郭晓娟 侯艳鹏

    难治性鼻出血是指常规鼻内镜检查未发现出血点，并经规范的前后鼻孔填塞仍未控制的鼻出血，又称顽固性鼻出血、鼻腔深部出血、隐匿部位鼻出血。传统医疗对难治性鼻出血的治疗往往需结扎上颌动脉或颈外动脉、筛前动脉、上唇动脉等。随着鼻内镜技术在鼻出血治疗中的应用，目前上述止血方法已很少用于临床。针对鼻内镜下可明确出血点的鼻出血，可以采取针对出血点的直接凝闭止血或各种止血材料的微型填塞；而不能明确出血点的，亦可依据目前的临床研究和经验选择相应出血区域的责任血管凝闭术、结扎术或栓塞术。

    如何选择出血区域的责任血管呢？针对难治性鼻出血的出血部位分布，国内学者做了很多研究，关于责任血管的认定主要集中在蝶腭动脉、筛前动脉、筛后动脉。国内学者杨钦泰等[1]研究发现，隐匿部位鼻出血主要是动脉出血，而出血的隐匿部位主要如下：(1)下鼻甲所遮蔽的下鼻道穹隆区域，特别是穹隆的中后段区域，责任血管主要是蝶腭动脉；(2)中鼻甲内侧所遮蔽的嗅裂区域，责任血管主要是筛后动脉、筛前动脉和蝶腭动脉；(3)中鼻甲外侧所遮蔽的中鼻道后端区域，责任血管主要是蝶腭动脉；(4)鼻中隔偏曲所遮蔽的周围区域，责任血管主要是蝶腭动脉；(5)鼻腔最前上方容易忽略和不易填塞到位的区域，责任血管主要是筛前动脉。上述解剖位置占隐匿性鼻出血病例的绝大部分，这与文献[2-8]研究结果类似。故在鼻内镜辅助下，针对前后鼻孔填塞无效、鼻内镜检查未发现出血点的难治性鼻出血，可以根据出血部位选择精准的止血方法，如鼻内镜下蝶腭动脉凝闭术(结扎术)、筛前动脉凝闭术(结扎术)、筛后动脉凝闭术(结扎术)等。

    1 蝶腭动脉凝闭术

    蝶腭动脉是来源于颈外动脉的颌内动脉翼腭段的直接延续，经蝶腭孔入鼻腔后分为内侧支和外侧支，内侧支供应鼻中隔的后部和下部，外侧支分成数量不等的鼻后外侧动脉，分布在各个鼻甲以及鼻腔外侧壁后部、下部、鼻腔底。蝶腭动脉在鼻腔黏膜的血液供给中占支配地位，Babin等[9]认为其供应范围可以达到90%的鼻腔黏膜面积。因此，阻断蝶腭动脉来治疗以鼻腔后部出血为主的顽固性鼻出血就具有了显著的适应证。Umapathy等[10]认为蝶腭动脉电凝术是治疗持续性鼻出血的最有效方法。国内学者采用鼻内镜下电凝蝶腭动脉治疗难治性鼻出血，取得了满意的疗效。侯艳鹏等[11]对15例难治性鼻出血采用单极电凝蝶腭动脉 ......