部分无管化经皮肾镜取石术的临床疗效分析(3)
部分无管化PCNL的优点：(1)消除了术后肾造瘘管的牵拉感，便于患者早期活动；(2)术后患者的疼痛明显减轻，提高患者术后舒适度；(3)完全微创化，手术切口及瘢痕更小、更美观；(4)尿外渗发生减低，术后避免了再次拔除肾造瘘管，及引起继发出血的风险，无须填塞凡油纱及反复更换敷料；(5)通道不与外界相通，减少了感染化脓以及肾造瘘管作为异物引起的无菌性炎症的风险；(6)缩短了患者住院时间，节约了住院费用[10]。
在实施“部分无管化”PCNL时对穿刺通道的处理很关键，PCNL出血大多由于通道的肾实质处和集合系统撕裂所致[4]。留置肾造瘘管的目的为压迫穿刺通道以加强止血及预防尿外渗[11]。为减少术后出血，国内外学者探讨了不同的方法，有研究建议术者应该在手术结束处理通道前观察5 min[12]，Jou等[13]建议术者应该在碎石结束后对工作通道和集合系统的出血点进行电凝止血，以获得无出血的通道，Lee等[14]和Shah等[15]则在穿刺通道注射新型明胶止血封闭剂和血纤维蛋白黏合剂。在临床工作中笔者体会到，术后穿刺通道的出血仅靠造瘘管的压迫未必有效，留置肾造瘘管3 d后引起的局部肾组织炎性反应导致血管增粗，血流量增加更不利于止血，而拔管后利于通道内的组织自发收缩与通道内已形成的凝血块共同作用压迫止血。此时，不留置肾造瘘管反而有利于通道止血，而术后数日拔除造瘘管，可能因通道组织炎性反应等原因再次引起出血，无管化则避免了该风险。本研究病例穿刺通道均为标准通道，术后直接拔除工作鞘，缝合皮肤及皮下组织层仅1针，在临床中笔者发现：“部分无管化”PCNL穿刺通道在拔除剥皮鞘后穿刺口直径最大约1 cm，与正常手术缝合针距相等，故均能较快自然收缩。而且本研究在可视范围内无结石残留；术中证实无须使用该通道再次取石的筛选标准，对工作通道未做任何处理，手术结束直接拔除工作鞘，纱布加压包扎切口[16]。
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PCNL术后感染高热主要是由于细菌、毒素入血或术后肾周形成脓肿，其发生率与术前上尿路感染、术中灌注压力、术后输尿管支架内引流通畅等有关[17]。本研究患者术前均行尿液细菌培养及药物敏感实验，选择敏感抗生素，积极预防尿路感染。术中行“低灌注压”操作，其标准为手术视野中全程可见小气泡。当结石较大时会阻塞超声探针通道，可采用间歇碎石一般时间不超过30 s，探针离开结石后持续启动吸附装置既达到了低压碎石又保护了超声碎石探针。本研究结果显示，结石清除率95.90%(304/317)，术后复查泌尿系CT及KUB，13例殘留结石，其中5例残留的结石直径7～11 mm，行体外碎石成功排出结石，另外8例因小结石残留(4～6 mm)，通过观察和中西医结合方式治疗，门诊定期随访。术后高热发生率5.36%(17/317)，其中4例患者因双J管未留置到膀胱内，应用输尿管镜将双J管留置到膀胱后，体温恢复正常，2例更换双J管后体温恢复正常，考虑血块堵塞双J管导致引流不畅所致。术后尿外渗发生率2.21%(7/317)，其中4例为双J管未留置到膀胱内，应用输尿管镜将双J管留置到膀胱后，患者复查CT积液明显好转，3例外渗量少未做特殊处理，1月后返院复查，积液均消失。术后输血率为0.32%(1/317)，肾周血肿发生率1.58%(5/317)，术后3 d复查CT，5例患者出现肾周血肿，保守治疗后，出院前复查见血肿均不明显。术后严重血尿持续(2.24±0.74)d，其中49例患者术后第1天尿色转清，121例患者术后第2天尿色由红转清，68例患者术后第3天尿色清晰(其中1例患者术后第3天活动后尿色转清后再次发生严重血尿，伴随高热，复查CT发现肾周血肿及尿外渗，考虑为双J管堵管，予以更换双J管后第2天患者症状明显好转)，8例患者术后第4天尿色清晰，2例患者因拔除尿管后出现严重血尿，均予绝对卧床，止血抗炎对症治疗，尿色转清后体温恢复正常，12例患者给予抗感染治疗，于术后2～3 d体温均恢复正常。肾周积液发生率2.21%(7/317)，其中2例为双J管未留置到膀胱内，应用输尿管镜将双J管留置到膀胱后，患者复查CT积液明显好转，5例未做特殊处理，1个月后返院复查，积液均消失。术后Hb
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平均下降(7.57±3.03)g/L，其中1例患者术后持
续性出血，术后第3天复查血常规Hb下降至65 g/L，嘱患者绝对卧床，给予输滤白红细胞悬液2单位后自行止血。结果提示，术后高热、尿外渗及肾周血肿发生多由术中输尿管支架管未顺利置入膀胱所致，应用输尿管镜将输尿管支架管留置到膀胱后症状明显好转。因此，顺利留置双J管对预防患者术后感染发热至关重要，尤其对于肾积脓、肾结石合并输尿管狭窄同时行狭窄段球囊扩张或钬激光切开、术中肾盂穿孔的患者，为了保证引流通畅，在术中一般留置两根F5或F7双J管。因此在留置双J管时应注意两点：(1)双J管顺利留置到膀胱时有突破感；(2)留置双J后导丝拔除顺利。对于在术中感觉输尿管支架管留置不顺畅的患者可行B超检查，明确输尿管支架管顺利置入膀胱。
文献[18]报道，留置肾造瘘管是引起术后疼痛的一个重要来源，这也解释了试验组术后疼痛评分显著降低的原因。此外，造瘘管的直径与镇痛药的用量也有密切关系[19]。根据之前的文献[20-21]报道，相较于无管化PCNL，标准管径和大管径的造瘘管往往会造成镇痛药的用量显著增加，而对于小管径的造瘘管，有研究发现二者之间没有显著差异[22]，本研究结果显示，术后VAS评分(3.12±0.32)分，提示无管化PCNL降低术后疼痛的发生率。
综上所述，本研究认为单纯留置双J管可以提供足够的上尿路引流，部分无管化PCNL治疗上尿路结石是安全有效的。行部分无管化PCNL不取决于结石的大小，而取决于残留结石是否需行二次手术，如果术中无大出血，内引流可靠，行部分无管化PCNL也是安全的。
参考文献
[1]刘胜，余昆，李风，等.超声引导微创经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石并发症分析[J].局解手术学杂志，2013，22(4)：405-407., http://www.100md.com(宋文君 柳青 张骞 曾雪姣 吴朕)
在实施“部分无管化”PCNL时对穿刺通道的处理很关键，PCNL出血大多由于通道的肾实质处和集合系统撕裂所致[4]。留置肾造瘘管的目的为压迫穿刺通道以加强止血及预防尿外渗[11]。为减少术后出血，国内外学者探讨了不同的方法，有研究建议术者应该在手术结束处理通道前观察5 min[12]，Jou等[13]建议术者应该在碎石结束后对工作通道和集合系统的出血点进行电凝止血，以获得无出血的通道，Lee等[14]和Shah等[15]则在穿刺通道注射新型明胶止血封闭剂和血纤维蛋白黏合剂。在临床工作中笔者体会到，术后穿刺通道的出血仅靠造瘘管的压迫未必有效，留置肾造瘘管3 d后引起的局部肾组织炎性反应导致血管增粗，血流量增加更不利于止血，而拔管后利于通道内的组织自发收缩与通道内已形成的凝血块共同作用压迫止血。此时，不留置肾造瘘管反而有利于通道止血，而术后数日拔除造瘘管，可能因通道组织炎性反应等原因再次引起出血，无管化则避免了该风险。本研究病例穿刺通道均为标准通道，术后直接拔除工作鞘，缝合皮肤及皮下组织层仅1针，在临床中笔者发现：“部分无管化”PCNL穿刺通道在拔除剥皮鞘后穿刺口直径最大约1 cm，与正常手术缝合针距相等，故均能较快自然收缩。而且本研究在可视范围内无结石残留；术中证实无须使用该通道再次取石的筛选标准，对工作通道未做任何处理，手术结束直接拔除工作鞘，纱布加压包扎切口[16]。
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PCNL术后感染高热主要是由于细菌、毒素入血或术后肾周形成脓肿，其发生率与术前上尿路感染、术中灌注压力、术后输尿管支架内引流通畅等有关[17]。本研究患者术前均行尿液细菌培养及药物敏感实验，选择敏感抗生素，积极预防尿路感染。术中行“低灌注压”操作，其标准为手术视野中全程可见小气泡。当结石较大时会阻塞超声探针通道，可采用间歇碎石一般时间不超过30 s，探针离开结石后持续启动吸附装置既达到了低压碎石又保护了超声碎石探针。本研究结果显示，结石清除率95.90%(304/317)，术后复查泌尿系CT及KUB，13例殘留结石，其中5例残留的结石直径7～11 mm，行体外碎石成功排出结石，另外8例因小结石残留(4～6 mm)，通过观察和中西医结合方式治疗，门诊定期随访。术后高热发生率5.36%(17/317)，其中4例患者因双J管未留置到膀胱内，应用输尿管镜将双J管留置到膀胱后，体温恢复正常，2例更换双J管后体温恢复正常，考虑血块堵塞双J管导致引流不畅所致。术后尿外渗发生率2.21%(7/317)，其中4例为双J管未留置到膀胱内，应用输尿管镜将双J管留置到膀胱后，患者复查CT积液明显好转，3例外渗量少未做特殊处理，1月后返院复查，积液均消失。术后输血率为0.32%(1/317)，肾周血肿发生率1.58%(5/317)，术后3 d复查CT，5例患者出现肾周血肿，保守治疗后，出院前复查见血肿均不明显。术后严重血尿持续(2.24±0.74)d，其中49例患者术后第1天尿色转清，121例患者术后第2天尿色由红转清，68例患者术后第3天尿色清晰(其中1例患者术后第3天活动后尿色转清后再次发生严重血尿，伴随高热，复查CT发现肾周血肿及尿外渗，考虑为双J管堵管，予以更换双J管后第2天患者症状明显好转)，8例患者术后第4天尿色清晰，2例患者因拔除尿管后出现严重血尿，均予绝对卧床，止血抗炎对症治疗，尿色转清后体温恢复正常，12例患者给予抗感染治疗，于术后2～3 d体温均恢复正常。肾周积液发生率2.21%(7/317)，其中2例为双J管未留置到膀胱内，应用输尿管镜将双J管留置到膀胱后，患者复查CT积液明显好转，5例未做特殊处理，1个月后返院复查，积液均消失。术后Hb
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平均下降(7.57±3.03)g/L，其中1例患者术后持
续性出血，术后第3天复查血常规Hb下降至65 g/L，嘱患者绝对卧床，给予输滤白红细胞悬液2单位后自行止血。结果提示，术后高热、尿外渗及肾周血肿发生多由术中输尿管支架管未顺利置入膀胱所致，应用输尿管镜将输尿管支架管留置到膀胱后症状明显好转。因此，顺利留置双J管对预防患者术后感染发热至关重要，尤其对于肾积脓、肾结石合并输尿管狭窄同时行狭窄段球囊扩张或钬激光切开、术中肾盂穿孔的患者，为了保证引流通畅，在术中一般留置两根F5或F7双J管。因此在留置双J管时应注意两点：(1)双J管顺利留置到膀胱时有突破感；(2)留置双J后导丝拔除顺利。对于在术中感觉输尿管支架管留置不顺畅的患者可行B超检查，明确输尿管支架管顺利置入膀胱。
文献[18]报道，留置肾造瘘管是引起术后疼痛的一个重要来源，这也解释了试验组术后疼痛评分显著降低的原因。此外，造瘘管的直径与镇痛药的用量也有密切关系[19]。根据之前的文献[20-21]报道，相较于无管化PCNL，标准管径和大管径的造瘘管往往会造成镇痛药的用量显著增加，而对于小管径的造瘘管，有研究发现二者之间没有显著差异[22]，本研究结果显示，术后VAS评分(3.12±0.32)分，提示无管化PCNL降低术后疼痛的发生率。
综上所述，本研究认为单纯留置双J管可以提供足够的上尿路引流，部分无管化PCNL治疗上尿路结石是安全有效的。行部分无管化PCNL不取决于结石的大小，而取决于残留结石是否需行二次手术，如果术中无大出血，内引流可靠，行部分无管化PCNL也是安全的。
参考文献
[1]刘胜，余昆，李风，等.超声引导微创经皮肾镜治疗肾及输尿管上段结石并发症分析[J].局解手术学杂志，2013，22(4)：405-407., http://www.100md.com(宋文君 柳青 张骞 曾雪姣 吴朕)