿毒症患者尤其是行维持性血液透析治疗的尿毒症患者与肿瘤高发率有相关性[4]。
3.1 手术治疗必要性 尿毒症患者机体免疫监视能力下降，患肿瘤率高于常人[1，5]。作为特殊人群，合并肾癌，根据术前影像学资料判断当前肿瘤临床分期为T1～2N0M0，手术指征明确。从改善患者生存的角度出发，有一定手术价值和治疗机会，存在手术治疗必要，且需行手术治疗，腹膜后腹腔镜下肾部分切除术和根治性肾切除术治疗小肾癌在生存率、术后短期并发症方面无明显差异，效果较好，且肾部分切除术可以最大限度保留正常肾单位，对健侧肾脏有病变者和孤立肾者有明显优势[6]，但对于尿毒症患者而言已失去保留肾单位的手术价值。由于长时间维持血液透析，合并症较多，手术耐受程度较差，因此手术风险明显高于普通人群。2005年Berglund等[7]国际上首次报道通过腹腔镜下对MHD患者合并多发尿路上皮肿瘤实施一期全泌尿道切除术，手术获得成功，术中、术后未发生严重并发症。随后Lin等[8]报道了5例MHD患者腹腔镜下类似手术的数据，手术均获得成功。目前，机器人手术开始应用于临床。Ou等[9]报道8例机器人全泌尿道切除手术，取得与全腹腔镜手术相似的治疗效果，无中转开放手术，术中、术后无严重并发症发生。实施后腹腔镜下根治性肾切除，较传统的开放手术，出血少，创伤小，恢复快，微创手术优势大。但其体质特殊，营养状况低下、凝血功能较差，受长时间血透治疗影响，各系统已出现功能障碍和物质代谢紊乱，极其容易出现围手术期并发症，尤其是经后腹腔镜下手术，术中使用CO2气体可能加重术中高碳酸血症[10]，需引起术者和麻醉医师的高度重视。, 百拇医药(朱遵伟 周杰 熊焕腾 朱心燊 陈耀辉 周绪锋 曾涛 黄辉)