临产床旁彩超检查对分娩方式选择及妊娠安危监测的价值分析(2)
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.08.027
彩超检查在产科检查广泛普及，为临床提供了大量有价值的信息，由于临产的情况紧急多变，而且部分并没有临床表现，在此过程中容易发生急症，直接威胁到母婴安全，需要临床医生在很短的时间内做出诊断进行治疗或干预分娩方式。床旁超声具有直观、快捷、准确、无创、适用范围广及易重复等特点[1]，而且在床旁进行彩超检查可避免转运检查过程中病情变化产生意外，故愈来愈受到臨床的重视。本文旨在通过回顾性总结分析临产前常规进行床旁彩超检查的应用结果，探讨其在选择分娩方式、监测妊娠安危、降低孕产风险的临床价值。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2015年12月-2016年
12月本院住院常规进行床旁彩超检查临产孕妇2 200例的临床资料。患者均为住院患者；孕周32～42周；年龄16～42岁，平均年龄29岁；先兆临产或因胎膜早破、阴道流血等症状入院。本研究已经院伦理委员会审核批准。
, http://www.100md.com
1.2 方法 采用日立便携式彩色多普勒超声诊断仪，配凸阵探头，频率3～5 MHz，行床旁超声检查。常规经腹部检查，观察宫颈、胎儿个数、胎方位、从胎头逐步向下观察脊柱各节段，并顺次观察胸部，心脏和腹腔各脏器，肢体等，测量双顶径、头围、腹围、股骨长、胎心率、羊水深度及指数、胎盘位置厚度及成熟度，以及脐带入口、脐动脉血流情况。胎位影响观察时嘱孕妇转动体位观察，如发现胎盘位置偏低或中孕期超声提示胎盘低置状态时嘱孕妇适当充盈膀胱观察。如遇情况比较紧急，膀胱不充盈者，或后、侧壁胎盘下缘因胎头遮挡显示不清者可采取经会阴部观察，将探头置于会阴处，可避免胎头颅骨声影的干扰，优于腹部超声检查，清晰显示阴道、宫颈，子宫下段及胎盘与宫内口的关系，做出更准确的诊断。
2 结果
2 200例孕妇中，超声诊断头位2 002例，占91.0%，诊断准确率为99%，其中能顺产分娩73.9%(1 480/2 002)；臀位176例(8.0%)；横位22例(1.0%)。脐带绕颈823例(37.4%)：超声表现为胎儿颈部见“U”型或“W”型压迹，CDFI均显示颈部彩环，提示脐带绕颈1周或2周819例，胎位正常的孕妇在超声提示下经临床处理大部分顺产，另有少数合并其他难产条件或发生宫内窘迫的则改行剖宫产，经顺产及剖宫产术后证实假阳性8例，诊断准确率达99.5%；胎儿颈部“串珠”型压迹，CDFI显示颈部多条红蓝相间彩环，提示脐带绕颈3周4例，经剖宫产后证实诊断准确率达100%。前置胎盘及低置胎盘34例(1.5%)，经剖宫产术中证实中央型3例，边缘型及低置型30例，胎盘位置正常1例，准确率97.0%。胎盘早剥4例(胎盘后血肿3例，呈混合回声光团，与胎盘境界不清；胎盘边缘血肿1例，于胎盘的边缘及胎盘附着外侧见稍强回声团)，产后证实漏诊1例，准确率80.0%。羊水过多344例(15.6%)，过少52例(2.4%)，其中伴胎儿发育异常4例。双胎妊娠15例(0.7%)，死胎4例(0.2%)，单脐动脉4例(0.2%)，均经剖宫产或顺产后确定。脐带脱垂1例(0.05%)，临床紧急处理并经剖宫产后证实。胎心率异常及脐血流异常26例(1.2%)，经临床紧急处理后剖宫产，新生儿不同程度窒息送新生儿室观察处理。
, http://www.100md.com
3 讨论
床旁超声以其简便、及时、快速、无创、安全等优点，越来越受到临床的重视，超声产前床旁检查作为产科监测的应用拓展，尤其在产科急症中具有重要的意义，越来越受到产科临床的欢迎。彩色多普勒超声检查能对常规产检不能确定的胎位、胎儿数目及脐带、胎盘、羊水的情况做出明确的诊断，并且可通过测量胎儿生长径线以了解胎儿发育情况，通过顺序观察了解胎儿有无大体畸形，对临床具有重要指导意义，从而保障围生期胎儿及母亲的安全。
胎儿在子宫内环境与分娩过程密切相关，各种影响母体与胎儿间血液循环气体交换的原因，都会造成胎儿宫内窘迫。脐带是胎儿和母体物质交换的主要通道，脐带绕颈是造成宫内窘迫的原因之一。脐带绕颈对胎儿的影响随着脐带的长短、绕颈周数、绕颈的松紧度及胎头的衔接程度及胎头下降的程度而有所不同，在大多数情况下，脐带绕颈无明显临床症状，即使脐带可移动部分变短，在分娩前往往也无临床征象，分娩时脐带绕颈可阻碍胎头衔接和下降，使产程延长；同时，因胎儿宫内窘迫，使阴道助产机会增多，剖宫产率增高。加强孕期及分娩期监护，及时、准确地预测和诊断脐带绕颈，在临产前或分娩时胎心监护发现变异减速及胎动异常时，提示胎儿缺氧存在，经处理不能纠正，应及时终止妊娠，可有效地降低围生儿残疾和病死率[2]。本研究结果显示，产前彩超诊断脐带绕颈823例，诊断准确率为99.5%(假阳性8例)，大部分在超声提示下经临床处理顺产，另有少数发生宫内窘迫，脐动脉最高血流速度(S)与舒张期最低血流速度(D)的比值(S/D)异常改行剖宫产，胎儿存活。因此，产前彩超检查较准确地诊断脐带绕颈，为分娩方式的选择提供更多的信息，是首选的辅助检查方法[3]。但本研究中诊断假阳性8例，综合本院情况及国内文献[4-5]报道，分析原因可能：(1)检查时间距分娩时间较长，羊水过多，胎动活跃易于解脱；(2)脐带堆积于胎儿颈部或仅从颈肩部横过，并未缠绕胎儿颈部；(3)胎儿在妊娠期间的活动或者分娩中胎儿体位变化造成绕颈脐带的自行脱落。因此，对胎儿颈部有压迹疑似脐带绕颈者，进行彩色多普勒显示有彩环时，应嘱孕妇转动体位观察，以避免误诊。
胎儿窘迫是孕妇在围生期常见的胎儿并发症之一，妊娠后期尤其高位妊娠的孕妇高发，可导致围生儿死亡、胎儿智力低下、神经系统受损以及脑瘫等，故常需要行剖宫产术。对于胎儿窘迫，胎心监测联合脐动脉收缩期S/D值是预测胎儿窘迫的重要手段[6]。本研究结果显示，胎心率及脐动脉血流异常26例(其中8例胎儿脐带绕颈)，及时诊断并进行临床相关处理措施改善窘迫围产儿预后。, http://www.100md.com(何季珊)
彩超检查在产科检查广泛普及，为临床提供了大量有价值的信息，由于临产的情况紧急多变，而且部分并没有临床表现，在此过程中容易发生急症，直接威胁到母婴安全，需要临床医生在很短的时间内做出诊断进行治疗或干预分娩方式。床旁超声具有直观、快捷、准确、无创、适用范围广及易重复等特点[1]，而且在床旁进行彩超检查可避免转运检查过程中病情变化产生意外，故愈来愈受到臨床的重视。本文旨在通过回顾性总结分析临产前常规进行床旁彩超检查的应用结果，探讨其在选择分娩方式、监测妊娠安危、降低孕产风险的临床价值。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 回顾性分析2015年12月-2016年
12月本院住院常规进行床旁彩超检查临产孕妇2 200例的临床资料。患者均为住院患者；孕周32～42周；年龄16～42岁，平均年龄29岁；先兆临产或因胎膜早破、阴道流血等症状入院。本研究已经院伦理委员会审核批准。
, http://www.100md.com
1.2 方法 采用日立便携式彩色多普勒超声诊断仪，配凸阵探头，频率3～5 MHz，行床旁超声检查。常规经腹部检查，观察宫颈、胎儿个数、胎方位、从胎头逐步向下观察脊柱各节段，并顺次观察胸部，心脏和腹腔各脏器，肢体等，测量双顶径、头围、腹围、股骨长、胎心率、羊水深度及指数、胎盘位置厚度及成熟度，以及脐带入口、脐动脉血流情况。胎位影响观察时嘱孕妇转动体位观察，如发现胎盘位置偏低或中孕期超声提示胎盘低置状态时嘱孕妇适当充盈膀胱观察。如遇情况比较紧急，膀胱不充盈者，或后、侧壁胎盘下缘因胎头遮挡显示不清者可采取经会阴部观察，将探头置于会阴处，可避免胎头颅骨声影的干扰，优于腹部超声检查，清晰显示阴道、宫颈，子宫下段及胎盘与宫内口的关系，做出更准确的诊断。
2 结果
2 200例孕妇中，超声诊断头位2 002例，占91.0%，诊断准确率为99%，其中能顺产分娩73.9%(1 480/2 002)；臀位176例(8.0%)；横位22例(1.0%)。脐带绕颈823例(37.4%)：超声表现为胎儿颈部见“U”型或“W”型压迹，CDFI均显示颈部彩环，提示脐带绕颈1周或2周819例，胎位正常的孕妇在超声提示下经临床处理大部分顺产，另有少数合并其他难产条件或发生宫内窘迫的则改行剖宫产，经顺产及剖宫产术后证实假阳性8例，诊断准确率达99.5%；胎儿颈部“串珠”型压迹，CDFI显示颈部多条红蓝相间彩环，提示脐带绕颈3周4例，经剖宫产后证实诊断准确率达100%。前置胎盘及低置胎盘34例(1.5%)，经剖宫产术中证实中央型3例，边缘型及低置型30例，胎盘位置正常1例，准确率97.0%。胎盘早剥4例(胎盘后血肿3例，呈混合回声光团，与胎盘境界不清；胎盘边缘血肿1例，于胎盘的边缘及胎盘附着外侧见稍强回声团)，产后证实漏诊1例，准确率80.0%。羊水过多344例(15.6%)，过少52例(2.4%)，其中伴胎儿发育异常4例。双胎妊娠15例(0.7%)，死胎4例(0.2%)，单脐动脉4例(0.2%)，均经剖宫产或顺产后确定。脐带脱垂1例(0.05%)，临床紧急处理并经剖宫产后证实。胎心率异常及脐血流异常26例(1.2%)，经临床紧急处理后剖宫产，新生儿不同程度窒息送新生儿室观察处理。
, http://www.100md.com
3 讨论
床旁超声以其简便、及时、快速、无创、安全等优点，越来越受到临床的重视，超声产前床旁检查作为产科监测的应用拓展，尤其在产科急症中具有重要的意义，越来越受到产科临床的欢迎。彩色多普勒超声检查能对常规产检不能确定的胎位、胎儿数目及脐带、胎盘、羊水的情况做出明确的诊断，并且可通过测量胎儿生长径线以了解胎儿发育情况，通过顺序观察了解胎儿有无大体畸形，对临床具有重要指导意义，从而保障围生期胎儿及母亲的安全。
胎儿在子宫内环境与分娩过程密切相关，各种影响母体与胎儿间血液循环气体交换的原因，都会造成胎儿宫内窘迫。脐带是胎儿和母体物质交换的主要通道，脐带绕颈是造成宫内窘迫的原因之一。脐带绕颈对胎儿的影响随着脐带的长短、绕颈周数、绕颈的松紧度及胎头的衔接程度及胎头下降的程度而有所不同，在大多数情况下，脐带绕颈无明显临床症状，即使脐带可移动部分变短，在分娩前往往也无临床征象，分娩时脐带绕颈可阻碍胎头衔接和下降，使产程延长；同时，因胎儿宫内窘迫，使阴道助产机会增多，剖宫产率增高。加强孕期及分娩期监护，及时、准确地预测和诊断脐带绕颈，在临产前或分娩时胎心监护发现变异减速及胎动异常时，提示胎儿缺氧存在，经处理不能纠正，应及时终止妊娠，可有效地降低围生儿残疾和病死率[2]。本研究结果显示，产前彩超诊断脐带绕颈823例，诊断准确率为99.5%(假阳性8例)，大部分在超声提示下经临床处理顺产，另有少数发生宫内窘迫，脐动脉最高血流速度(S)与舒张期最低血流速度(D)的比值(S/D)异常改行剖宫产，胎儿存活。因此，产前彩超检查较准确地诊断脐带绕颈，为分娩方式的选择提供更多的信息，是首选的辅助检查方法[3]。但本研究中诊断假阳性8例，综合本院情况及国内文献[4-5]报道，分析原因可能：(1)检查时间距分娩时间较长，羊水过多，胎动活跃易于解脱；(2)脐带堆积于胎儿颈部或仅从颈肩部横过，并未缠绕胎儿颈部；(3)胎儿在妊娠期间的活动或者分娩中胎儿体位变化造成绕颈脐带的自行脱落。因此，对胎儿颈部有压迹疑似脐带绕颈者，进行彩色多普勒显示有彩环时，应嘱孕妇转动体位观察，以避免误诊。
胎儿窘迫是孕妇在围生期常见的胎儿并发症之一，妊娠后期尤其高位妊娠的孕妇高发，可导致围生儿死亡、胎儿智力低下、神经系统受损以及脑瘫等，故常需要行剖宫产术。对于胎儿窘迫，胎心监测联合脐动脉收缩期S/D值是预测胎儿窘迫的重要手段[6]。本研究结果显示，胎心率及脐动脉血流异常26例(其中8例胎儿脐带绕颈)，及时诊断并进行临床相关处理措施改善窘迫围产儿预后。, http://www.100md.com(何季珊)